30G針頭輔助下連續(xù)褥式縫合治療外傷性睫狀體離斷△

李海波 顏華 蔡錦紅 黃艷明

睫狀體離斷是眼外傷的常見并發(fā)癥，偶見于醫(yī)源性損傷。臨床上處理外傷性睫狀體離斷方法很多，對(duì)于小范圍離斷常采用阿托品藥物或者激光治療，對(duì)于保守治療無效及大范圍的睫狀體離斷，常需要手術(shù)干預(yù)，手術(shù)方法以鞏膜切開直接縫合較為常見，但此方法操作較為復(fù)雜。我們利用30G針頭輔助下連續(xù)褥式縫合法，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年7月至2018年7月就診于廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心眼外傷科的外傷性睫狀體離斷患者12例12眼，年齡24～65(46.42±12.80)歲，其中男7例，女5例，右眼7例，左眼5例。致傷原因?yàn)椋菏^擊傷3眼，木板彈傷2眼，竹片擊傷1眼，切割片擊傷1眼，爆炸傷1眼，桌角撞傷1眼，手肘擊傷1眼，羽毛球擊傷1眼，足球擊傷1眼。職業(yè)分布為：工人7眼，農(nóng)民2眼，干部或職員3眼。12眼均為機(jī)械性損傷，其中4眼為開放性損傷，8眼為閉合性損傷。4眼開放性眼損傷中2眼已在外院行一期清創(chuàng)縫合，其余2眼在我院一期急診行清創(chuàng)縫合。12眼中除睫狀體離斷外，眼部合并虹膜根部離斷者4眼，合并晶狀體脫位者10眼，合并外傷性白內(nèi)障者4眼，合并玻璃體積血者12眼，合并視網(wǎng)膜脫離者4眼。根據(jù)術(shù)前超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)檢查，離斷點(diǎn)位為2.5～6.0(4.08±1.02)個(gè)鐘位，離斷范圍在3個(gè)鐘位以內(nèi)者3眼，離斷范圍在>3～6個(gè)鐘位者9眼。

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備及手術(shù)器械采用天津市索維電子技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SW-3200L型全景UBM，術(shù)中使用的顯微鏡為ZEISS S88型，顯微手術(shù)器械為蘇州六六視覺公司生產(chǎn)，黏彈劑為Alcon公司的DisCoVisc，手術(shù)縫線為美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的10-0尼龍縫線，一次性眼科手術(shù)刀采用Alcon公司的15°角膜穿刺刀，30G針頭為浙江康德萊醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)，玻璃體切割設(shè)備為博士倫公司生產(chǎn)。

1.2.2 睫狀體離斷診斷及記錄方法開放性眼損傷患者在傷口閉合后1周行UBM檢查，閉合性眼損傷患者入院后待角膜、結(jié)膜組織允許下行UBM檢查。檢查前所有患者均行丙美卡因表面麻醉3次，放置水浴杯后，UBM探頭頻率50～100 MHz，探查深度約5 mm，自1200鐘位開始順時(shí)針方向?qū)ρ矍蜻M(jìn)行全周檢查，注意觀察睫狀體與鞏膜、房角之前的關(guān)系，是否存在液性暗區(qū)，如果發(fā)現(xiàn)睫狀體上腔與鞏膜突完全分離，則記錄為睫狀體離斷點(diǎn)，記錄每個(gè)分離點(diǎn)，以0.5個(gè)鐘位為單位檢查，最后匯總?cè)芙逘铙w組織情況。

1.2.3 手術(shù)步驟術(shù)前行常規(guī)檢查，包含裂隙燈顯微鏡、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、眼壓、視力、B超、UBM、眼底檢查等。發(fā)現(xiàn)睫狀體離斷且局部運(yùn)用阿托品眼用凝膠等保守治療后眼壓仍低，復(fù)查UBM提示離斷口未愈合時(shí)，實(shí)施睫狀體縫合手術(shù)。

