膽囊造口術(shù)后腹壁瘺道殘余結(jié)石一例報(bào)告

趙新勝，阿扎提江·艾尼瓦爾，克力木·阿不都熱依木，買買提·依斯熱依力

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)、疝和腹壁外科，新疆 烏魯木齊 830001；2.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830001)

急性膽囊炎伴膽囊結(jié)石作為普外科常見病[1]，隨著人口老齡化及肥胖人口的增加，其發(fā)病率有增無減。對(duì)于急性壞疽性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的病人臨床上相對(duì)少見，處理困難，治療標(biāo)準(zhǔn)不一。本文回顧總結(jié)了我科收治的1例急性壞疽性膽囊炎合并膽囊結(jié)石病人的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨 床 資 料

病人，女性，49歲，以“膽囊造口術(shù)后切口處流膿11月余”為主訴于2018年1月入住我院。病人11個(gè)月前無明顯誘因下于右上腹膽囊造口術(shù)切口處有膿性分泌物流出，量少無惡臭，周圍皮膚無明顯紅腫，不伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適，于當(dāng)?shù)卦\所切口換藥2個(gè)月后未見明顯好轉(zhuǎn)。5個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，經(jīng)上級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診后確診：腹壁瘺道形成；膽囊術(shù)后假性膽囊結(jié)石并膽囊炎。遂轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院行“腹壁感染性瘺道清創(chuàng)術(shù)”。3個(gè)月前腹壁瘺道處膿性分泌物再次流出，前往當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行“腹壁感染性瘺道清創(chuàng)術(shù)”。1個(gè)月前腹壁瘺道處膿性分泌物再次出現(xiàn)，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院行腹部MRI提示：殘余膽囊并結(jié)石。為求進(jìn)一步診治，前往我院。我科門診以“①慢性殘余膽囊炎；②膽囊結(jié)石；③腹壁感染性瘺道”收入住院。體格檢查：神志清醒，精神一般，體型偏胖，皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺及心臟未聞及異常，腹部平坦，右上腹肋緣下見斜行手術(shù)瘢痕約10 cm，其中可見一大小約0.5 mm瘺口，有少量黃白色黏稠分泌物，周圍皮膚無紅腫，無臭。未見胃腸型、蠕動(dòng)波及腹部靜脈曲張，全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，肝脾區(qū)無叩痛，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。

既往史：病人2015年6月因“急性壞疽性膽囊炎伴膽囊穿孔并結(jié)石，腹腔膿腫，肝膿腫”于上級(jí)醫(yī)院行“腹腔膿腫引流術(shù)+膽囊造口術(shù)”；2017年9月因腹壁切口瘺道不愈伴流膿于上級(jí)醫(yī)院行“腹壁瘺道擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”；2017年11月因腹壁切口瘺道未愈伴膿性分泌物于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“腹壁瘺道擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”，否認(rèn)外傷、輸血、藥物食物過敏史。

入院腹壁瘺道造影：從右上腹瘺道注入造影劑后可見囊狀瘺道顯影，未見瘺道與腸道及腹腔相連，診斷：右上腹切口瘺道形成。腹部B超：膽囊切除術(shù)后，膽總管未見擴(kuò)張。膽道MRI：符合殘余膽囊并結(jié)石，腹壁瘺道形成，瘺道內(nèi)低密度結(jié)節(jié)影，不排除結(jié)石可能。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.75×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.661；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶13 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶13 U/L；γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶22 U/L；總膽汁酸5.35 μmol/L；凝血功能、大小便常規(guī)未見異常。初步診斷：①慢性殘余膽囊炎；②膽囊結(jié)石；③腹壁感染性瘺道。

完善相關(guān)檢查后行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽囊十二指腸瘺閉合術(shù)+腹腔鏡下粘連松解術(shù)+腹壁瘺道擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”，術(shù)中見膽囊底部與腹壁粘連，粘連處與腹壁瘺道位置相對(duì)應(yīng)，判斷膽囊腹壁外漏，膽囊大小約75 mm×30 mm×25 mm，無水腫、充血，體部、壺腹部、三角區(qū)與大網(wǎng)膜膜性粘連，膽總管無擴(kuò)張，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)不清，仔細(xì)分離后完整切除膽囊?？梢娛改c瘺口約1 cm，薇喬線關(guān)閉瘺口，在小網(wǎng)膜孔處放置乳膠引流管一根。于原切口瘺道處行梭形切口，沿瘺道壁一直分離到腹膜層瘺道根部，瘺道根部發(fā)現(xiàn)一枚直徑約1 cm卵圓形黃色結(jié)石(圖1)，瘺道內(nèi)可見黃白色黏稠分泌物，切除瘺道根部殘腔，逐層關(guān)閉腹膜至皮膚。術(shù)后膽囊送病檢，囊內(nèi)單發(fā)結(jié)石。

