“小柴胡湯”臨床辯治淺議

吳宏生　單亞利　趙志林

【摘 要】小柴胡湯出自《傷寒論》，為張仲景的代表方劑，目前臨床常以該方隨證化裁，廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，目前治療急性膽囊炎、急性中耳炎、冠心病、牙齦炎療效顯著。

【關(guān)鍵詞】小柴胡湯;臨床應(yīng)用/中醫(yī)藥療法

【中圖分類號(hào)】R28【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2019）12-03--01

小柴胡湯，是《傷寒論》的經(jīng)典方劑之一，小柴胡湯出自于醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》第96條，條文中涉及小柴胡湯的達(dá)17條之多，其應(yīng)用的廣泛性可見一斑。原方由柴胡、黃芩、黨參、半夏、甘草、生姜、大棗七味藥物組成，用于和解少陽，方中君藥柴胡升發(fā)，助少陽之氣，達(dá)邪于外;臣以黃芩清泄少陽半表半里之熱;用半夏降逆止嘔，姜棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，甘草調(diào)和藥性;邪入少陽，兼有正氣不足，故又以人參扶正。是一首清泄少陽，和解表里，主治少陽病有效的方劑。

少陽病非小柴胡湯一方可治，小柴胡湯亦不限于少陽病。小柴胡湯為和解之劑，主治少陽膽經(jīng)半表半里之證，并有透邪清里、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用;膽為六經(jīng)之樞，無論外感內(nèi)傷，皆可取其使病邪向外轉(zhuǎn)輸?shù)淖饔?。因少陽之氣抑郁不舒而致的兩脅脹痛，瘧疾而兼有少陽證者，木氣不舒而克脾土引起的吐酸不食，熱入血室，由膽移熱于腦而致鼻淵均可應(yīng)用。亦可用于邪入少陽之瘰疬、乳癰、便毒及肝經(jīng)濕熱之一切瘡癰、出血、發(fā)熱、頭痛、自汗、咽疼、煩躁、咽干、喉塞、淋家、衄家、瘡家、頭暈，嘔逆，真心痛，脅痛，胸肋痛，月經(jīng)不調(diào)，半身疼痛、麻木等諸癥。少陽病不只出現(xiàn)小柴胡湯證時(shí)才能使用小柴胡湯。這種病下設(shè)證，以病統(tǒng)證，以方名證，方證對(duì)應(yīng)的層次結(jié)構(gòu)正是張仲景辨病辨證用方的特色所在。其功效亦非和解少陽，而是多維的。因此臨床常以該方隨證化裁，廣泛應(yīng)用于各種疾病的治療，本人應(yīng)用治療急性膽囊炎、急性中耳炎、冠心病、牙齦炎療效顯著，頗有心得。現(xiàn)論述如下。

1 急性膽囊炎

癥狀：本病多突然發(fā)病，上腹部或右上腹部疼痛，陣發(fā)性加重，大多伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，血尿淀粉酶增高，舌紅或舌淡紅，舌苔白，脈弦數(shù)。

病因病機(jī)：急性胰腺炎多由于外邪內(nèi)侵或飲食不調(diào)，平素嗜食肥甘厚味，濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，加之情志不遂，膽火犯胃，發(fā)為本病。張雪等[1]運(yùn)用小柴胡湯加減治療膽囊疾病、唐遠(yuǎn)山等[2]應(yīng)用金郁小柴胡湯治療慢性膽囊炎，多有顯效。

治法：清肝利膽，和胃降濁。方藥：小柴胡湯加減。

典型病例：戴某，男，46歲，主因“陣發(fā)性上腹部疼痛一天”來診，患者訴右上腹時(shí)痛，順帶右肩隱痛，伴有惡心、嘔吐，噯氣，口苦，自服消炎利膽片未效，查血常規(guī)白細(xì)胞增高，血淀粉酶正常，查體：T37.2℃，上腹部廣泛壓痛，以右上腹明顯，無反跳痛及肌緊張。我院急診外科診斷：急性膽囊炎;予抗炎、補(bǔ)液治療后病情穩(wěn)定，腹痛略減輕，拒絕手術(shù)治療，請(qǐng)我科會(huì)診，癥見：陣發(fā)性右上腹部疼痛，伴有惡心、嘔吐，發(fā)熱，噯氣，咽干口苦，納呆，胸脅脹滿，舌淡紅，舌苔白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：腹痛;證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，膽火犯胃證型;治法：清肝利膽，和胃降濁。方藥：小柴胡湯加減加減。柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，赤芍12g，枳實(shí)10g，生甘草6g，生姜6片，郁金10g，生麥芽20g，竹茹10g。

