胃結(jié)石的危險因素和中西醫(yī)結(jié)合治療進展

管麗芳　劉同亭

【摘要】 我國胃結(jié)石以胃柿石為主，胃結(jié)石形成的最常見危險因素是胃切除手術(shù)史，其次是攝人過多富含纖維素食物如柿子。此外糖尿病患者胃輕癱、長期服用抑酸藥物等也是胃結(jié)石形成的重要因素。臨床表現(xiàn)以消化不良、上腹不適、腸梗阻、腹痛、惡心、嘔吐、胃潰瘍、消化道出血等為主，早期容易被忽視。目前胃結(jié)石有藥物溶石、內(nèi)鏡下取石、手術(shù)治療等方案，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下取石術(shù)成為最主要的治療手段。胃結(jié)石中醫(yī)治療上以促石、消食導(dǎo)滯為主，中藥治療胃結(jié)石不但具有廉價、便捷、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢，其治療效果也非常明顯。該文旨在討論胃結(jié)石形成的危險因素及當(dāng)前胃結(jié)石中西醫(yī)結(jié)合治療的進展，從而對胃結(jié)石的預(yù)防及治療提供新思路。

【關(guān)鍵詞】 胃結(jié)石;危險因素;藥物治療;內(nèi)鏡下治療;手術(shù);中醫(yī)中藥治療

胃腸道結(jié)石發(fā)病率不足1%，可分布于整個消化系統(tǒng)，其中以胃結(jié)石最為多見[1]。按照結(jié)石構(gòu)成成分的不同分為植物性、毛發(fā)性、乳酸性以及藥物性結(jié)石等，臨床以植物性結(jié)石最多見。我國胃腸道結(jié)石主要與食用柿子、黑棗、山楂等食物有關(guān)，其中胃柿石最為常見。胃結(jié)石危險因素較為明確，常見因素有胃切除手術(shù)史、攝人過多富含纖維素食物如柿子等。治療措施有藥物溶石、內(nèi)鏡下碎石及手術(shù)治療，此外中醫(yī)中藥治療也表現(xiàn)出極大的優(yōu)勢。

一、胃結(jié)石形成的危險因素

1.手術(shù)史

胃切除手術(shù)史是胃結(jié)石形成的最常見的危險因素。胃腸道手術(shù)改變了胃腸道原有的生理解剖結(jié)構(gòu)，如胃切除術(shù)（伴有或不伴有迷走神經(jīng)切除）使胃排空功能降低、泌酸功能障礙是形成胃腸道結(jié)石的關(guān)鍵原因。Kement等[2]通過對42例胃部分切除術(shù)后患者進行隨訪發(fā)現(xiàn)，納入研究的患者術(shù)后胃腸結(jié)石發(fā)生率高達48%。此外，Park等（2014年）認為既往有腹部手術(shù)史也是胃結(jié)石的危險因素。然而胃切除術(shù)后結(jié)石形成所需要的時間仍需要大量臨床研究驗證。

2.攝人過多富含纖維的蔬菜水果

攝人過多的富含膳食纖維的食物也是形成結(jié)石的常見原因。諸如芹菜、南瓜、山楂、柿子等，其中柿子在我國最為多見，尤其是未成熟的柿子。

Erzurumlu等[3]報道的34例結(jié)石患者中17.6%的患者有食用柿子或櫻桃史。Kement等（2012年）認為導(dǎo)致結(jié)石形成的危險因素中，胃部手術(shù)史是最常見的危險因素，約42.8%，其次是柿子攝人過多，占40.5%。柿子中含有豐富的鞣酸，鞣酸和胃酸可與蛋白質(zhì)結(jié)合形成不溶于水的鞣酸蛋白而沉積于胃中?？崭故秤蒙介⑹磷雍箫嬀聘菀仔纬晌甘?，乙醇可以加快蛋白質(zhì)的凝固，飲酒量越大、酒精的度數(shù)越高越容易形成胃石，形成的速度也就越快[4]。

3.其他因素

消化性潰瘍、慢性胃炎、克羅恩病、消化道腫瘤、脫水.甲狀腺功能減退、有咀嚼困難等患者胃結(jié)石形成的風(fēng)險均高于正常人[5]。此外糖尿病患者胃輕癱、長期服用抑酸藥物等也是胃結(jié)石形成的重要因素。

