經(jīng)鼻高流量濕化氧療與無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)COPD急性加重合并 呼吸衰竭患者的療效及安全性比較 ???

吳少珠 周宇麒 張蒼 於雪英 劉燕飛 區(qū)潔蘭

【摘要】目的 比較經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）與無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）在COPD急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭患者的臨床效果及安全性。方法 選取AECOPD合并慢性呼吸衰竭患者，分為HFNC組和NPPV組，每組各34例。2組在相同的綜合治療方案基礎(chǔ)上，HFNC組給予經(jīng)鼻高流量濕化氧療，NPPV組給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，在治療前、后對(duì)患者行血?dú)夥治黾疤狄吼こ矶确侄?，分析PaO2、PaCO2及痰液黏稠度變化，治療期間觀察患者腹脹、顏面部壓迫等不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療結(jié)束后由患者對(duì)輔助通氣模式進(jìn)行主觀舒適度評(píng)分，比較2組上述指標(biāo)的差異。結(jié)果 治療前，2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2、痰液黏稠度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。治療后，2組患者的PaO2、PaCO2、痰液黏稠度均比治療前改善（P均< 0.05），其中HFNC組的PaCO2、痰液黏稠度均低于NPPV組（P均< 0.05）。治療期間HFNC組無(wú)患者出現(xiàn)腹脹，NPPV組7例（21%）患者出現(xiàn)腹脹;HFNC組患者發(fā)生顏面部壓迫1例（3%），NPPV組為9例（26%）。HFNC組患者的腹脹、顏面部壓迫發(fā)生率均低于NPPV組（P均< 0.05）。治療后，HFNC組患者的舒適度總分、生理維度、心理精神維度、環(huán)境維度得分均高于NPPV組（P均< 0.05）。結(jié)論 HFNC可改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的缺氧狀態(tài)，并有利于患者痰液稀化，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)鼻高流量濕化治療;無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療;慢性阻塞性肺疾病急性加重;呼吸衰竭

【Abstract】Objective To compare the clinical efficacy and safety of high-flow nasal cannula （HFNC） and non-invasive positive pressure ventilation （NPPV） with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） complicated with chronic respiratory failure.? Methods A total of 68 AECOPD? patients were recruited and randomly assigned into the HFNC （n = 34） and NPPV groups （n = 34）. On the basis of comprehensive treatment， nasal high-flow humidified oxygen therapy was delivered in the HFNC group， and non-invasive positive pressure ventilation was given in the NPPV group. Blodd gas analysis and sputum viscosity were assessed before and after corresponding interventions. The changes of PaO2， PaCO2 and sputum viscosity were analyzed. The incidence of adverse reactions， such as abdominal distention and facial compression， were observed during the treatment. After interventions， the subjective comfort level of the auxiliary ventilation was scored by the patients. All these parameters were statistically compared between the HENC and NPPV groups.? Results Before treatment， the PaO2， PaCO2 and sputum viscosity did not significantly differ between the HFNC and NPPV groups （all P > 0.05）. After interventions， the three parameters were significantly improved in both groups （all P < 0.05）. The PaCO2 and sputum viscosity in the HFNC group were considerably lower compared with those in the NPPV group （both P < 0.05）. During treatment， abdominal distension occurred in 7 cases （21%） in the NPPV group， whereas none （0%） in the HFNC group （P < 0.05）. Facial compression was observed in 1 patient （3%） in the HFNC group， significantly lower than 9 cases （26%） in the NPPV group （P < 0.05）. In addition， the total score in comfort level and the sub-scores in physiological， psychological and environmental dimensions in the HFNC group were significantly higher than those in the NPPV group （all P < 0.05）.? Conclusion Compared with NPPV， HFNC can significantly dilute the sputum viscosity， improve the hypoxia， and reduce the risk of adverse reactions in the treatment of AECOPD patients complicated with respiratory failure.

【Key words】High-flow nasal cannula;Non-invasive positive pressure ventilation;

Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease;Respiratory failure

COPD是以持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的呼吸道疾病[1]。COPD急性加重（AECOPD）以呼吸困難、痰液增多、膿性痰等臨床表現(xiàn)為特征[2-3]。AECOPD合并呼吸衰竭可導(dǎo)致患者住院、致殘甚至死亡，嚴(yán)重威脅著人們的健康。經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC）是近年應(yīng)用于AECOPD的輔助呼吸治療新方法。既往研究顯示，患者經(jīng)過(guò)HFNC治療后PaO2升高、PaCO2下降，病情得到明顯改善[4]。患者接受輔助通氣治療的依從性也有所增加。本研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)HFNC和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的臨床效果與安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年7月至2017年11月在我科住院的68例AECOPD合并呼吸衰竭患者作為研究對(duì)象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，因急性發(fā)作入院;②入組時(shí)動(dòng)脈血?dú)釶aCO2≥50 mm Hg