本組12例均使用20 g·L-1利多卡因聯(lián)合7.5 g·L-1布比卡因球周麻醉。聚維酮碘常規(guī)消毒后，開瞼器開瞼。按照睫狀體離斷點(diǎn)位沿角膜緣環(huán)形剪開球結(jié)膜，燒灼止血鞏膜面，于離斷點(diǎn)末端做2 mm板層鞏膜瓣，顳下方角膜緣后3.5 mm做20G鞏膜穿刺口，放置20G 6 mm長(zhǎng)頭灌注管，確認(rèn)位于玻璃體內(nèi)后開放灌注，于200鐘位、1000鐘位角膜緣后3.5 mm做23G鞏膜穿刺口，放置23G穿刺套管。利用玻璃體切割頭自后切除混濁晶狀體皮質(zhì)、晶狀體核(對(duì)于晶狀體核硬者，應(yīng)先行前路白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)，使用10-0尼龍縫線縫合角膜主切口)以及前段混濁玻璃體，利用預(yù)穿入10-0尼龍縫線的30G針頭自睫狀體離斷點(diǎn)對(duì)側(cè)角膜緣切口進(jìn)針入前房，穿過睫狀體離斷起點(diǎn)，自距離角膜緣后2 mm鞏膜面穿出，尼龍縫線拉出一頭，針頭退回玻璃體內(nèi)，距離0.5個(gè)鐘位后再次穿過睫狀體及鞏膜，拉出線圈，縫線一端穿過線圈，針頭退回眼內(nèi)，如此反復(fù)進(jìn)出至睫狀體離斷止點(diǎn)，調(diào)節(jié)線圈，結(jié)扎縫線，埋藏線結(jié)于鞏膜瓣下。針頭連續(xù)進(jìn)出鞏膜壁時(shí)，確保出針點(diǎn)距離角膜緣2.0～2.5 mm。具體手術(shù)步驟參見圖1。睫狀體離斷縫合復(fù)位后，常規(guī)行玻璃體切割手術(shù)，根據(jù)眼底視網(wǎng)膜組織情況，必要時(shí)行剝膜、電凝、眼內(nèi)光凝、氣液交換、硅油填充等后段操作。所有手術(shù)均經(jīng)患者本人同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

圖1 30G針頭輔助下連續(xù)褥式縫合治療外傷性睫狀體離斷手術(shù)步驟。A：沿角膜緣剪開對(duì)應(yīng)睫狀體離斷處球結(jié)膜，于對(duì)側(cè)角膜緣做切口，前房注入黏彈劑，將預(yù)穿好10-0尼龍縫線的30G針頭自角膜切口進(jìn)針，穿過睫狀體，自角膜緣后2 mm處?kù)柲ご┏?，拉出縫線一端；B：針頭退回眼內(nèi)，距離0.5個(gè)鐘位再次穿過睫狀體及鞏膜，線環(huán)拉出，縫線穿過線環(huán)，針頭退回眼內(nèi)；C：將所有分離點(diǎn)位縫合后，去除針頭，調(diào)節(jié)線結(jié)松緊度并結(jié)扎，使睫狀體貼附至鞏膜壁

1.3 術(shù)后處理及隨訪觀察所有患者術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液每天4～6次，普拉洛芬滴眼液每天4次，持續(xù)2周后逐漸減量至每天2次，繼續(xù)局部使用滴眼液2周。住院期間每日監(jiān)測(cè)眼壓，若眼壓高，給予局部降眼壓治療。隨訪3～12個(gè)月，記錄術(shù)后1個(gè)月患眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓情況，并利用UBM復(fù)查術(shù)后睫狀體組織復(fù)位情況，應(yīng)用裂隙燈顯微鏡隨訪觀察角鞏膜、前房、視網(wǎng)膜以及縫線松脫、線結(jié)外露等情況，同時(shí)記錄術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)術(shù)前、術(shù)后計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況12眼均順利實(shí)施連續(xù)褥式縫合睫狀體，術(shù)中聯(lián)合行晶狀體摘出及玻璃體切割術(shù)，其中2眼因晶狀體核硬，經(jīng)透明角膜緣切口行超聲乳化吸出術(shù)，其余10眼均經(jīng)后路行晶狀體切割摘出混濁晶狀體。4眼因孔源性視網(wǎng)膜脫離填充硅油，1眼填充惰性氣體，2眼因術(shù)前虹膜根部離斷聯(lián)合實(shí)施虹膜根部離斷修補(bǔ)。12例患者基本情況見表1，典型圖片見圖2。

