新診斷2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病血清鐵調(diào)素水平的變化及其意義 ???

孫艷 陳智偉 張華清 代丹嬌 王小慶

【摘要】目的 探討新診斷2型糖尿?。═2DM）合并非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）患者血清鐵調(diào)素水平變化及其臨床意義。方法 選擇216例新診斷T2DM為DM組，根據(jù)肝臟彩色多普勒超聲（彩超） 篩查結(jié)果分為糖尿病非NAFLD組（1組，54例）、糖尿病合并輕度NAFLD組（2組，48例）、糖尿病合并中度NAFLD組（3組，59例）、糖尿病合并重度NAFLD組（4組，55例），另選同期52名健康體檢者為對照組（NC組）。記錄5組患者的BMI、腰臀比及腰圍，檢測其血脂、血糖、血尿酸、血清鐵調(diào)素、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及超敏CRP（hsCRP）水平，比較各組間的差異，并分析血清鐵調(diào)素與血脂、血糖、血尿酸、hsCRP的相關(guān)性。結(jié)果 DM組4個亞組患者的BMI、腰臀比、腰圍、血清總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、空腹血糖、餐后2 h血糖、GHbA1c、血尿酸、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對照組（P均< 0.05），上述指標(biāo)在DM組4個亞組中比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。DM組4個亞組患者的血清鐵調(diào)素、hsCRP亦高于對照組（P均< 0.05），且隨脂肪肝分級程度的升高而升高（P均< 0.05）。Pearson相關(guān)分析顯示，血清鐵調(diào)素水平與鐵蛋白、血尿酸、hsCRP均呈正相關(guān)（P均< 0.05）。結(jié)論 T2DM患者存在鐵代謝異常，合并NAFLD者血清鐵調(diào)素水平隨著肝損傷程度加重而升高。血清鐵調(diào)素水平在一定程度上可反映T2DM患者NAFLD的病情嚴(yán)重程度。

【關(guān)鍵詞】鐵調(diào)素;鐵代謝; 2型糖尿病;非酒精性脂肪肝

【Abstract】Objective To investigate the changes and significance of serum level of hepcidin in patients newly diagnosed with type 2 diabetes mellitus （T2DM） complicated with nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD）.? Methods A total of 216 patients newly diagnosed with T2DM were divided into four groups according to results of color Doppler ultrasound screening of the liver including T2DM without NAFLD group （group 1， n = 54）， T2DM complicated with mild NAFLD group （group 2， n = 48）， T2DM complicated with moderate NAFLD group （group 3， n = 59） and T2DM complicated with severe NAFLD group （group 4， n = 55） ， and 52 healthy individuals were assigned into the control group （NC group）. The body mass index （BMI）， waist-to-hip ratio， waist circumference were recorded in 4 groups. The levels of blood lipid， blood glucose， blood uric acid， serum hepcidin， ferritin and hypersensitive C-reactive protein （hsCRP） were detected and statistically compared among four groups. The correlation between hepcidin and blood lipid， blood glucose， blood uric acid and hsCRP was analyzed.? Results The BMI， waist-to-hip ratio， waist circumference， serum total cholesterol， triglyceride， LDL-C， fasting blood glucose， 2h postprandial blood glucose， GHbA1c， uric acid， ferritin and transferrin in the four subgroups of DM group were all significantly higher than those in the control group （all P < 0.05）. These parameters did not significantly differ among four subgroups （all P > 0.05）. The hepcidin level and hsCRP in four subgroups of DM group were considerably higher compared with those in the control group （all P < 0.05）， and remarkably elevated with the severity of fatty liver （both P < 0.05）. Spearman rank correlation analysis demonstrated that serum hepcidin level was positively correlated with ferritin， uric acid and hsCRP （all P < 0.05）.? Conclusions T2DM patients present with abnormal iron metabolism. The serum hepcidin level in T2DM patients complicated with NAFLD is increased with the severity of liver injury. The serum hepcidin level can reflect the severity of NAFLD in T2DM patients to certain extent.

