瓊海地區(qū)尿路感染病原菌分布及耐藥性分析

陳映 王會(huì)玉 黃壯福

【摘要】目的 了解瓊海地區(qū)尿路感染病原菌的分布特點(diǎn)，分析其對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 收集瓊海地區(qū)2家三級(jí)醫(yī)院的17 364例尿液標(biāo)本，對(duì)病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行菌種鑒定及藥物敏感度試驗(yàn)，分析病原菌的分布特點(diǎn)及對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性。結(jié)果 共檢出尿路感染病原菌2 292株，剔除同一患者的重復(fù)菌株后為1 945株。病原菌主要來(lái)源于泌尿外科、神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、骨科等，患者多為50 ～ 90歲的中老年人（76.1%），其中71 ～ 80歲的老年人比例最高。其中革蘭陰性菌1 153株（59.3%）、革蘭陽(yáng)性菌531株（27.3%）、真菌261株（13.4%）。排名前5位的病原菌分別是大腸埃希菌（33.8%）、糞腸球菌（13.2%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）、白色假絲酵母菌（5.0%）、銅綠假單胞菌（4.9%）。腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，達(dá)84.1%，其對(duì)常用抗菌藥物復(fù)方磺胺甲唑、環(huán)丙沙星、頭孢曲松鈉、頭孢唑啉鈉、左氧氟沙星的耐藥率均超過(guò)50%。肺炎克雷伯菌對(duì)復(fù)方磺胺甲唑和頭孢唑啉鈉的耐藥率最高，均為47.9%。奇異變形桿菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率最高，達(dá)95.7%。銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率較低，對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物均較敏感。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)利奈唑胺的非敏感率分別為5.2%和3.6%。溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率分別為89.1%、74.4%和26.5%。白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑的非敏感率分別為13.4%、36.7%、38.1%。結(jié)論 引起感染的主要革蘭陰性菌為大腸埃希菌，革蘭陽(yáng)性菌為糞腸球菌，真菌為白色假絲酵母菌。尿路感染病原菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，臨床醫(yī)師應(yīng)重視尿液的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，避免濫用抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】尿路感染;抗菌藥物;耐藥性

【Abstract】Objective To investigate the pathogen distribution of urinary tract infection in Qionghai and analyze the drug resistance towards common antibacterial drugs， aiming to provide evidence for rational use of drugs in clinical practice.? Methods A total of 17 364 urine specimens were collected from two tertiary hospitals in Qionghai. The specimens with positive pathogens were subject to bacterial identification and drug susceptibility test. The distribution characteristics of pathogenic bacteria and the drug resistance to common antibacterial drugs were analyzed.? Results A total of 2 292 strains of pathogenic bacteria were detected and 1 945 strains were finally obtained after eliminating the repeated strains from the same patient. The pathogenic bacteria mainly originated from Department of Urology， Neurosurgery， Nephrology and Orthopeadics， etc. A majority of the patients were aged 50-90 years （76.1%） with the highest percentage in those aged 71-80 years. Among the isolated strains， 1 153 （59.3%） strains were gram-negative bacteria， 531 （27.3%） gram-positive bacteria and 261 （13.4%） fungi. The top five pathogens were Escherichia coli （33.8%）， Enterococcus faecalis （13.2%）， Klebsiella pneumoniae （6.1%）， Candida albicans （5.0%） and Pseudomonas aeruginosa （4.9%）. Among Enterobacteriaceae bacteria， Escherichia coli yielded the highest drug resistance rate to ampicillin up to 84.1%， and the drug resistance rate to common antibacterial drugs， such as compound sulfamethoxazole， ciprofloxacin， ceftriaxone sodium， cefazolin sodium and levofloxacin exceeded 50%. Klebsiella pneumoniae showed the highest drug resistance rate to compound sulfamethoxazole and cefazolin sodium up to 47.9%. The drug resistance rate of Proteus mirabilis to nitrofurantoin was the highest， reaching 95.7%. Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii had relatively low drug resistance rates and were sensitive to common antibacterial drugs. The insensitive rates of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to linezolid were 5.2% and 3.6%. The drug resistance rates of Staphylococcus haemolyticus， Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus towards oxacillin were 89.1%， 74.4% and 26.5%， respectively. The non-sensitive rates of Candida albicans， Candida glabrata and Candida tropicalis to itraconazole were 13.4%， 36.7% and 38.1%， respectively.? Conclusions Among the pathogens inducing urinary tract infection， the main gram-negative bacterium is Escherichia coli， the primary gram-positive bacterium is Enterococcus faecalis and the major fungus is Candida albicans. The pathogens related to urinary tract infection are highly resistant to common antimicrobial drugs. Clinicians should attach importance to the bacterial culture of urine samples to avoid the abuse of antibiotics.

