腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療肥胖及其合并癥的療效分析

邢穎，閆文貌，李有國(guó)，許峻，鐘志強(qiáng)，白日星

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普外科，北京 100050)

隨著減重手術(shù)的發(fā)展，其術(shù)式逐漸統(tǒng)一化，目前最主流的兩種術(shù)式為Roux-en-Y胃旁路手術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass，RYGB)[1]以及袖狀胃切除術(shù)(sleeve gastrectomy，SG)[2]，相比之下，SG操作更加簡(jiǎn)單、手術(shù)安全性更強(qiáng)，2011 年SG手術(shù)國(guó)際專家共識(shí)大會(huì)認(rèn)可了SG作為單獨(dú)有效的術(shù)式[2]。自2000年至今，SG開(kāi)展數(shù)量均逐年增加，已超過(guò)RYGB，成為開(kāi)展最多的減重術(shù)式，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年，全球開(kāi)展的減重手術(shù)中，SG所占比例已超過(guò)60%[3]。在我國(guó)，近年來(lái)減重手術(shù)逐漸成熟，但對(duì)于手術(shù)效果的大樣本、長(zhǎng)期隨訪結(jié)果仍不多見(jiàn)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院于2012年7月至2017年11月共完成腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)90例，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)60個(gè)月，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院于2012年7月至2017年11月收治的單純性肥胖病人90例，所有病人均告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

所有病人術(shù)前完善心肺功能等檢查，糖尿病病人術(shù)前使用胰島素控制血糖，高血壓病人監(jiān)測(cè)并控制血壓，多囊卵巢綜合征病人術(shù)前完善激素水平，婦科會(huì)診；1例Ⅱ型呼吸衰竭病人術(shù)前使用家庭用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)節(jié)半月余，多次復(fù)查血?dú)夥治龊细窈筮M(jìn)行手術(shù)；1例煙霧病術(shù)后病人為顳淺動(dòng)脈貼覆術(shù)后，術(shù)前經(jīng)神經(jīng)外科會(huì)診無(wú)顯著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

三、手術(shù)方法

1.體位與戳卡位置 取“大”字仰臥、頭高腳低位，取臍上作一長(zhǎng)約1.0 cm縱切口。刺氣腹針并注入CO2維持腹腔壓力在13 mmHg。臍上置入10 mm戳卡，左右側(cè)腹直肌外緣分別置入13 mm戳卡，劍突下及左肋下分別置入5 mm戳卡。

2.游離胃大彎側(cè)及胃后壁 用超聲刀離斷胃大彎側(cè)網(wǎng)膜血管及組織，向遠(yuǎn)端至胃竇部，距幽門(mén)約4～6 cm；向近端至賁門(mén)左側(cè)，用超聲刀切斷胃短動(dòng)靜脈時(shí)保留側(cè)上可吸收夾或鈦夾，充分游離胃后壁。見(jiàn)圖1～圖4。

3.袖狀胃切除 在36F引導(dǎo)管引導(dǎo)下沿著胃小彎側(cè)、從胃竇部(距胃幽門(mén)約4～6 cm)開(kāi)始向賁門(mén)左側(cè)用內(nèi)鏡直線切割縫合器(60 mm)切除胃組織，第一倉(cāng)用成型釘高為2.0 mm的綠釘倉(cāng)，第二倉(cāng)用成型釘高為1.8 mm的金釘倉(cāng)，其余用成型釘高為1.5 mm的蘭釘倉(cāng)，見(jiàn)圖5。最后一倉(cāng)遠(yuǎn)離胃食管結(jié)合部，見(jiàn)圖6。擴(kuò)右側(cè)腹直肌外緣戳孔并取出胃切除標(biāo)本，完成袖狀胃切除，見(jiàn)圖7。經(jīng)左側(cè)腹直肌外側(cè)戳孔置腹引管一根(放置在賁門(mén)左側(cè))，并放置胃管。術(shù)前證實(shí)合并膽囊結(jié)石則術(shù)中一并行膽囊切除術(shù)。

四、術(shù)后處理

所有病人術(shù)后均給予抗炎、抑酸、補(bǔ)液等治療，保留胃腸減壓。于術(shù)后第3天口服碘伏醇50 ml(濃度30%)行上消化道造影，見(jiàn)圖8。明確無(wú)胃漏、消化道通暢性良好后拔除胃腸減壓管及腹腔引流管，進(jìn)清流食，逐步過(guò)渡為流食(至少2周)、半流食、普食。出院后口服抑酸藥物1個(gè)月，長(zhǎng)期口服多種維生素及微量元素等。于術(shù)后3、6、9、12、18、24個(gè)月隨訪，之后每年門(mén)診隨訪1～2次，并指導(dǎo)飲食與生活管理。

五、停用降糖藥標(biāo)準(zhǔn)

合并糖尿病病人不用降糖藥物，僅用飲食和生活方式管理，空腹血糖≤7.2 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L者[4]。

六、觀察指標(biāo)

體重及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，肝功能包括丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)，空腹血糖、空腹胰島素、C肽、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、血尿酸以及合并癥改善情況。