【Key words】Hepcidin;Iron metabolism;Type 2 diabetes mellitus;Nonalcoholic fatty liver disease

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）為2型糖尿?。═2DM）常見的合并癥之一，是導(dǎo)致T2DM患者血糖控制困難以及并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的最常見病因[1-2]。研究顯示，NAFLD是一種復(fù)雜的、非線性的肝臟疾病，涉及不同的方面，例如脂質(zhì)積累、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、線粒體功能不良、炎癥、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和鐵代謝等[3]。盡管已經(jīng)有研究表明，肥胖癥患者血清鐵調(diào)素表達(dá)水平較正常人升高[4-5]。人體內(nèi)鐵超載可能對T2DM的發(fā)生、發(fā)展和慢性并發(fā)癥的形成有推動作用[6]。高鐵蛋白血癥和鐵儲存與NAFLD肝損害的嚴(yán)重程度相關(guān)聯(lián)[7]。然而，國內(nèi)外關(guān)于鐵代謝在糖尿病合并NAFLD方面的相關(guān)研究較少，脂肪肝的病變程度是否和血清鐵代謝相關(guān)、是否影響機(jī)體鐵平衡，對此仍然未有臨床研究證實。本研究主要通過檢測T2DM合并不同程度NAFLD的血清鐵調(diào)素、鐵代謝等相關(guān)指標(biāo)變化，探討鐵代謝與糖尿病合并NAFLD的關(guān)系，為臨床診治提供一定的科學(xué)依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

2015年12月至2018年4月在深圳市南方科技大學(xué)醫(yī)院內(nèi)分泌科住院患者中，選擇符合1999年WHO糖尿病診斷分型標(biāo)準(zhǔn)的初診T2DM患者534例[8]。排除伴糖尿病酮癥、高血糖高滲狀態(tài)等急性并發(fā)癥者，患原發(fā)性血色病及各種原因所致的貧血者，有活動性或隱匿性出血者，過去4周有輸血史者，ALT > 正常值2倍以上者，孕婦或合并甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤、終末期肝腎疾病、腦卒中者，有明確急性感染病灶者。所有患者入組前均未接受促紅細(xì)胞生成素或鐵劑治療。最后納入216例T2DM患者（DM組），男127例、女89例，參照2010年中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會對NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)及WHO腹部彩色多普勒超聲（彩超）檢查標(biāo)準(zhǔn)分級，將患者分為4組：糖尿病未合并NAFLD（1組） 54例，男28例、女26例，年齡（47.5±6.9）歲;糖尿病合并輕度NAFLD（2組） 48例，男30例、女18例，年齡（49.4±5.7）歲;糖尿病合并中度NAFLD（3組）59例，男34例、女25例，年齡（45.9±7.9）歲;糖尿病合并重度NAFLD（4組）55例，男35例、女20例，年齡（47.8±6.3）歲[9-10]。另選同期在我院行健康體檢者52名，男28名、女24名，年齡（46.9±7.7）歲，無糖尿病、高血壓病、血脂異常、動脈粥樣硬化、肝腎等慢性病史，肝功能、腎功能、OGTT正常。各組間年齡、性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。

二、方 法

1. 標(biāo)本采集

所有受檢者均在禁食8 h后于清晨抽取肘靜脈血5 ml，置于含乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑的真空管中，在4℃下離心、分離血清，-80℃凍存，待標(biāo)本收集完畢，同批次測定血清中各生化指標(biāo)水平。

2. 臨床資料收集

由?？漆t(yī)師對受檢者進(jìn)行病史詢問，記錄其一般資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、血壓等，計算BMI及腰臀比。

3. 生化指標(biāo)檢測

采用美國R&B競爭性同相ELISA試劑盒測定血清鐵調(diào)素，放射免疫法測定血清鐵蛋白（西門子Centaur全自動免疫分析儀），免疫反射比濁法測定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（Dade Behring BNⅡ全自動血漿蛋白分析儀），膠乳增強(qiáng)的免疫比濁法測定血清高敏CRP（hsCRP，Beckmann Arrzy360測定儀），高壓液相分離法測定GHbA1c，血糖、肝腎功能及血脂等常規(guī)生化指標(biāo)測定使用Roche P800型全自動生化分析儀。

4. 彩超檢查

受試者均于就診后隔日空腹接受腹部彩超檢查，使用GE-logicE9型彩超診斷儀，參照WHO 標(biāo)準(zhǔn)對脂肪肝程度進(jìn)行分級[10]。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SAS 8.2處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關(guān)分析鐵調(diào)素與各指標(biāo)的相關(guān)性。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、5組受檢者的基本情況比較

DM組4個亞組患者的BMI、腰臀比、腰圍均高于對照組（P均< 0.05），DM組4個亞組患者的BMI、腰臀比、腰圍比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。