表1 12例連續(xù)褥式縫合治療外傷性睫狀體離斷患者基本情況

序號(hào)性別年齡/歲眼別致傷因素離斷點(diǎn)鐘位合并癥手術(shù)方式BCVA術(shù)前術(shù)后1個(gè)月1男40右眼石頭230～500晶狀體脫位,前房積血,玻璃體積血,虹膜根部離斷,黃斑水腫睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+虹膜根部離斷修補(bǔ)術(shù)手動(dòng)0.052女43右眼竹片300～600晶狀體脫位,前房積血,玻璃體積血,虹膜根部離斷,脈絡(luò)膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+虹膜根部離斷修補(bǔ)術(shù)手動(dòng)0.503男50右眼鞭炮500～1000外傷性白內(nèi)障,虹膜根部離斷,玻璃體積血,視網(wǎng)膜脫離,脈絡(luò)膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+硅油填充術(shù)數(shù)指0.054男45左眼切割片200～800晶狀體脫位,前房積血,玻璃體積血,視網(wǎng)膜脫離,脈絡(luò)膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+硅油填充術(shù)光感0.025女50左眼木柴700～1200晶狀體脫位,前房積血,玻璃體積血,虹膜根部離斷,脈絡(luò)膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+惰性氣體填充術(shù)數(shù)指0.206女49右眼桌角900～200晶狀體脫位,前房積血,瞳孔散大,玻璃體積血,脈絡(luò)膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割術(shù)手動(dòng)0.407男24右眼羽毛球300～700晶狀體脫位,前房積血,瞳孔散大,玻璃體積血,脈絡(luò)膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割術(shù)手動(dòng)0.408男60左眼石頭1030～200外傷性白內(nèi)障,玻璃體積血,視網(wǎng)膜脫離,脈絡(luò)膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割+硅油填充術(shù)手動(dòng)0.059男64左眼木頭100～500晶狀體脫位,外傷性白內(nèi)障,前房積血,玻璃體積血,黃斑水腫,脈絡(luò)膜脫離睫狀體縫合+白內(nèi)障超聲乳化吸出+玻璃體切割術(shù)手動(dòng)0.3010男29右眼足球200～600晶狀體脫位,前房積血,瞳孔散大,玻璃體積血睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割術(shù)數(shù)指0.3011女38左眼肘部400～700晶狀體脫位,外傷性白內(nèi)障,前房積血,玻璃體積血,視網(wǎng)膜脫離,脈絡(luò)膜脫離睫狀體縫合+白內(nèi)障超聲乳化吸出+玻璃體切割+硅油填充術(shù)數(shù)指0.0512女65右眼石頭1000～200晶狀體脫位,前房積血,玻璃體積血,脈絡(luò)膜脫離睫狀體縫合+晶狀體切割+玻璃體切割術(shù)數(shù)指0.20

2.2 BCVA術(shù)前BCVA為光感～數(shù)指，術(shù)后1個(gè)月BCVA為0.02～0.50(0.21±0.17)，術(shù)后BCVA較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.20，P<0.05)。

2.3 眼壓術(shù)前、術(shù)后眼壓均采用非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量，術(shù)前眼壓為5.0～8.7(6.46±1.08)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，術(shù)后1周眼壓為9.0～26.2(16.50±4.97)mmHg，術(shù)后1周眼壓較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.47，P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月眼壓為7.8～22.0(14.58±4.00)mmHg，術(shù)后1個(gè)月眼壓較術(shù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.81，P<0.05)。

術(shù)后1周內(nèi)5眼出現(xiàn)一過性高眼壓，經(jīng)局部降眼壓治療后眼壓下降，2～3周后停用降眼壓藥物，眼壓維持在10～21 mmHg。1眼術(shù)后眼壓仍低于10 mmHg，復(fù)查UBM未發(fā)現(xiàn)離斷口，考慮外傷損傷睫狀體，分泌房水功能欠佳，硅油未能取出，隨訪期間未出現(xiàn)眼球萎縮。

2.4 術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥術(shù)中利用30G針頭連續(xù)褥式縫合睫狀體，未出現(xiàn)色素膜脫出、醫(yī)源性虹膜根部離斷、脈絡(luò)膜上腔出血、前房出血、縫線斷裂等相關(guān)并發(fā)癥，門診隨訪3～12個(gè)月，未出現(xiàn)線結(jié)外露、縫線松脫、角膜內(nèi)皮失代償、交感性眼炎、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。2眼出現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，行二次手術(shù)剝膜，填充硅油，復(fù)位視網(wǎng)膜。7眼術(shù)后3個(gè)月BCVA≥0.2,行二期人工晶狀體植入術(shù),裸眼視力得到不同程度提高。