（1 mm Hg = 0.133 kPa）和（或）PaO2 < 60 mm Hg，且經(jīng)鼻導(dǎo)管常規(guī)流量氧療后，低氧血癥仍持續(xù)存在;③年齡≥45周歲;④神志清醒，能夠配合無(wú)創(chuàng)輔助呼吸治療且無(wú)影響使用鼻（面）罩的面部創(chuàng)傷[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情危重，需有創(chuàng)通氣治療者;②患者拒絕使用或依從性差，每日上機(jī)治療不足3 h者;③不適合應(yīng)用HFNC和NPPV治療者，如肺大皰、氣胸或縱隔氣腫、面部畸形不能佩戴面罩、大咯血、活動(dòng)性上消化道出血、上氣道梗阻、重度腹脹、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者等;④干

預(yù)過(guò)程中患者死亡或出現(xiàn)病情加重必須采取有創(chuàng)通氣者。按入院順序編號(hào)，奇數(shù)號(hào)為HFNC組，偶數(shù)號(hào)為NPPV組，每組各34例。HFNC組男28例、女6例，年齡（73.8±13.2）歲;NPPV組男29例、女5例，年齡（75.4±10.0）歲。2組患者的年齡、性別構(gòu)成比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在治療前已簽署知情同意書。

二、方 法

治療期間依據(jù)COPD臨床診治指南給予患者常規(guī)對(duì)癥治療，包括抗菌、解痙平喘等藥物的使用和營(yíng)養(yǎng)支持等[1]。在此基礎(chǔ)上，HFNC組患者使用新西蘭費(fèi)雪派克PT101AZ呼吸濕化治療儀，治療參數(shù)設(shè)定：流量40 ～ 60 L/min，溫度31 ～ 37℃。NPPV組使用美國(guó)凱迪泰FlexoST30雙水平無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，治療參數(shù)設(shè)定：IPAP 15 ～ 20 cm H2O（1 cm H2O = 0.098 kPa），EPAP 4 ～ 5 cm H2O，在治療前、后對(duì)患者行血?dú)夥治黾疤狄吼こ矶确侄龋治鯬aO2、PaCO2及痰液黏稠度變化，治療期間觀察患者腹脹、顏面部壓迫等不良反應(yīng)發(fā)生情況，治療結(jié)束后由患者對(duì)輔助通氣模式進(jìn)行主觀舒適度評(píng)分，比較2組上述指標(biāo)的組間差異。

三、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

舒適度評(píng)分量表：本研究采用Kolcaba根據(jù)舒適的分類結(jié)構(gòu)編制的舒適狀況量表（GCQ）評(píng)估患者的整體舒適度[5]。該量表包括生理、心理精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共29個(gè)條目，采用Likert 1 ～ 6級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適。

痰液黏稠度：Ⅰ度，如米湯或泡沫樣，吸痰后無(wú)痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁;Ⅱ度，痰液外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈;Ⅲ度，痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后有大量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，不易被水沖凈。

腹脹：發(fā)生在正常進(jìn)食量后的餐后飽脹不適，每周發(fā)作數(shù)次和（或）早飽感阻止了進(jìn)食常規(guī)量飲食，并且每周發(fā)作數(shù)次。符合功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)。

鼻塞或面罩對(duì)顏面部壓迫：以2016年美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)（NPUAP）公布的共識(shí)中壓力性損傷為標(biāo)準(zhǔn)[6]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布連續(xù)變量以表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后對(duì)比用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，無(wú)序分類資料組間比較采用Fisher確切概率法;有序分類變量組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后對(duì)比采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、治療前后2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2比較治療前，2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05）。治療后，2組患者的PaO2、PaCO2均比治療前改善（P均< 0.05），其中HFNC組的PaCO2低于NPPV組（P < 0.05），2組的PaO2比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見表1。

二、治療前后2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的痰液黏稠度比較治療前，2組患者的痰液黏稠度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組痰液黏稠度均比治療前下降（P均< 0.05），其中HFNC組痰液黏稠度低于NPPV組（P < 0.05），見表2。

三、2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的輔助通氣時(shí)間及腹脹、顏面部壓迫發(fā)生率比較

HFNC組輔助通氣時(shí)間為（196±53）h，NPPV組為（178±46）h，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療期間HFNC組無(wú)患者出現(xiàn)腹脹，NPPV組7例（21%）患者出現(xiàn)腹脹;HFNC組患者發(fā)生顏面部壓迫1例（3%），NPPV組為9例（26%）。2組患者的腹脹（P = 0.011）、顏面部壓迫（P = 0.013）發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、治療后2組AECOPD合并呼吸衰竭患者的舒適度評(píng)分比較