二、胃結(jié)石的治療

1.藥物溶石

1.1可樂

可樂的溶石機理尚不明確。早在2002年就有可樂成功治療胃結(jié)石的報道[6]?？蓸房梢詥为殤?yīng)用，也可以聯(lián)合內(nèi)鏡取石一起使用。可樂治療胃結(jié)石可以通過鼻飼洗胃、內(nèi)鏡下灌注或聯(lián)合等多種方式。常見治療方案可樂3 L/12 h，包括經(jīng)口飲人，或經(jīng)胃鏡注射灌注，這也是胃結(jié)石的基礎(chǔ)治療[1，7-9]。Hayashi等[10]報道經(jīng)口每日飲人500 -1 000 ml可口可樂，連續(xù)3周，發(fā)現(xiàn)結(jié)石變小、變軟。Mihai等[11]對12例患者進行了相關(guān)研究，12 h內(nèi)飲人4 800 ml的可口可樂，完全溶解患者有5例，結(jié)石分解患者也有5例?？蓸肥菇Y(jié)石變小的同時還可以使結(jié)石變得松軟，術(shù)后使用還可以防止碎石導(dǎo)致腸梗阻。大量的臨床數(shù)據(jù)肯定了可樂治療胃結(jié)石的臨床療效，但是可樂作用機制尚不明確，且對于可口可樂使用的時機及用量仍沒有統(tǒng)一標準。然而仍有一些學(xué)者質(zhì)疑可樂的治療效果。Lee等[12]研究發(fā)現(xiàn)可樂對于非柿性的結(jié)石的治療有效率為66.7%，對于納入研究的1 1例柿性結(jié)石患者治療有效率為0。可見可樂治療機制及對于構(gòu)成成分不同結(jié)石的治療效果仍需要進一步研究證明。

1.2其他藥物治療

國內(nèi)外一些研究報道了木瓜蛋白酶治療胃結(jié)石的療效。但木瓜蛋白酶有導(dǎo)致胃潰瘍、食管穿孔、高鈉血癥等風(fēng)險。由于結(jié)石的主要成分是纖維素，所以很多學(xué)者提出纖維素酶可以用來治療胃結(jié)石[13]。Sanders等[14]對纖維素酶的使用進行了統(tǒng)一的要求：3-5g纖維素酶溶解到300 - 500 ml的水中飲用，使用2-5d。然而另有學(xué)者臨床研究發(fā)現(xiàn)纖維素酶對于溶解結(jié)石并無效果[15]。對于木瓜蛋白酶及纖維素酶的臨床治療效果及治療標準劑量等問題仍存很大的爭議。

2.內(nèi)鏡下治療

隨著近些年來胃鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，胃鏡下碎石術(shù)也成為胃結(jié)石常用的治療措施。胃鏡下治療的成功率也不斷上升。Park等（2014年）研究納入1989 - 2012年的93例胃腸道結(jié)石患者，研究發(fā)現(xiàn)2000年前、2000 - 2005年、2006年后內(nèi)鏡下治療使用率分別為27.3%、40.9%、66.7%，呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，而且內(nèi)鏡治療的成功率也高達71.5% - 100.0%。經(jīng)內(nèi)鏡下碎石主要有圈套器碎石與鈥激光碎石兩種方案。圈套器具有臨床價格低廉、取石方便、碎石后可以灌注可樂或碳酸氫鈉以增強治療效果的特點。但是由于圈套器規(guī)格的限制，無法用于治療巨大結(jié)石。鈥激光碎石是目前最先進的碎石手段，廣泛應(yīng)用于臨床，尤其在泌尿系結(jié)石治療上。研究發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石可以保護胃黏膜，且具有止血的作用，提高碎石效率的同時，避免了出血、黏膜損傷等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。彭麗紅等[17]對圈套器碎石及鈥激光碎石術(shù)進行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，鈥激光碎石組患者手術(shù)時間較圈套器碎石組患者明顯縮短，且術(shù)后恢復(fù)也更快，明確了鈥激光碎石的確切療效。此外，高詠梅等[18]引指出內(nèi)鏡碎石后仍不能完全將結(jié)石粉碎，殘存的碎石排出過程中仍有腸梗阻的風(fēng)險，內(nèi)鏡下碎石術(shù)后序貫藥物治療可以顯著提高手術(shù)的成功率，降低治療費用。

3.手術(shù)治療

胃鏡技術(shù)的發(fā)展給傳統(tǒng)手術(shù)治療胃結(jié)石帶來巨大沖擊，但仍有一些特殊情況患者需要手術(shù)治療，如出現(xiàn)穿孔、大出血以及內(nèi)鏡治療失敗等。Park等（2014年）認為手術(shù)治療胃結(jié)石的成功率98.3%，內(nèi)鏡治療的成功率為89.7%。可見內(nèi)鏡下治療仍無法完全替代傳統(tǒng)手術(shù)治療。

