改良經(jīng)臍單孔與常規(guī)三孔腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的臨床比較

田鋒　段宗貴　徐建軍　許海

【摘要】 目的：比較改良經(jīng)臍單孔與常規(guī)三孔腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)的臨床療效。方法：選取2016年1月-2018年1月筆者所在醫(yī)院收治的46例膽囊疾病擇期手術(shù)患者作為受試對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各23例，分別行改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)與常規(guī)三孔腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)。比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、圍手術(shù)期參數(shù)（手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間）、患者術(shù)后1 d和術(shù)后2 d切口疼痛程度及患者對(duì)切口滿(mǎn)意程度的差異，記錄術(shù)前、術(shù)后2 d血清炎性因子水平[白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例（NEU）、血清C反應(yīng)蛋白（CRP）]變化。結(jié)果：兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)膽道狹窄、腹腔感染、膽漏等并發(fā)癥。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后1 d和術(shù)后2 d疼痛程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），切口滿(mǎn)意程度評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2 d，兩組患者血清WBC、NEU、CRP水平均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組患者以上指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：改良經(jīng)臍單孔與常規(guī)三孔腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)均安全可行，但改良經(jīng)臍單孔有微創(chuàng)、出血少、美觀、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，于患者預(yù)后更有利。

【關(guān)鍵詞】 改良經(jīng)臍單孔; 腹腔鏡; 微創(chuàng); 膽囊切除術(shù)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2019）03-00-03

膽囊良性病變包括膽囊息肉、膽囊結(jié)石，最常用的治療方法是腹腔鏡膽囊切除術(shù)，國(guó)內(nèi)與國(guó)際學(xué)者均認(rèn)可此法[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，臨床中對(duì)腹腔鏡手術(shù)的研究更加深入，微創(chuàng)技術(shù)也更加成熟，經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)應(yīng)勢(shì)而生。其中經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡技術(shù)已成為國(guó)內(nèi)外最成熟的自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)[2]。對(duì)此，筆者所在醫(yī)院嘗試采用改良的經(jīng)臍單孔法進(jìn)行腹腔鏡下膽囊切除，并與常規(guī)三孔腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比，分析其優(yōu)缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年1月筆者所在醫(yī)院接診的46例膽囊疾病擇期手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照入院順序隨機(jī)分為試驗(yàn)組（行改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)）和對(duì)照組（行常規(guī)三孔腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)）各23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT與MRI檢查確診為膽囊息肉或膽囊結(jié)石者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患膽囊惡性疾病者;（2）有上腹部手術(shù)史者;（3）有嚴(yán)重的急性炎性發(fā)作或其他嚴(yán)重心肺合并癥者;（4）腫瘤及合并糖尿病史者;（5）肝功能異常者。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、疾病種類(lèi)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性，見(jiàn)表1?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)三孔腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)：術(shù)前檢查與準(zhǔn)備完成后，患者取頭高腳底左側(cè)臥位，手術(shù)床傾斜15°～30°，采用氣管插管全身麻醉，分別于劍突下、臍周、右肋緣下取三個(gè)孔，置入腹腔鏡觀測(cè)膽囊及腹腔情況，留意穿刺點(diǎn)周邊有無(wú)損傷，氣腹壓力維持在12～14 mm Hg;分離膽囊周?chē)M織粘連，解剖分離出膽囊三角區(qū)，結(jié)扎并離斷膽囊管與膽囊動(dòng)脈，使用電鉤將膽囊剝除，從劍突下穿刺點(diǎn)取出標(biāo)本并送病理，膽囊床止血，保證創(chuàng)面與腹腔無(wú)活動(dòng)性出血;腹腔鏡直視下撤出器械，排空腹腔氣體，縫合切口。

試驗(yàn)組行改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)：采用與對(duì)照組相同的術(shù)前準(zhǔn)備、器械、手術(shù)體位、麻醉方法;于臍上緣做切長(zhǎng)1 cm左右的弧形切口作為觀察孔，置入10 mm Trocar，腹腔鏡觀測(cè)膽囊及腹腔情況，另外分別于臍環(huán)左右兩側(cè)做兩個(gè)相距2.0～2.5 cm的操作孔，分別置入10 mm、5 mm Trocar，三孔呈倒“品”字;Trocar置入可彎曲的抓鉗與電鉤，使用Olympus遠(yuǎn)端可彎曲、可調(diào)節(jié)的10 mm、5 mm的高清電子腹腔鏡;置入可彎曲、可加長(zhǎng)的抓鉗、電凝鉤、分離鉗;顯露膽囊三角區(qū)結(jié)構(gòu)，離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈，使用鉤針縫線(xiàn)懸吊技術(shù)牽引膽囊，將其從膽囊床剝除，從臍孔取出膽囊送病理，清理創(chuàng)面、排氣后縫合傷口。