圖2 病例8治療后不同時(shí)間圖片。A：開放性眼損傷一期角鞏膜縫合術(shù)后1周裂隙燈像，前房淺，瞳孔區(qū)可見積血，晶狀體混濁，后段血性混濁；B：30G針頭連續(xù)褥式縫合睫狀體及玻璃體切割手術(shù)后，前房加深，晶狀體已摘出，玻璃體內(nèi)硅油填充，視網(wǎng)膜平伏；C：硅油取出術(shù)后1個(gè)月，透過球結(jié)膜仍可見褥式縫合尼龍縫線，無松脫；D：角鞏膜清創(chuàng)縫合術(shù)后1周UBM檢查，可見上方200鐘位處睫狀體與鞏膜突完全分離；E：連續(xù)褥式縫合睫狀體聯(lián)合玻璃體切割手術(shù)后UBM檢查，可見200鐘位處睫狀體離斷已復(fù)位，對(duì)應(yīng)后房可見硅油與水界面；F：硅油取出術(shù)后1個(gè)月UBM檢查，可見200鐘位睫狀體與鞏膜壁貼附可，對(duì)應(yīng)鞏膜后可見線結(jié)回聲反光點(diǎn)。

3 討論

睫狀體離斷是指睫狀體的縱形肌與鞏膜突的完全分離，使前房與脈絡(luò)膜上腔相溝通，房水通過脈絡(luò)膜上腔引流增加，導(dǎo)致慢性低眼壓、淺前房、脈絡(luò)膜脫離、視盤水腫、視網(wǎng)膜皺褶、視力下降、持續(xù)性低眼壓等，甚至引起眼球萎縮[1]。睫狀體離斷最常見于眼球鈍挫傷，發(fā)病率為1%～11%[2]，偶見于穿通傷以及醫(yī)源性損傷[3-5]。本研究12眼均為機(jī)械性眼外傷，其中8眼為閉合性眼損傷，4眼為開放性眼損傷。12眼均合并晶狀體損傷，術(shù)中均聯(lián)合晶狀體摘出；4眼合并虹膜根部離斷，其中2眼術(shù)中聯(lián)合虹膜根部離斷修補(bǔ)術(shù)；12眼均合并玻璃體積血，術(shù)中均聯(lián)合玻璃體切割術(shù)；4眼合并視網(wǎng)膜脫離，術(shù)中聯(lián)合硅油填充術(shù)。12眼均實(shí)施聯(lián)合手術(shù)，在隨訪過程中，視力得到不同程度提高。因此，對(duì)于合并眼后段損傷的眼外傷患眼，聯(lián)合實(shí)施后段手術(shù)是可行的。

當(dāng)前臨床上對(duì)于睫狀體離斷的診斷方法較多，大體分為術(shù)前、術(shù)中兩大類。術(shù)前可根據(jù)房角鏡、UBM[6]、AS-OCT[7]、MRI[8]等檢查結(jié)果診斷，術(shù)中可運(yùn)用光照透明照射[9]、前房持續(xù)灌注[10]或結(jié)合探針方法確定睫狀體離斷口位置[11]。由于UBM具有 50～100 MHz高分辨率，對(duì)細(xì)小分離口均能仔細(xì)辨別，因此，臨床上UBM運(yùn)用最為廣泛。本研究12眼術(shù)前均經(jīng)多次UBM檢查確定離斷口位置，術(shù)后復(fù)查UBM，睫狀體周邊組織情況均清晰顯示。

對(duì)于睫狀體離斷的治療，根據(jù)離斷口大小及其范圍，可選擇不同方案。對(duì)于離斷口窄且范圍較小者，可采用局部阿托品[12]、Argon激光[13]、透鞏膜Nd：YAG激光或透鞏膜diode激光[14]等較為保守方法治療；對(duì)于大范圍或者保守治療無效者，常需手術(shù)干預(yù)。手術(shù)方法包含切開鞏膜暴露睫狀體直接縫合法、間接縫合法[15-16]、睫狀溝植入張力環(huán)或大直徑人工晶狀體[17]、玻璃體切割聯(lián)合氣體或硅油填充等方法[18]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)各種方法效果報(bào)道不一。本研究中，12眼術(shù)前采用阿托品保守治療均無效，UBM復(fù)查離斷口未愈合，眼壓持續(xù)低，考慮外傷致睫狀體離斷范圍大，難以自愈，最終均實(shí)施睫狀體縫合復(fù)位手術(shù)。

臨床上直接縫合法較為常見，即先做板層鞏膜瓣，直視下切開鞏膜，暴露睫狀體，利用10-0尼龍縫線間斷縫合離斷口，手術(shù)成功率高，運(yùn)用廣泛。1991年Ormerod等[19]報(bào)道29例睫狀體離斷病例最終28例成功；2013年Agrawal等[20]報(bào)道94%的成功率。但此手術(shù)方法操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，常需臨床經(jīng)驗(yàn)豐富者完成操作。該術(shù)式切開離斷口附近鞏膜組織，暴露睫狀體，縫合針在睫狀體、鞏膜組織反復(fù)多次進(jìn)出，存在一些潛在并發(fā)癥，如術(shù)中出血、眼內(nèi)炎、白內(nèi)障、玻璃體流失、視網(wǎng)膜脫離、鞏膜切口撕裂、眼前段缺血、繼發(fā)性青光眼等[1,21]。遠(yuǎn)期鞏膜瘢痕大，鞏膜壁薄，鞏膜葡萄腫發(fā)生率高。