4.中醫(yī)中藥治療

胃結(jié)石中醫(yī)屬于“積聚”“食滯”“胃脘痛”等范疇?！鹅`樞·五變》日：“人之善病腸中積聚……如此則腸惡胃，惡則邪氣留止，積聚乃傷;脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍止，蓄積留止大聚乃起?！薄毒霸廊珪啡眨骸帮嬍持疁?，留蓄于中，或結(jié)聚成塊，或脹滿硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃為之積。”胃石內(nèi)阻，氣機不暢，氣滯血淤，不通則痛，故見上腹不適、飽脹、隱痛;脾胃健運失司，可見食欲不振;痰濕內(nèi)阻，胃氣不降反逆，則見惡心、嘔吐等。胃結(jié)石的發(fā)病機制是胃失和降、氣機壅滯，基本病理因素是氣滯、食積、血淤、痰濁，食積是首發(fā)因素[19]。

胃結(jié)石治療上多促石、消食導(dǎo)滯為主。朱偉寧[20]對食滯胃腸患者進行了相關(guān)研究，研究治療組給予軟堅排石湯，對照組5%碳酸氫鈉注射液、奧美拉唑腸溶膠囊、枸櫞酸莫沙必利，治療組有效率高于對照組。2010年于為青等研究中，治療組使用保和丸合溫膽湯（具體組方如下：陳曲30g、麥芽30g、茯苓15g、半夏12g、陳皮12g、炒萊菔子30g、枳實15g、竹茹15g、香櫞12g、佛手12g、牡蠣309、木香15g、三棱10g、莪術(shù)10g、雞內(nèi)金15g、旋覆花15g、代赭石30g），對照組給予碳酸氫鈉2.5g、3次/日，法莫替丁20 mg、口服2次/日，研究發(fā)現(xiàn)治療組與對照組治愈率為100.0%和88.3%。2015年楊軍雄等將胃結(jié)石患者86例隨機分成2組，對照組給予胃鏡下碎石聯(lián)合常規(guī)西藥口服治療，治療組則胃鏡下碎石后聯(lián)合中藥湯劑治療，根據(jù)癥狀不同15例給予化石方治療（方藥組成：黃芪、黨參、枳實、白術(shù)、檳榔、郁金、三棱、厚樸各9 g，木香、大黃、穿山甲、莪術(shù)各6 g，雞內(nèi)金15 g）;13例予以軟堅排石方治療（方藥組成：芒硝、連翹、檳榔、蒲公英、煅瓦楞子、白芨、大黃、莪術(shù)、煅牡蠣各10 g，厚樸、枳實、雞內(nèi)金各15 g）;15例給予健脾化石湯治療（方藥組成：水紅花子、萊菔子、白術(shù)、黨參、大黃各10 g，陳皮、半夏、枳實、厚樸、延胡索各15 g，石見穿、金錢草各20 g，雞內(nèi)金30 g）。以上方均水煎400 ml煎取150 ml，1劑/日，分3次服用，療程均為3周，研究發(fā)現(xiàn)治療組上腹不適、腹痛等癥狀消失率明顯高于對照組，結(jié)石消失時間及住院時間均明顯短于對照組。分析上述研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)中藥治療多在消食導(dǎo)滯的基礎(chǔ)上進行辯證分析，通過對比口服西藥治療，發(fā)現(xiàn)中藥治療效果明顯優(yōu)于西藥組，可見中藥治療胃結(jié)石不但具有廉價、便捷、副作用小等優(yōu)勢，其效果也非常明顯，但是仍無法取代內(nèi)鏡下碎石及手術(shù)治療。

三、小結(jié)

胃結(jié)石發(fā)病原因明確，危險因素以胃腸道手術(shù)及攝人大量富含膳食纖維的食物最為多見。當(dāng)前治療方法有藥物治療、內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療及中醫(yī)中藥治療。藥物治療常用可樂溶石，其作用機制仍不明確。近些年來文獻報道了木瓜蛋白酶及纖維素酶的治療效果，但仍存在很大爭議，需要進一步研究證實。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下碎石成為當(dāng)前最常用的手段。出現(xiàn)大出血、穿孔等并發(fā)癥時手術(shù)治療則成為唯一選擇。中醫(yī)中藥治療胃結(jié)石，以其廉價、易得、不良反應(yīng)少等特點引起了越來越多人的關(guān)注，國內(nèi)學(xué)者也通過臨床研究證明了確切的治療效果，但是臨床治療中辯證仍十分重要。

參考文獻

[1] Park SE， Ahn JY， Jung HY. Na S，Park SJ， Lim H，ChoiKS. Lee JH. Kim DH. Choi KD， Song HJ， Lee GH， KimJH. Clinical outcomes associated with treatment modalities forgastrointestinal bezoars. Gut Liver. 2014，8（4）：400-407.