1.3 指標(biāo)檢測(cè)方法

分別于術(shù)前、術(shù)后2 d抽取患者靜脈血2 ml，加入EDTA·K2抗凝劑混合均勻，1 h內(nèi)上機(jī)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例（NEU）;同時(shí)取靜脈血5 ml，放入促凝劑分離膠試管中，離心分離血清，1 h內(nèi)上機(jī)檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。所有檢測(cè)過(guò)程由同一名檢驗(yàn)師完成，并嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)流程操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況、圍手術(shù)期參數(shù)（手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后住院時(shí)間）、患者術(shù)后1、2 d切口疼痛程度、患者對(duì)切口滿(mǎn)意程度，記錄術(shù)前、術(shù)后2 d血清炎性因子水平（WBC、NEU、CRP）變化。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 疼痛程度評(píng)分 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。于紙板上劃10 cm長(zhǎng)的直線(xiàn)，直線(xiàn)一端記為0分，另一端記為10分，分別表示無(wú)痛與最劇烈的疼痛，直線(xiàn)中間分值表示不同疼痛程度[4]。由患者根據(jù)對(duì)疼痛的感覺(jué)在橫線(xiàn)上做標(biāo)記，記錄其分值。

1.5.2 切口滿(mǎn)意度評(píng)分 評(píng)分項(xiàng)目包含切口大小和數(shù)量、疤痕愈合情況、術(shù)后疼痛情況、首次可離床時(shí)間、住院時(shí)間共五項(xiàng)，按照李克特量表打分，每項(xiàng)評(píng)分根據(jù)滿(mǎn)意程度分為五個(gè)等級(jí)，得分分別為1～5分，分值越高表明滿(mǎn)意程度越高，總分范圍5～25分[5]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者均未出現(xiàn)膽道狹窄、腹腔感染、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期參數(shù)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;試驗(yàn)組患者術(shù)中失血量與術(shù)后住院時(shí)間均低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后1、2 d疼痛程度比較

兩組患者術(shù)后2 d疼痛程度均比術(shù)后1 d明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且試驗(yàn)組患者術(shù)后1、2 d切口疼痛程度均明顯低于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者滿(mǎn)意度評(píng)分比較

試驗(yàn)組患者滿(mǎn)意程度評(píng)分為（20.38±5.27）分，高于對(duì)照組的（15.67±4.85）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.154，P=0.003）。