圖1 術(shù)中所見腹壁瘺道結(jié)石一枚

手術(shù)時(shí)間3 h；術(shù)中失血約40 ml；術(shù)后一級(jí)護(hù)理，吸氧，禁食水，靜脈營養(yǎng)支持、補(bǔ)液、抑酸、抗炎對(duì)癥支持治療；1～3 d生命體征平穩(wěn)，腹腔引流管每日引流出約15 ml淡紅色液體。

討 論

本例病人因膽囊造口術(shù)后殘留腹壁結(jié)石長期慢性刺激，最終導(dǎo)致腹壁瘺道形成。類似臨床病例罕有報(bào)道。腹部術(shù)后瘺道形成的原因有多種：①病人營養(yǎng)不良導(dǎo)致切口經(jīng)久不愈形成瘺道；②自身免疫缺陷、口服免疫抑制劑、高齡體弱等導(dǎo)致的長期免疫力低下，缺損組織難以修復(fù)；③肥胖病人切口處脂肪液化[2]；④引流管拔出過早，引流物反復(fù)刺激導(dǎo)致瘺道形成[3]；⑤污染切口清創(chuàng)不徹底；⑥縫合不當(dāng)，留有死腔；⑦切口殘留異物，長期刺激導(dǎo)致瘺道形成；⑧術(shù)中止血不徹底造成切口感染[4]，長期不愈導(dǎo)致的瘺道形成，等等。長期腹壁異物導(dǎo)致瘺道形成的原因有線頭過長；紗布遺落。行腹壁瘺道擴(kuò)創(chuàng)術(shù)前應(yīng)常規(guī)行瘺道相關(guān)檢查，除了臨床較為普遍的瘺道造影，高頻超聲在淺表組織瘺口及瘺道定位中的應(yīng)用具有方便，經(jīng)濟(jì)，無痛苦，無創(chuàng)傷，重復(fù)性好，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，且診斷符合率優(yōu)于X線鋇餐、胃鏡、CT及MRI，明顯縮短治療過程，減少病人痛苦，可以作為臨床首選[5]；特殊的診斷方法如：探針診斷法，適用于部分的腹壁瘺道病人中。術(shù)中常規(guī)采用瘺道注入美藍(lán)染色標(biāo)記瘺道的走行[6]，對(duì)于瘺道深達(dá)腹壁前間隙可以減少漏切的發(fā)生。

病人此前曾行2次“腹壁瘺道擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”均未發(fā)現(xiàn)殘余膽囊結(jié)石，此次手術(shù)中沿瘺道走行分離至接近腹膜位置時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石，故筆者認(rèn)為對(duì)于腹壁瘺道深達(dá)腹壁前間隙的，切除瘺道底腹膜，完整切除瘺道是手術(shù)成功的關(guān)鍵[7]。同時(shí)，對(duì)腹壁瘺道成因的認(rèn)識(shí)不足和處理不當(dāng)是切口瘺道形成和遷延不愈的主要原因。本例病人行膽囊造口術(shù)后腹壁殘余結(jié)石的另一個(gè)重要原因：膽囊造口術(shù)后未進(jìn)一步復(fù)查膽囊結(jié)石是否殘留并進(jìn)一步行膽囊切除術(shù)，導(dǎo)致殘余結(jié)石遺留腹壁中。

超聲對(duì)膽囊穿孔診斷價(jià)值較高，能反映穿孔部位及病灶周圍的情況等，且準(zhǔn)確率較高，故可以作為膽囊穿孔診斷的一種重要輔助方法[8]?；仡櫜∈?，該病人首次就診時(shí)行腹部B超檢查提示：壞疽性膽囊炎并膽囊穿孔、膽囊多發(fā)結(jié)石。膽囊穿孔是膽囊疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為5%～10%[9]。在臨床上相對(duì)少見，一經(jīng)確診，所有病人均應(yīng)行手術(shù)治療，具體手術(shù)方式選擇應(yīng)視病人具體情況而定。以往對(duì)膽囊穿孔合并有腹膜炎者多采用膽囊造口手術(shù)，但造口術(shù)不能阻斷病變繼續(xù)發(fā)展，不能清除病灶而留下隱患，且需二次手術(shù)。除合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的老年病人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著升高外[10]，目前由于膽道手術(shù)技術(shù)的普及和進(jìn)步，對(duì)膽囊穿孔的病人多采用膽囊切除術(shù)，這樣既可以減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)有利于手術(shù)后處理[11]。筆者認(rèn)為，本例病人腹壁殘余結(jié)石的另一個(gè)重要原因是未在膽囊造口術(shù)后及時(shí)復(fù)查膽囊彩超，以明確膽囊結(jié)石是否殘留，并進(jìn)一步行膽囊切除術(shù)，導(dǎo)致殘余結(jié)石遺留腹壁中最終造成腹壁瘺道形成且經(jīng)久不愈。同時(shí)術(shù)中取石最好使用標(biāo)本袋，以減少腹壁感染的發(fā)生率及腹腔殘余結(jié)石的發(fā)生。