二、5組受檢者的血脂、血糖及血尿酸比較

DM組4個亞組患者的血清總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、空腹血糖、餐后2 h血糖（2 hPG）、GHbA1c、血尿酸水平均高于對照組（P均< 0.05），而DM組4個亞組患者上述指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表2。

三、5組受檢者的鐵調(diào)素、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及hsCRP水平比較

DM組4個亞組患者的鐵調(diào)素、鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及hsCRP均高于對照組（P均< 0.05）。DM組4個亞組中，鐵調(diào)素和hsCPR水平隨脂肪肝分級程度的升高呈現(xiàn)上升的趨勢，組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均< 0.05），而鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白在DM各亞組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表3。

四、鐵調(diào)素與鐵蛋白、血尿酸、hsCRP、GHbA1c、甘油三酯的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，血清鐵調(diào)素水平與鐵蛋白、血尿酸、hsCRP呈正相關(guān)（P均< 0.05），與GHbA1c、甘油三酯無關(guān)（P均> 0.05），見表4。

討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，肥胖、糖尿病、代謝綜合征、生活方式都與NAFLD的發(fā)病與有關(guān)[11]。在非肥胖的亞洲人群中25% ～ 40%患有NAFLD，而在肥胖人群中NAFLD的患病率可高達(dá)90%以上[12-13]。以高血糖為特征的T2DM，往往合并多種危險因素。本研究顯示，新診斷T2DM患者的BMI、腰圍以及腰臀比均高于對照組，但各亞組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在針對NAFLD患者的隨訪研究中，有10%～ 25%的單純性NAFLD可能發(fā)展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），一旦發(fā)展為NASH，病變逆轉(zhuǎn)可能性下降，在5年內(nèi)有5% ～ 8% 的患者可進(jìn)一步演變?yōu)楦斡不?，而在這些肝硬化患者中大約有12.8%在3年內(nèi)惡化為肝癌[14]。對于T2DM合并NAFLD患者的預(yù)后，肝損傷的嚴(yán)重程度是主要預(yù)測因素。肝臟活組織穿刺檢查（活檢）是NAFLD診斷及分型和分期的金標(biāo)準(zhǔn)，但其為侵入性檢查、具有抽樣變異，無法廣泛普及[15]。瞬時彈性成像技術(shù)檢查設(shè)備昂貴，費(fèi)用高，需要?？撇僮鳎y以推廣。目前影像學(xué)檢查仍然是診斷NAFLD的常用方法，其中腹部超聲已經(jīng)作為擬診脂肪肝的首選方法，但其無法對脂肪浸潤程度精確判斷，更無法確切判斷肝臟是否發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的肝損傷。其他如CT檢查的靈敏度不如超聲，MRI檢查費(fèi)用昂貴，不宜作為常規(guī)檢查[16]。一般認(rèn)為，轉(zhuǎn)氨酶的升高可作為肝損傷程度的標(biāo)志，但單純轉(zhuǎn)氨酶的升高并不能較準(zhǔn)確地判斷肝損傷情況。血液實驗室檢查對于判斷脂肪肝的成因、可能的病理階段及其預(yù)后有一定價值。但目前比較經(jīng)典的4種評分系統(tǒng)的靈敏度、特異度有待提高，需多次檢查及連續(xù)隨訪才可判定[17]。本研究中，T2DM患者的BMI、腰臀比、腰圍、血清總膽固醇、甘油三酯、LDL-C水平均高于對照組，但4個亞組患者上述指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示上述指標(biāo)對NAFLD分型及分期價值有限。

關(guān)于NAFLD發(fā)病機(jī)制的研究眾多，其中以胰島素抵抗引起肝脂質(zhì)沉積造成肝臟的第一次打擊損傷，因而激發(fā)的脂質(zhì)過氧化、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙等一系列炎癥反應(yīng)造成肝細(xì)胞大量炎癥壞死及肝纖維化的“二次打擊學(xué)說”最被認(rèn)可[18]。近年有報道，肝臟組織鐵過載與NAFLD的病情進(jìn)展甚至病死率密切相關(guān)[19]。鐵蛋白是反映體內(nèi)鐵代謝的有效指標(biāo)[20]。研究表明，鐵負(fù)荷抑制鐵調(diào)素的表達(dá)，而其他如貧血、缺氧、炎癥則可促進(jìn)其表達(dá)，鐵調(diào)素是維持鐵代謝平衡的重要因子，可防止鐵超載的過氧化應(yīng)激作用[21]。本研究中，新診斷T2DM患者的鐵調(diào)素、鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均高于對照組，提示T2DM患者體內(nèi)可能存在鐵超載，與相關(guān)研究一致[22]。但是對于由鐵超載導(dǎo)致NAFLD ，還是由NAFLD引起的鐵超載，目前仍然存在較大爭議[23]。