七、觀察術(shù)后并發(fā)癥

圍手術(shù)期：吻合口漏、吻合口出血、吻合口狹窄、早期腸梗阻、肺部感染、肺栓塞等；中、遠(yuǎn)期：營(yíng)養(yǎng)障礙(微量元素缺乏、低蛋白血癥、缺鐵性貧血等)、腸梗阻、術(shù)后繼發(fā)疾病(如膽囊結(jié)石、膽囊炎、胰腺炎)等。

八、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

具有完整隨訪資料的90例病人中，男24例，女66例；平均年齡33歲(18～63歲)；BMI為(39.95±7.98) kg/m2(26.81～62.28 kg/m2)，其中11例BMI大于50 kg/m2，1例BMI為26.8 kg/m2；27例(30%)合并2型糖尿病，另有8例(0.9%)合并糖耐量異常，19例接受藥物治療(17例口服藥物，2例注射胰島素)。

除糖尿病外，所有病人中，有47例(52.2%)合并脂肪肝，25例(27.8%)合并脂代謝異常，27例(30.0%)合并高尿酸血癥，20例(22.2%)合并高血壓，39例(43.3%)合并肝功能異常，4例(0.4%)合并胃食管反流，6例(0.7%)合并多囊卵巢綜合征，2例(0.2%)合并膽囊結(jié)石，腎病綜合征、Ⅱ型呼吸衰竭及煙霧病術(shù)后病人各1例。

制定手術(shù)計(jì)劃時(shí)，由于合并2型糖尿病或糖耐量異常的病人血糖升高病史均小于5年，且血糖控制尚可(空腹血糖小于8 mmol/L)，1例病人BMI為26.8 kg/m2，但合并血糖異常，以上病人在交代病情簽署手術(shù)同意書(shū)后均接受LSG。

2例病人術(shù)中懷疑合并膽總管結(jié)石，同時(shí)行腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹膽總管探查術(shù)，余88例病人均腹腔鏡下完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為(67.2±4.9) min，范圍為50～170 min；術(shù)中出血量為(21.2±1.5) ml，范圍為10～50 ml；術(shù)后住院時(shí)間為(5.1±0.3) d，范圍為5～13 d。術(shù)后由于病人來(lái)自全國(guó)各地，受地域影響，定期隨訪較困難，術(shù)后1年以上病人隨訪率小于50%。

二、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)變化

術(shù)后病人體重及BMI均逐漸下降，術(shù)后3個(gè)月即較術(shù)前存在顯著差異，術(shù)后9個(gè)月之后，體重基本平穩(wěn)，6～24個(gè)月之間體重及BMI沒(méi)有明顯差異。術(shù)后3、6、9、12、18、24個(gè)月各時(shí)間點(diǎn)病人多余體重減少百分比(percentage of excess weight loss，%EWL)分別為63.8%、74.8%、77.4%、79.0%、79.2%、79.8%。1例BMI小于27.5 kg/m2病人術(shù)后9個(gè)月時(shí)BMI降低至20 kg/m2，后稍有上升，未出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等情況。

所有病人術(shù)后空腹血糖水平有所下降，但血糖及C肽與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；相比之下，胰島素水平下降較明顯?？傮w水平上，所有病人術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶、血脂水平較術(shù)前有明顯下降，其中ALT下降更顯著，而LDL則與術(shù)前沒(méi)有明顯差異，數(shù)值多于6個(gè)月后達(dá)到較平穩(wěn)狀態(tài)，但尿酸水平無(wú)明顯變化。具體指標(biāo)變化情況見(jiàn)表 1～表3(病人術(shù)后隨訪多于當(dāng)?shù)赝瓿?，由于各地檢查項(xiàng)目差異，部分?jǐn)?shù)據(jù)的樣本量不一致)。

三、術(shù)后合并癥改善情況

27例合并糖尿病病人中有20例出院時(shí)在不使用降糖藥物的情況下空腹及餐后血糖恢復(fù)正常，出院后逐步恢復(fù)至正常飲食，血糖情況仍處于正常水平，達(dá)到停用降糖藥物標(biāo)準(zhǔn)，隨訪3～6個(gè)月糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)均低于7.0%，符合2018年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACP)關(guān)于非妊娠成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的聲明[5]，完全緩解率為74.1%。余有6例病人術(shù)后2年內(nèi)逐漸停藥；另外1例糖尿病病人術(shù)后2年目前仍然睡前口服二甲雙胍0.5 g，但HbA1c保持<7.0%。有27例病人完成術(shù)后24個(gè)月隨訪，術(shù)后高血壓、脂肪肝、高脂血癥、肝功能異常、高尿酸血癥情況較術(shù)前均有明顯改善(不適用藥物控制情況下達(dá)到正常水平)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