褥式縫合法利用針線連續(xù)穿過組織，由內(nèi)向外進(jìn)針，連續(xù)鎖邊縫合方法，避免切開鞏膜全層，眼科常用于虹膜根部離斷[22]。我們?cè)?017年報(bào)道運(yùn)用30G針頭連續(xù)褥式縫合虹膜根部離斷，觀察19例，虹膜根部離斷均一次性復(fù)位，且損傷小，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少[23]。2019年Gupta等[24]采用26G針頭通過單條縫線、單個(gè)線結(jié)內(nèi)路褥式連續(xù)縫合固定大范圍睫狀體分離，相比其他縫合方法更為簡(jiǎn)便、有效，但僅為個(gè)案報(bào)道，且26G針頭較粗大，穿出鞏膜壁時(shí)色素膜易脫出，房水易流失，出血等風(fēng)險(xiǎn)較高。為此，我們探討運(yùn)用30G針頭連續(xù)褥式縫合睫狀體離斷是否能降低上述風(fēng)險(xiǎn)。30G針頭眼科常用于玻璃體內(nèi)注藥，該針頭外徑0.30 mm，內(nèi)徑0.16 mm，對(duì)比26G針頭(外徑0.45 mm，內(nèi)徑0.26 mm)，30G針頭尖端更為鋒利，外徑較26G針頭縮小50%，進(jìn)出眼球壁更方便，對(duì)眼球壁損傷更小，色素膜脫出幾率及術(shù)中出血幾率均大大降低。本研究12眼均選用長(zhǎng)度為25 mm的30G針頭，尼龍縫線穿過30G針頭，經(jīng)睫狀體離斷對(duì)側(cè)角膜緣切口進(jìn)針，依次穿過睫狀體離斷點(diǎn)，最后縫線經(jīng)過線環(huán)，連續(xù)縫合，術(shù)中方便調(diào)節(jié)松緊度，觀察瞳孔是否變形。線結(jié)末端埋藏于鞏膜層間，防止遠(yuǎn)期線結(jié)暴露，大大降低眼內(nèi)炎風(fēng)險(xiǎn)。

然而，由于30G針頭內(nèi)徑較小，尼龍縫線穿入針尖需在顯微鏡下操作，對(duì)比26G針頭，縫線穿入比較耗時(shí)，且該縫合方法為由眼內(nèi)向眼外的操作，對(duì)于晶狀體完好者不適合。本研究所選12眼均為晶狀體損傷且術(shù)中聯(lián)合摘出晶狀體者。對(duì)于復(fù)雜眼外傷需聯(lián)合后段手術(shù)時(shí)，該術(shù)式具有一定的優(yōu)勢(shì)，能減少鞏膜切口，大大降低手術(shù)操作難度以及遠(yuǎn)期鞏膜切口相關(guān)并發(fā)癥。本研究12眼睫狀體離斷范圍均未超過180°，考慮縫合范圍過大易導(dǎo)致眼前段缺血，對(duì)于超過180°離斷者，我們建議分次縫合。

外傷性睫狀體離斷治愈率臨床上報(bào)道不一，與術(shù)前離斷口精確定位、治療方式選擇以及患者睫狀體功能等多因素有關(guān)。部分患者手術(shù)后眼壓仍低，可能與術(shù)前離斷口定位遺漏，術(shù)中縫合不到位，眼外傷損傷睫狀體嚴(yán)重，房水分泌功能欠佳或視網(wǎng)膜組織丟失過多等因素有關(guān)。本研究1眼術(shù)后眼壓仍低于10 mmHg，隨訪眼壓無法恢復(fù)，復(fù)查UBM排除睫狀體離斷口，考慮與外傷損傷嚴(yán)重，睫狀體分泌房水不足有關(guān)。

綜上所述，30G針頭輔助下連續(xù)褥式縫合治療外傷性睫狀體離斷，手術(shù)安全有效，操作簡(jiǎn)單，組織損傷小，并發(fā)癥少，把握好手術(shù)適應(yīng)證后應(yīng)用是可行的。