湯藥服六劑后，腹痛減輕，惡心、嘔吐，咽干口苦，胸脅脹滿等諸癥亦減輕，舌淡紅，舌苔白，脈弦數(shù)。繼續(xù)上方：柴胡15g，黃芩10g，半夏10g，赤芍10g，枳實(shí)10g，生甘草6g，生姜6片，郁金10g，生麥芽20g，繼服七劑后痊愈。

2.冠心病

癥狀：心悸氣短，胸滿胸痛，心煩喜嘔，頭暈?zāi)垦?，頭脹頭痛，惡心、嘔吐，舌淡紅，舌苔白，脈弦數(shù)。

病因病機(jī)：后循環(huán)缺血主要表現(xiàn)為眩暈，多因情志抑郁，日久化火，火熱郁阻少陽經(jīng)脈，少陽經(jīng)氣不通發(fā)為本病。

治法：解郁寬胸，和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。

典型病例：李某，女，58歲，主因“胸悶、心悸反復(fù)發(fā)作五年余，加重一周”來診，患者于五年前，無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，診斷為“冠心病”長(zhǎng)期口服單硝酸異山梨酯片治療病情穩(wěn)定，以后偶有發(fā)作，今又于一周前，因情志不遂，出現(xiàn)胸悶、心悸加重，于今日來診查心電圖示：ST-T改變;癥見：胸悶痛，心悸，略頭暈，心煩急躁，惡心欲吐，胸脅脹滿，舌暗紅，舌苔白，脈弦數(shù)而時(shí)兼澀。西醫(yī)診斷斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病;心肌缺血;中醫(yī)診斷：胸痹;證屬少陽郁熱，經(jīng)氣不通證型;治法：解郁寬胸，和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。柴胡15g，黃芩10g，童參10g，半夏10g，瓜蔞皮10g，生甘草6g，生姜3片，生梔子10g，丹參20g。

湯藥服十劑后，胸悶痛、心悸、頭暈減輕，精神正常，惡心消失，心煩急躁，胸脅脹滿等癥狀減輕，繼續(xù)上方：柴胡15g，黃芩10g，童參10g，半夏10g，瓜蔞皮10g，生甘草6g，生姜3片，郁金10g，丹參20g。繼服十劑后諸癥大減，繼續(xù)口服加味逍遙丸、冠心丹參滴丸半年鞏固療效，漸趨康復(fù)，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

3.牙痛

癥狀：牙痛，時(shí)兼有頰部腫脹發(fā)燒者，牽引一側(cè)或面?zhèn)炔空呷^部脹痛，或頭痛欲裂，反復(fù)發(fā)作，每因情志不遂而發(fā)病，心煩口苦，惡心欲吐，胸脅脹滿，舌淡紅，舌苔白，脈弦滑。

病因病機(jī)： 少陽經(jīng)在側(cè)，偏頭痛是屬少陽經(jīng)病變，多因情志抑郁，肝膽氣郁化火，肝陽上亢，少陽經(jīng)氣不通發(fā)為本病。

治法：清肝通絡(luò)，和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。

典型病例：辛某，女，53歲，主因“牙痛二天”來診，患者于二天前，因情志不遂，出現(xiàn)牙痛、頭脹，牙齦腫脹，社區(qū)門診診斷為“牙齦炎”給予甲硝唑口服治療，經(jīng)治療時(shí)輕時(shí)重，于今日來診查CT未見明顯異常;癥見：左側(cè)牙痛，牽引左側(cè)面部疼痛，略有頭昏、頭脹，心煩口苦，惡心未吐，胸脅脹滿，大便干，舌淡紅，舌苔白，脈弦滑膩。西醫(yī)診斷斷：偏頭痛;中醫(yī)診斷：頭痛;證屬肝膽郁熱，經(jīng)氣不通證型;治法：清肝解郁，和解少陽。方藥：小柴胡湯加減。柴胡15g，黃芩10g，童參8g，半夏10g，天麻8g，生甘草6g，桂枝5g，夏枯草15g，細(xì)辛3g。

湯藥服三劑后，牙痛、頭脹減輕，精神正常，惡心癥狀消失，心煩口苦，胸脅脹滿等癥狀略減輕，繼續(xù)上方：柴胡15g，黃芩10g，童參10g，半夏10g，夏枯草10g，天麻8g，生甘草6g。繼服五劑后諸癥大減，繼續(xù)口服小柴胡顆粒1周鞏固療效，漸趨康復(fù)，后隨訪半年未復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

張雪，陳寶田，安小平.小柴胡湯加減治療膽囊疾病100例.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（8）：708.

唐遠(yuǎn)山，馮琳，段海楠等.金郁小柴胡湯治療慢性膽囊炎45例.陜西中醫(yī)，2008，29（4）：462-463.

柳林霞，試述小柴胡湯在耳鼻喉科疾病中的應(yīng)用，[J]浙江中醫(yī)雜志，2012，47（12）：916.