表1 術(shù)后3個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)變化

注：與術(shù)前比較，aP<0.01

四、手術(shù)并發(fā)癥

1例病人術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)腹腔積液，經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流后1周痊愈。1例術(shù)后1 d出現(xiàn)腹腔出血，經(jīng)輸血治療后痊愈。未發(fā)生心腦血管意外，也未發(fā)生下肢靜脈血栓、胃漏及消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例病人術(shù)后2年時(shí)分別出現(xiàn)膽囊結(jié)石及膽囊息肉，無(wú)膽囊炎發(fā)作病史，2例女性病人術(shù)后出現(xiàn)缺鐵性貧血，隨訪發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后未按醫(yī)囑服用微量元素制劑，口服鐵劑后血紅蛋白恢復(fù)正常。所有病人無(wú)不可控制的體重下降等惡性營(yíng)養(yǎng)不良。3例病人術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流癥狀，其中1例需長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)類藥物控制，另1例則只在出現(xiàn)癥狀時(shí)服藥。

表4 27例病人術(shù)后24個(gè)月合并癥改善情況(例)

表2 術(shù)后12個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)變化

注：與術(shù)前比較，aP<0.01

表3 術(shù)后24個(gè)月時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)變化

注：與術(shù)前比較，aP<0.01

討 論

在SG出現(xiàn)之初，其是作為BMI>60 kg/m2的高危重度肥胖病人的兩段式減重手術(shù)的第一步。2004年Qaseem等[5]首次報(bào)道了SG作為獨(dú)立術(shù)式的減重效果，平均BMI 56 kg/m2的病人在經(jīng)過(guò)第一階段SG手術(shù)后，%EWL仍達(dá)45.1%，多數(shù)病人不需要第二階段手術(shù)，此后有了越來(lái)越多的以SG作為獨(dú)立術(shù)式的文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]。2007年Lee等[8]報(bào)道SG減重效果明顯，相比之下并不遜于胃束帶術(shù)、胃旁路手術(shù)和膽胰分流手術(shù)。根據(jù)第三屆SG國(guó)際峰會(huì)的報(bào)道[9]，SG術(shù)后1、2、3、4、5年的%EWL為62.7%、64.7%、64.0%、57.3%和60.0%，而相對(duì)于RYGB，SG術(shù)后病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等的概率也更低[10]。同時(shí)，Liu等[6]2015年的研究顯示，65例接受SG的肥胖合并糖尿病病人，術(shù)后5年不但減重效果明顯，糖尿病緩解率也達(dá)70%以上，而大量臨床研究顯示，SG對(duì)于其他肥胖合并癥如血脂異常、高血壓、高尿酸血癥、脂肪肝等的緩解率同樣在70%以上[11-13]。

在我們的研究中，病人體重及BMI于術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始下降，9個(gè)月后BMI基本穩(wěn)定，至術(shù)后1年仍有緩慢下降，術(shù)后1年后部分病人BMI有小幅度回升，但總體較為穩(wěn)定，所有病人中，術(shù)后最低BMI為22 kg/m2，并未出現(xiàn)不可控制的營(yíng)養(yǎng)不良等病例。另一方面，術(shù)后病人糖尿病、高血壓情況得到了明顯改善，大部分合并糖尿病病人在不用藥物的情況下血糖控制良好，且術(shù)前合并肝功能異常、血脂異常等的病人術(shù)后也得到了良好的改善。

并發(fā)癥方面，SG術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括胃漏、出血、狹窄等遠(yuǎn)近期并發(fā)癥，其中胃漏是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[14-16]，2011年，美國(guó)袖狀胃切除術(shù)研究共識(shí)調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后胃漏的發(fā)生率為1.06%[17]，不同研究顯示其發(fā)生率在1%～3%之間，同時(shí)也有高達(dá)10%的發(fā)生率報(bào)道[18]。而在我們的研究中，90例病人無(wú)圍術(shù)期死亡、胃漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)二次手術(shù)情況，1例病人術(shù)后第一天出血腹腔出血，但經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，未接受二次手術(shù)?？傮w來(lái)說(shuō)，我們的報(bào)道中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能和手術(shù)操作的規(guī)范化有關(guān)，按照2011年共識(shí)的觀點(diǎn)，胃大彎側(cè)離斷時(shí)，由于幽門(mén)附近胃壁最厚，向賁門(mén)逐漸變薄，因此離斷時(shí)遠(yuǎn)端第一次閉合應(yīng)使用釘高2.0 mm的釘倉(cāng)，之后逐步調(diào)整，過(guò)度為1.5 mm及1.0 mm釘倉(cāng)，同時(shí)兩端離斷的起止點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離幽門(mén)和賁門(mén)，以保證吻合口足夠的血供及殘胃動(dòng)力。

在Himpens等[19]的一項(xiàng)隨訪6年的報(bào)道中，術(shù)后3～6年間，病人出現(xiàn)體重反彈情況，但大部分病人術(shù)后6年維持%EWL大于50%，在我們的研究中，術(shù)后2年病人平均%EWL呈緩慢增加趨勢(shì)，且高于文獻(xiàn)報(bào)道，最長(zhǎng)的病人術(shù)后隨訪5年，無(wú)明顯體重反彈情況，這可能與樣本量過(guò)小及選擇行SG的病人普遍BMI較高有關(guān)。LSG對(duì)于肥胖病人的長(zhǎng)期減重和合并癥控制情況還需要通過(guò)更長(zhǎng)時(shí)間的大樣本隨訪明確。