經(jīng)HFNC或NPPV治療后，HFNC組患者的舒適度總分及生理維度、心理精神維度、環(huán)境維度得分均高于NPPV組（P均< 0.05），見表3。

討論

AECOPD合并呼吸衰竭患者存在通氣功能嚴(yán)重障礙，如能根據(jù)患者病理和病理生理進(jìn)行合理氧療和機(jī)械通氣，可為病情創(chuàng)造良好條件，本研究比較了HFNC與NPPV在AECOPD合并呼吸衰竭患者氣道管理的療效，結(jié)果顯示2種氣道管理模式均能明顯改善患者的通氣功能障礙，其中HFNC對(duì)改善患者的PaCO2更為有效，這可能是因?yàn)镠FNC能提供可調(diào)節(jié)的氧濃度，加溫、加濕氣體，同時(shí)產(chǎn)生低水平氣道內(nèi)正壓，降低呼吸肌功耗，糾正呼吸肌疲勞，產(chǎn)生與NPPV相似的生理學(xué)效應(yīng)，因此2種氣道管理模式對(duì)提高PaO2療效相近，而HFNC無(wú)密閉回路，能減少重復(fù)呼吸，從而減少CO2潴留，對(duì)降低PaCO2更為有效。

AECOPD合并呼吸衰竭患者以膿性痰為主，因此降低痰液黏稠度，對(duì)促進(jìn)痰液排出具有重要意義。本研究顯示，HFNC組患者痰液黏稠度改善情況優(yōu)于NPPV組，可能與HFNC提供與人體體溫接近的37℃及100%濕化氣體，并直接送達(dá)鼻腔，保護(hù)黏液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的功能，避免了呼吸管道的消耗和面罩冷凝水的形成，同時(shí)減輕患者口咽部的干燥有關(guān)[7]。NPPV治療也具有加溫、加濕吸入氣體的功能，但由于呼吸管道、接觸方式等原因，未能保證送達(dá)患者呼吸道氣體的溫濕效果。結(jié)果提示，與NPPV治療比較，HFNC更有利于AECOPD合并呼吸衰竭患者痰液的清除，改善其氣道功能。

既往報(bào)道，NPPV治療過(guò)程中患者可出現(xiàn)不同程度的顏面皮膚壓力性損傷和胃腸道脹氣等不良反應(yīng)，是導(dǎo)致NPPV治療依從性差的原因之一[8-9]。HFNC是經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行輔助呼吸，可有效避免患者因張口呼吸造成的胃腸道脹氣，同時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管和呼吸管路的雙重固定不會(huì)對(duì)患者鼻中隔造成明顯的壓迫。本研究中，NPPV組有21%患者出現(xiàn)腹脹，27%患者出現(xiàn)顏面部壓迫，而HFNC組無(wú)腹脹發(fā)生，僅有1例（3%）出現(xiàn)鼻中隔部位的壓迫，其原因?yàn)樵摶颊卟∏檩^重、心情煩躁導(dǎo)致治療過(guò)程中控制不住而扯脫導(dǎo)管，致使鼻中隔部位皮膚與導(dǎo)管反復(fù)摩擦出現(xiàn)損傷。

治療的舒適度很大程度上影響著患者的依從性。相對(duì)于NPPV治療，HFNC治療的呼吸管道重量輕，且非密閉性，佩戴方便，患者在治療過(guò)程中可以完成進(jìn)食、講話、咳嗽、咳痰等，有助提高患者對(duì)輔助通氣治療的耐受性。本研究顯示，HFNC組患者的舒適度總分高于NPPV組，說(shuō)明HFNC組患者的整體舒適度高于NPPV組。HFNC治療對(duì)患者的配合程度要求較低，不會(huì)發(fā)生人機(jī)對(duì)抗、窒息等不適感。本研究中，HFNC組患者的生理維度、心理精神維度、環(huán)境維度得分均高于NPPV組，說(shuō)明HFNC可從生理感受、心理精神支持和環(huán)境等方面改善患者的治療體驗(yàn)。2組患者的社會(huì)文化維度得分差異并不明顯，可能與社會(huì)文化維度包括著人際間的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況和信息溝通等社會(huì)生活方面有關(guān)[10]。

綜上所述，HFNC有助于改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的缺氧及CO2潴留狀態(tài)，有利于清除痰液，改善患者的氣道阻塞，安全性高，患者對(duì)HFNC的舒適度感受優(yōu)于NPPV。因此，采用HFNC治療未達(dá)到氣管插管有創(chuàng)通氣標(biāo)準(zhǔn)的AECOPD合并呼吸衰竭患者效果顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-03-13）

（本文編輯：林燕薇）