[2]Kement M，Ozlem N，Colak E，Kesmer S，Gezen C，VuralS.Synergistic effect of multiple predisposing risk factors on thedevelopment of bezoars. World J Gastroenterol， 2012. 18（9）：960-964.

[3]Erzurumlu K，Malazgirt Z，Bektas A，Dervisoglu A，Polat C，Senyurek G，Yetim I， Ozkan K. Castrointestinal bezoars：a ret-rospective analysis of 34 cases. World J Castroenterol. 2005.11（ 12）：1813-1817.

[4] 席利力，謝會忠，古麗巴哈爾·司馬義，胃結(jié)石綜合治療方法探討.中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（5）：513-517

[5]Zheng PP， Wang BY， Wang F，Ao R，Wang Y.Esophagealspaceoccupying lesion caused by Ascaris lumbricoides. World JGastroenterol. 2012. 18（ 13）：1552-1554.

[6] Eng K，Kay M.Gastrointestinal bezoars： history and currenttreatment paradigms. Castroenterol Hepatol（NY），2012，8（11）：776-778.

[7]Naramore S， Virojanapa A， Bell M. Jhaveri PN.Bezoar in apediatric oncology patient treated with coca-cola. Case RepGastroenterol. 2015， 9 （ 2 ） ： 227-232.

[8]Lin CS， Tung CF， Peng YC， Chow WK， Chang CS， Hu WH.Successful treatment with a combination of endoscopic injectionand irrigation with coca cola for gastric bezoar-induced gastricoutlet obstruction. J Chin Med Assoc. 2008 ， 71 （ 1 ） ： 49-52.

[9]Chung YW， Han DS. Park YK. Son BK， Paik CH. Jeon YC，Sohn JH.Huge gastric diospyrobezoars successfully treated byoral intake and endoscopic injection of coca-cola. Dig Liver Dis ，2006， 38 （ 7 ） ： 515-517.

[10]Hayashi K， Ohara H， Naitoh I. Okumura F， Andoh T. Itoh T.Nakazawa T， Joh T. Persimmon bezoar successfully treated byoral intake of Coca-Cola： a case report. Cases J， 2008 . 11 （1）：385 .

[11] Mihai C. Mihai B， Drug V， Cijevschi Prelipcean C. Castricbezoars--diagnostic and therapeutic challenges. J CastrointestinLiver Dis， 2013， 22 （1 ） ： 111.

[12]Lee BJ， Park JJ ， Chun HJ. Kim JH. Yeon JE. Jeen YT. KimJS， Byun KS， Lee SW. Choi JH. Kim CD， Ryu HS， BakYT.How good is cola for dissolution of gastric phytobezoars？World J Gastroenterol， 2009 ，15 （ 18 ） ： 2265-2269.

[13]Kramer SJ， Pochapin MB. Gastric phytobezoar dissolution withingestion of diet coke and cellulase.Gastroenterol Hepatol（NY）， 2012.8（ll）：770-772.

[14]Sanders M. Bezoars： from mystical charms to medical andnutritional management. Practical Gastroenterology， 2004， 28（1）：37-50.

[15]Iwamuro M. Okada H. Matsueda K. Inaba T，KusumotoC，Imagawa A， Yamamoto K.Review of the diagnosis and manage-ment of gastrointestin bezoars. World J Gastrointest Endose，2015，7 （4）：336-345.

[16] 孟凡濤.鈥激光碎石術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式治療胃結(jié)石的臨床比較研究.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2017，25（12）：983-985.

[17]彭麗紅，王娜，陳思輸尿管軟鏡應(yīng)用于小兒腎、輸尿管上段結(jié)石鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)配合，醫(yī)學(xué)臨床研究，2014，31（9）：1841-1843.

[18]高詠梅，劉云峰.胃鏡聯(lián)合口服藥物序貫治療胃石癥療效觀察.河北北方學(xué)院學(xué)報，2016，32（6）：22-23.

[19]周莉雅，張麗萍.白擬利膽和胃湯治療膽汁反流性胃炎103例，中國中醫(yī)急癥，2011，20 （9）： 1495.

[20]朱偉寧.軟堅排石湯治療胃結(jié)石（食滯胃腸型）的臨床研究.濟南：山東中醫(yī)藥大學(xué)，2010.