2.5 兩組患者血清炎性因子水平變化比較

術(shù)后2 d，兩組患者血清WBC、NEU、CRP水平均高于術(shù)前，且試驗(yàn)組患者以上指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)方法，憑借其斑痕隱蔽、痛苦小、恢復(fù)快、感染率低的優(yōu)勢(shì)，成為未來(lái)外科手術(shù)方法的必然選擇趨勢(shì)[6]。隨著近年來(lái)學(xué)科交叉融合及微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，許多過(guò)去的開(kāi)放性手術(shù)已經(jīng)被腹腔鏡手術(shù)取代[7]。目前臨床中，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性病變包括膽囊息肉、膽囊結(jié)石最常用的方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的發(fā)展經(jīng)歷四孔法、三孔法、兩孔法的演變過(guò)程[8]，但依然難以達(dá)到腹壁無(wú)瘢痕的目的，因此單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)可實(shí)現(xiàn)腹壁無(wú)瘢痕，同時(shí)可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度，減少因胃部、直腸、陰道等部位的損傷而產(chǎn)生的感染風(fēng)險(xiǎn)[9]，國(guó)內(nèi)最早是在2008年由張忠濤等[10]首次成功實(shí)施第一例經(jīng)臍單孔膽囊切除術(shù)，但因當(dāng)時(shí)設(shè)備與技術(shù)尚未成熟，使用的手術(shù)器械較為復(fù)雜、反復(fù)使用性差、費(fèi)用昂貴及一些技術(shù)問(wèn)題，造成手術(shù)器械置入部位較集中，器械之間互相影響，影響視野且不利于解剖與手術(shù)部位的暴露，操作孔數(shù)目有限，無(wú)法通過(guò)臍孔穿刺進(jìn)行手術(shù)部位或周?chē)K器的牽引，需額外從體表穿刺置入器械。對(duì)此，筆者針對(duì)傳統(tǒng)的經(jīng)臍單孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行改良，于臍環(huán)上緣做一個(gè)長(zhǎng)度為1 cm左右的弧形切口為觀察孔，另外在臍環(huán)左右兩側(cè)做兩個(gè)相距2.0～2.5 cm的操作孔，并使用可彎曲的電鉤與抓鉗，解決手術(shù)器械在腹腔內(nèi)互相妨礙的難題，可盡量縮短手術(shù)時(shí)間，也使得手術(shù)操作空間相對(duì)增加，術(shù)者的操作難度相對(duì)降低;另外，我們采用鉤針縫線(xiàn)懸吊技術(shù)，并配合使用可彎曲、可調(diào)節(jié)的抓鉗等器械，可在一定程度上解決膽囊牽拉與膽囊三角暴露的難題[11]。

研究結(jié)果顯示，采用改良經(jīng)臍單孔法的試驗(yàn)組與采用傳統(tǒng)三孔法的對(duì)照組相比，患者的術(shù)中出血量更小、住院時(shí)間更短，且兩組患者均未出現(xiàn)膽道狹窄、腹腔感染、膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明兩種手術(shù)方法均安全可行，但改良經(jīng)臍單孔法具有出血風(fēng)險(xiǎn)更低、恢復(fù)更快的優(yōu)勢(shì);同時(shí)試驗(yàn)組患者術(shù)后1 d、2 d切口疼痛程度明顯低于對(duì)照組患者，且患者對(duì)切口的滿(mǎn)意程度明顯高于對(duì)照組，提示改良經(jīng)臍單孔法可減輕患者術(shù)后疼痛，更加符合患者“微創(chuàng)、美觀、恢復(fù)快”的要求。另有李琦等[12]的文獻(xiàn)報(bào)道得出與以上相似的研究結(jié)果。分析其原因，可能有如下幾點(diǎn)：第一，切口由傳統(tǒng)的三孔變?yōu)榻?jīng)臍單孔，可最大限度減少對(duì)腹內(nèi)臟器的損傷及對(duì)腹壁造成的創(chuàng)傷，術(shù)后可更快恢復(fù)[13];第二，由于臍部切口的延展性強(qiáng)，取膽囊時(shí)可避免切口擴(kuò)張，減少對(duì)肌肉和周?chē)M織的過(guò)度拉伸[14]，因此可減輕患者的術(shù)后疼痛，此優(yōu)勢(shì)對(duì)于結(jié)石或息肉較大的患者而言更為明顯;第三，分離膽囊三角時(shí)，改良后的經(jīng)臍單孔法使用電凝鉤取代血管鉗，避免對(duì)臟器造成損傷，減少術(shù)中出血量[15]，降低感染風(fēng)險(xiǎn);第四，切口瘢痕可隱匿在臍部皮膚褶皺中，相比傳統(tǒng)三孔法更為美觀[16]，可提升患者滿(mǎn)意度。

另有研究表明，血清WBC、NEU、CRP三項(xiàng)生化指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可敏感地反映機(jī)體組織損傷與炎癥程度[17]。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后2 d的血清WBC、NEU、CRP水平均明顯低于對(duì)照組，提示改良經(jīng)臍單孔法可緩解炎癥反應(yīng)，減少機(jī)體局部感染風(fēng)險(xiǎn)。其原因可能與改良經(jīng)臍單孔法減少腹壁及腹內(nèi)臟器損傷的作用有關(guān)。

綜上所述，改良經(jīng)臍單孔法與常規(guī)三孔法行腹腔鏡微創(chuàng)膽囊切除術(shù)均安全可靠，但改良經(jīng)臍單孔法可降低出血與感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)更快，且瘢痕隱蔽、更受患者青睞，值得臨床推廣。

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