【Key words】Urinary tract infection;Antibacterial drug;Drug resistance

尿路感染是病原微生物引起腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱[1]。尿路感染是常見(jiàn)的感染性疾病，在醫(yī)院內(nèi)感染中居第2位，僅次于呼吸道感染[2]。近年由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和侵入性操作的不規(guī)范運(yùn)用導(dǎo)致尿路感染的病原菌種類在不同地區(qū)和不同人群中不斷變化，細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥性也有所不同，導(dǎo)致尿路感染的治療難度增大，因此了解各地區(qū)尿路感染的病原菌種類及其對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性對(duì)于指導(dǎo)臨床合理用藥尤為重要。本研究選取瓊海地區(qū)2家三級(jí)醫(yī)院2015 ～ 2017年尿路感染患者尿液標(biāo)本進(jìn)行調(diào)查分析，旨在為臨床合理選擇抗菌藥物提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、標(biāo)本來(lái)源

選擇2015年1月至2017年12月在瓊海市人民醫(yī)院和瓊海市中醫(yī)院就診的疑似泌尿生殖道感染住院或門診患者，收集其中段尿或?qū)Ч苣驑?biāo)本。

二、檢測(cè)方法

按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版）操作：使用1 μl定量接種環(huán)接種尿液于血平板和麥康凱平板上，37 ℃培養(yǎng)18 ～ 24 h，同時(shí)進(jìn)行菌落計(jì)數(shù)，以革蘭陽(yáng)性球菌計(jì)數(shù)≥104 cfu/ml或革蘭陰性桿菌計(jì)數(shù)≥105 cfu/ml或真菌計(jì)數(shù)≥105 cfu/ml判為陽(yáng)性，對(duì)陽(yáng)性菌株進(jìn)行鑒定和藥物敏感度試驗(yàn)（藥敏試驗(yàn)）。尿液培養(yǎng)所用平板購(gòu)自鄭州安圖生物科技有限公司，細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)均采用生物梅里埃公司VITEK-2COMPACT的全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析儀，真菌藥敏試驗(yàn)采用生物梅里埃公司的ATBFUNGUS3，結(jié)果均按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行判斷。

三、質(zhì)控菌株和藥敏標(biāo)準(zhǔn)

以大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、金黃色葡萄球菌（ATCC29213）、糞腸球菌（ATCC29212）、克柔假絲酵母菌（ATCC-6258）、陰溝腸桿菌（ATCC700327）、鉛黃腸球菌（ATCC700323）、白色假絲酵母菌（ATCC14053）等作為質(zhì)控菌株，其分別來(lái)自衛(wèi)生部臨檢中心和溫州康泰生物科技有限公司。細(xì)菌的藥敏折點(diǎn)判斷采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)CLSI2014版標(biāo)準(zhǔn)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET 5.4對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

結(jié)果

一、尿路感染病原菌的分布情況

3年中共從17 364例尿液培養(yǎng)標(biāo)本中分離出2 292株陽(yáng)性菌株，陽(yáng)性率為13.2%，剔除同一患者的重復(fù)菌株后為1 945株，陽(yáng)性率為11.2%。排名前5位的病原菌依次是大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、白色假絲酵母菌、銅綠假單胞菌，見(jiàn)表1。

二、尿路感染病原菌的科室來(lái)源和患者性別、年齡分布

1. 科室來(lái)源分布

尿路感染的病原菌主要來(lái)源于泌尿外科（33.3%）、神經(jīng)外科（9.5%）、腎內(nèi)科（8.7%）、骨科 （7.5%），見(jiàn)表2。