糖尿病、糖尿病合并NAFLD患者常處于慢性微炎癥狀態(tài)。hsCRP是機(jī)體重要的非特異炎性反應(yīng)的敏感標(biāo)志物之一，它也同時直接參與炎性過程。本研究中，hsCRP隨著脂肪肝嚴(yán)重程度上升而升高。慢性炎癥可刺激鐵調(diào)素表達(dá)上調(diào)，影響鐵的正常代謝，并進(jìn)一步加重肝臟損傷[24]。尿酸是血液中強(qiáng)有力自由基清除劑，與糖尿病的發(fā)生及進(jìn)展有關(guān)[25]。研究顯示，尿酸水平與NAFLD呈正相關(guān)，血尿酸在NAFLD的發(fā)生和發(fā)展中都有促進(jìn)作用，并且其可以通過損傷細(xì)胞內(nèi)還原型輔酶Ⅱ產(chǎn)生氧化應(yīng)激效應(yīng)[26]。本研究中，血清鐵調(diào)素水平與鐵蛋白、血尿酸及hsCRP均呈正相關(guān)，表明血清鐵調(diào)素水平在一定程度上可反映T2DM患者NAFLD的病情嚴(yán)重程度。

對于NAFLD的治療，早期的生活方式的改變?nèi)匀皇亲钪匾妥钣行У闹委?，對病情進(jìn)行性發(fā)展患者的藥物治療多是針對代謝綜合征及危險因素。國外研究顯示，降低鐵負(fù)荷的治療可改善糖尿病患者的血糖控制和胰島素抵抗，降低其NAFLD活動評分[27]。因此，減少鐵介導(dǎo)的氧化應(yīng)激，逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞損傷或?qū)⒊蔀門2DM合并NAFLD的治療方法之一。

綜上所述，新診斷T2DM患者的NAFLD病情進(jìn)展與肝臟炎癥程度有關(guān)，血清鐵調(diào)素或可作為T2DM患者NAFLD疾病進(jìn)展的預(yù)測因子。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Armstrong MJ， Adams LA， Canbay A， Syn WK. Extrahepatic complications of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology，2014，59（3）：1174-1197.

[2] Mantovani A， Zaza G， Byrne CD， Lonardo A， Zoppini G， Bonora E， Targher G. Nonalcoholic fatty liver disease increases risk of incident chronic kidney disease： a systematic review and meta-analysis. Metabolism，2018，79：64-76.

[3] Nassir F， Rector RS， Hammoud GM， Ibdah JA. Pathogenesis and prevention of hepatic steatosis. Gastroenterol Hepatol （N Y），2015，11（3）：167-175.

[4] 王碩，喬欣，李蔓，張杰，魏守剛. 肥胖小鼠血清鐵調(diào)素水平變化及其與瘦素的關(guān)系.東南大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，33（6）：703-706.

[5] Winter WE， Bazydlo LA， Harris NS. The molecular biology of human iron metabolism. Lab Med，2014，45（2）：92-102.

[6] 李旭東. 血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白與糖尿病并脂肪肝30例分析. 河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2016，28（5）：414-415.

[7] Hagstr?m H， Nasr P， Bottai M， Ekstedt M， Kechagias S， Hultcrantz R， St?l P. Elevated serum ferritin is associated with increased mortality in non-alcoholic fatty liver disease after 16 years of follow-up. Liver Int.Liver Int，2016，36（11）：1688-1695.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2014，30（10）：893-942.

[9] 中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分會脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組. 非酒精性脂肪性肝病防治指南（2010年1月修訂）. 中華內(nèi)科雜志，2010，49（3）：275-278.

[10] European Association for Study of Liver; Asociacion Latinoa-mericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines： non-invasive tests for evaluation of liverdis-ease severity and prognosis. J Hepatol，2015，63（1）：237-264.

[11] 孫治華.新診斷2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝胰島素抵抗和胰島β細(xì)胞功能特點分析. 新醫(yī)學(xué)，2014， 45（6）：412-414.