（51.2%）， 患者多見(jiàn)于50歲以上的中老年人（76.1%），以71 ～ 80歲者比例（24.3%）最高，見(jiàn)表3。

三、尿路感染的主要病原菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果分析

1. 主要革蘭陰性菌

尿路感染的主要腸桿菌科細(xì)菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌，主要非發(fā)酵細(xì)菌為銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌。腸桿菌科細(xì)菌中，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林鈉的耐藥率最高，達(dá)84.1%，其對(duì)常用抗菌藥物復(fù)方磺胺甲唑、環(huán)丙沙星、頭孢曲松鈉、頭孢唑啉鈉、左氧氟沙星的耐藥率均超過(guò)50%。肺炎克雷伯菌對(duì)復(fù)方磺胺甲唑和頭孢唑啉鈉的耐藥率最高，均為47.9%。奇異變形桿菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率最高，達(dá)95.7%，其次為復(fù)方磺胺甲唑和氨芐西林鈉，分別為48.4%和45.2%。3種腸桿菌科細(xì)菌對(duì)阿米卡星、厄他培南、哌拉西林鈉他唑巴坦、頭孢替坦、亞胺培南較敏感，見(jiàn)表4。2種非發(fā)酵細(xì)菌的耐藥率較低，對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物均較敏感，見(jiàn)表5。

2. 主要革蘭陽(yáng)性菌

尿路感染的主要革蘭陽(yáng)性菌是糞腸球菌、屎腸球菌、溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌。糞腸球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率高達(dá)91.7%，對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)71.3%;屎腸球菌對(duì)莫西沙星、青霉素、氨芐西林、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率均超過(guò)80%;糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)利奈唑胺的非敏感率分別為5.2%和3.6%，2種腸球菌對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素較敏感，見(jiàn)表6。3種葡萄球菌中，溶血葡萄球菌對(duì)苯唑西林、紅霉素、克林霉素、青霉素、左氧氟沙星的耐藥率均達(dá)80%以上;表皮葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率最高，達(dá)92.3%;金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)85.3%;溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率分別為89.1%、74.4%和26.5%;未發(fā)現(xiàn)對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌，見(jiàn)表7。

3.主要真菌

尿路感染的主要真菌有白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌，其對(duì)伊曲康唑的非敏感率分別為13.4%、36.7%和38.1%，見(jiàn)表8。

討論

本研究在2015 ～ 2017年共檢出尿路感染病原菌2 292株，剔除同一患者的重復(fù)菌株后為1 945株。其中革蘭陰性菌1 153株（59.3%）、革蘭陽(yáng)性菌531株（27.3%）、真菌261株（13.4%）。革蘭陰性菌以大腸埃希菌（33.8%）、肺炎克雷伯菌（6.1%）、銅綠假單胞菌（4.9%）、奇異變形桿菌（3.2%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（2.4%）居多。革蘭陽(yáng)性菌以糞腸球菌（13.2%）、屎腸球菌（2.9%）、溶血葡萄球菌（2.4%）、表皮葡萄球菌（2.0%）、金黃色葡萄球菌（1.7%）居多。真菌以白色假絲酵母菌（5.0%）、光滑假絲酵母菌（3.0%）、熱帶假絲酵母菌（2.7%）居多。病原菌主要來(lái)源于泌尿外科、神經(jīng)外科、腎內(nèi)科、骨科等，患者多為50 ～ 90歲的中老年人，其中71 ～ 80歲的老年人比例（24.3%）最高?？赡苁且?yàn)槔夏耆说拿庖吡^低、基礎(chǔ)疾病較多、長(zhǎng)期不規(guī)范使用抗菌藥物及長(zhǎng)期住院臥床等，更容易發(fā)生尿路感染[3]。在感染患者中，女性略多于男性，可能是女性生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的原因，所以較男性更容易發(fā)生尿路感染[4-6]。

本研究中，大腸埃希菌為尿路感染最多見(jiàn)的革蘭陰性菌，糞腸球菌是最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌。這可能是機(jī)體免疫力低下時(shí)，腸道的正常菌群由于寄居部位的改變而導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染[7]。大腸埃希菌作為尿路感染的主要革蘭陰性菌，對(duì)三代頭孢菌素、氨基糖苷類藥物及喹諾酮類藥物有較高耐藥率，肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌對(duì)阿米卡星、三四代頭孢菌素以及亞胺培南的耐藥率比較低，與既往報(bào)道一致[8]。尿路奇異變形桿菌感染具有反復(fù)性、持久性和難治性的特點(diǎn)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視[9]。本研究中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的比例分別是60.4%、42.9%，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物亞胺培南的耐藥率為0.3%，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為5.1%，此類細(xì)菌感染推薦首選碳青霉烯類藥物治療。本研究中，呋喃妥因?qū)Υ竽c埃希菌的敏感率達(dá)到86.4%，其有給藥方便、廉價(jià)、在泌尿系中有較高的藥物濃度特點(diǎn)，因而推薦臨床醫(yī)師在發(fā)生大腸埃希菌的尿路感染中使用。銅綠假單胞菌存在容易定植、變異、易獲得耐藥性以及一旦感染難以清除的特點(diǎn)，應(yīng)該引起臨床醫(yī)師的重視。本研究中，銅綠假單胞菌在尿路感染的病原菌中排名第5，對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率較低，對(duì)環(huán)丙沙星、美羅培南、哌拉西林鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南這些臨床常用抗菌藥物的敏感率均大于85.0%，與國(guó)內(nèi)王毅等[10]報(bào)道的較高耐藥率不一致，這是否與地區(qū)差異有關(guān)仍有待進(jìn)一步探討。本研究的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物美羅培南的耐藥率達(dá)到21.4%，其原因可能是鮑曼不動(dòng)桿菌易產(chǎn)生水解酶而導(dǎo)致耐藥，所以建議臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物，避免濫用。

本研究未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素和替加環(huán)素的腸球菌，但發(fā)現(xiàn)糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)利奈唑胺的非敏感率分別為5.2%和3.6%。其耐藥機(jī)制可能與腸球菌23S rRNA突變，從而引起利奈唑胺對(duì)核糖體親和力降低，產(chǎn)生耐藥性有關(guān)[11]。糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、呋喃妥因等藥物的敏感率很高，均達(dá)到90%以上，而屎腸球菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌，推薦臨床醫(yī)師在治療屎腸球菌的尿路感染時(shí)首選萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、奎奴普丁/達(dá)福普汀等藥物。本研究還顯示，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌對(duì)苯唑西林的耐藥率分別為89.1%、74.4%、26.5%。引起尿路感染的病原菌中，溶血葡萄球菌、表皮葡萄球菌等凝固酶陰性葡萄球菌比金黃色葡萄球菌更為多見(jiàn)，有可能是介入治療、有創(chuàng)性操作和免疫抑制藥的不規(guī)范使用，導(dǎo)致機(jī)體的正常菌群發(fā)生逆行感染[12]。本研究未發(fā)現(xiàn)對(duì)奎奴普丁/達(dá)福普汀、呋喃妥因、利奈唑胺、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素耐藥的葡萄球菌，因此對(duì)單純的下尿路葡萄球菌感染推薦使用呋喃妥因治療。

本研究顯示，瓊海地區(qū)泌尿系真菌感染主要為白色假絲酵母菌（5.0%）、光滑假絲酵母菌（3.0%）、熱帶假絲酵母菌（2.7%）。這3種真菌對(duì)氟康唑的敏感率分別為98.9%、89.8%、92.3%;對(duì)伏立康唑的敏感率分別為100.0%、98.1%、95.6%。光滑假絲酵母菌和熱帶假絲酵母菌對(duì)伊曲康唑的中介率大于25.0%，耐藥率分別為6.1%和9.5%。白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌主要來(lái)源于ICU、泌尿外科，可能是ICU患者長(zhǎng)期臥床、大量使用廣譜抗菌藥物、免疫抑制藥、激素以及置留導(dǎo)尿管而引起的醫(yī)源性感染，泌尿外科的有創(chuàng)性手術(shù)操作也是引起真菌感染的重要原因[13-14]。

綜上所述，瓊海地區(qū)尿路感染的主要病原菌為大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、白色假絲酵母菌、銅綠假單胞菌。鑒于尿路感染病原菌耐藥情況日益嚴(yán)重以及存在地區(qū)差異性，建議臨床醫(yī)師對(duì)尿路感染患者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和抗菌藥物藥敏試驗(yàn)，合理選擇抗菌藥物，避免耐藥菌株的不斷產(chǎn)生和傳播。

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（收稿日期：2018-05-29）

（本文編輯：林燕薇）