[12] Tobari M， Hashimoto E， Taniai M， Ikarashi Y， Kodama K， Kogiso T， Tokushige K， Takayoshi N， Hashimoto N. Characteristics of non-alcoholic steatohepatitis among lean patients in Japan： not uncommon and not always benign. J Gastroenterol Hepatol，2018 Dec 27. doi： 10.1111/jgh.14585. [Epub ahead of print]

[13] Mikolasevic I， Orlic L， Zaputovic L， Racki S， Cubranic Z， Anic K， Devcic B， Stimac D. Usefulness of liver test and controlled attenuation parameter in detection of nonalcoholic fatty liver disease in patients with chronic renal failure and coronary heart disease. Wien Klin Wochenschr，2015，127（11-12）：451-458.

[14] Bazick J， Donithan M， Neuschwander-Tetri BA， Kleiner D， Brunt EM， Wilson L， Doo E， Lavine J， Tonascia J， Loomba R. Clinical model for NASH and advanced fibrosis in adult patients with diabetes and NAFLD： Guidelines for Referral in NAFLD. Diabetes Care，2015，38（7）：1347-1355.

[15] Pattnaik K， Bhuyan P， Singh A， Singh SP， Nath P， Kar S， Misra B， Rath J. Biopsy proven fibrosis in non-alcoholic fatty liver disease： an analysis of risk factors. J Clin Exp Hepatol，2018，8（4）：367-374.

[16] Singh S， Muir AJ， Dieterich DT， Falck-Ytter YT. American gastroenterological association institute technical review on the role of elastography in chronic liver diseases. Gastroenterology，2017，152（6）：1544-1577.

[17] 張意蘭，馬英杰，王志凌，王郁杰，楊麗，朱紹輝. 4種評分系統(tǒng)在非酒精性脂肪肝病肝纖維化程度的診斷效能評價. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 27（22）：112-116.

[18] Bessone F， Razori MV， Roma MG.Molecular pathways of nonalcoholic fatty liver disease development and progression. Cell Mol Life Sci，2019，76（1）：99-128.

[19] Verzola D， Ratto E， Villaggio B， Parodi EL， Pontremoli R， Garibotto G， Viazzi F. Uric acid promotes apoptosis in human proximal tubule cells by oxidative stress and the activationof NADPH oxidase NOX 4. PLoS One，2014，9（12）：e115210.

[20] Utzschneider KM， Largajolli A， Bertoldo A， Marcovina S， Nelson JE， Yeh MM， Kowdley KV， Kahn SE. Serum ferritin is associated with non-alcoholic fatty liver disease and decreased Β-cell function in non-diabetic men and women. J Diabetes Complications，2014，28（2）：177-184.

[21] Lu S， Bennett RG， Kharbanda KK， Harrison-Findik DD. Lack of hepcidin expression attenuates steatosis and causes fibrosis in the liver. World J Hepatol，2016，8（4）：211-225.

[22] Arredondo M， Fuentes M， Jorquera D， Candia V， Carrasco E， Leiva E， Mujica V， Hertrampf E， Pérez F. Cross-talk between body iron stores and diabetes： iron stores are associated with activity and microsatellite polymorphism of the heme oxygenase and type 2 diabetes. Biol Trace Elem Res，2011，143（2）：625-636.

[23] 孫雪，張亞華，徐淑靜，時立新，彭年春，張巧. 初發(fā)2型糖尿病患者內(nèi)脂素與鐵代謝關(guān)系研究. 重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（2）：194-196.

[24] Boga S， Alkim H， Alkim C， Koksal AR， Bayram M， Yilmaz Ozguven MB， Tekin Neijmann S. The relationship of serum hem-ojuvelin and hepcidin levels with iron overload in nonalcoholic fatty liver disease. J Gastrointestin Liver Dis，2015，24（3）：293-300.

[25] Fu YQ， Yang H， Zheng JS， Zeng XY， Zeng W， Fan ZF， Chen M， Wang L， Li D. Positive association between metabolic syndrome and serum uric acid in Wuhan. Asia Pac J Clin Nutr，2017，26（2）：343-350.

[26] 李曉敏，陳澤娜，古潔若. 高尿酸血癥的現(xiàn)狀不容忽視. 新醫(yī)學(xué)， 2016， 47（3）：137-141.

[27] Araújo Sampaio F， Monte Feitosa M， Hermes Sales C， Costa e Silva DM， Clímaco Cruz KJ， Oliveira FE， Colli C， do Nasci-mento Marreiro D. Influence of magnesium on biochemical parameters of iron and oxidative stress in patients with type 2 diabetes. Nutr Hosp，2014，30（3）：570-576.

（收稿日期：2019-01-16）

（本文編輯：林燕薇）