不同劑量地佐辛復(fù)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡子宮切除術(shù)的效果觀察

朱宏　鄒麗峰　許軍

【摘要】 目的：探討不同劑量地佐辛復(fù)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床效果。方法：選擇2017年7月-2018年7月50例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者，隨機(jī)均分為A組和B組。兩組患者在麻醉誘導(dǎo)前15 min分別靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg、0.2 mg/kg+地塞米松10 mg，觀察兩組誘導(dǎo)前、插管即刻、插管后5 min、術(shù)畢、拔管即刻、拔管后5 min平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化，記錄兩組術(shù)后6、

12、24、48 h視覺模擬（VAS）評分，比較兩組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥用量和術(shù)后24 h舒適度（BCS）評分及術(shù)后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率。結(jié)果：兩組誘導(dǎo)前、插管后5 min、術(shù)畢、拔管后5 min MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），插管即刻、拔管即刻B組MAP、HR均低于A組（P<0.05）。兩組術(shù)后6、48 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后B組12、24 h VAS評分均低于A組（P<0.05）。B組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥需要量少于A組（P<0.05），術(shù)后24 h BCS評分高于A組（P<0.05）。兩組術(shù)后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超前應(yīng)用地佐辛

0.2 mg/kg+地塞米松10 mg有效抑制氣管插管、拔管的應(yīng)激反應(yīng)，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥物需要量，改善舒適度，不增加不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡子宮切除術(shù); 地佐辛; 地塞米松; 超前鎮(zhèn)痛; 效果

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.03.011 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）03-00-03

Effect of Different Doses of Dezocine Combined with Dexamethasone for Preemptive Analgesia in Patients with Laparoscopic Hysterectomy/ZHU Hong，ZOU Lifeng，XU Jun.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（3）：-29

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of different doses of Dezocine combined with Dexamethasone for preemptive analgesia in patients with laparoscopic hysterectomy.Method：50 cases of laparoscopic hysterectomy selected from July 2017 to July 2018 were randomly divided into group A and group B.Dezocine 0.1 mg/kg+Dexamethasone 10 mg and Dezocine 0.2 mg/kg+Dexamethasone 10 mg were injected intravenously at 15 minutes before anesthesia induction in group A and group B.The changes of mean arterial pressure（MAP） and heart rate（HR） were observed before induction，at time immediately after intubation，

5 minutes after intubation，the end of operation，time immediately after extubation and 5 minutes after extubation.Visual analogue scales（VAS） were recorded at postoperative 6 h，12 h，24 h and 48 h in two groups.The analgesic dosage and the degree of comfort（BCS scores） in postoperative 24 hours were compared，and the incidence of nausea and vomiting in postoperative 24 hours were compared in two groups.Result：There were no significant difference in MAP and HR before induction，at 5 minutes after intubation，at the end of operation and at 5 minutes after extubation between two groups（P>0.05）.MAP and HR at time immediately after intubation and at time immediately after extubation in group B were lower than those in group A（P<0.05）.There were no significant difference in VAS scores at postoperative 6 h and 48 h between two groups（P>0.05）.The VAS scores at postoperative 12 h，24 h in group B were lower than those in group A（P<0.05）.The requirement of analgesics in postoperative 24 h in group B was less than that in group A（P<0.05），and the 24 h BCS scores in postoperative 24 h were higher than those in group A（P<0.05）.There were no significant difference in the incidence of nausea and vomiting between two groups（P>0.05）.Conclusion：Dezocine

0.2 mg/kg combined with Dexamethasone 10 mg at 15 minutes before anesthesia induction could effectively inhibit the stress reaction of tracheal intubation and extubation，improve the postoperative analgesic effect，reduce the need for analgesic drugs，improve comfort and do not increase adverse reactions.

【Key words】 Laparoscopic hysterectomy; Dezocine; Dexamethasone; Preemptive analgesia; Effect

First-authors address：Pizhou peoples Hospital，Pizhou 221300，China

腹腔鏡子宮切除術(shù)是治療子宮肌瘤、子宮腺肌癥等病變的有效手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、美觀、術(shù)后康復(fù)快等特點，但全身麻醉氣管插管及術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)會升高血壓、心率等，增加圍術(shù)期風(fēng)險。腹壁切口、CO2氣腹、陰道切口和膈肌牽拉等原因，患者術(shù)后普遍存在一定程度的疼痛[1]，增加術(shù)后不適感，延長康復(fù)時間等。麻醉醫(yī)生在麻醉誘導(dǎo)及術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管期間雖然采取一定的預(yù)防措施以減輕相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)，取得了一定的效果[2-3]，但仍不理想。超前鎮(zhèn)痛是多模式鎮(zhèn)痛的重要環(huán)節(jié)，其中地佐辛聯(lián)合地塞米松具有一定的超前鎮(zhèn)痛作用，但有關(guān)地佐辛的劑量報道不一[4-5]。本研究擬評價不同劑量地佐辛復(fù)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床效果，為臨床麻醉提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院婦科2017年7月-2018年7月50例腹腔鏡子宮切除術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級，均在靜吸復(fù)合全身麻醉下手術(shù)，參照隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分為A組和B組，每組25例。A組年齡34～59歲，平均（46.38±5.74）歲;體重46～65 kg，平均（52.69±5.42）kg;手術(shù)時間75～105 min，平均（86.79±11.46）min。B組年齡33～60歲，平均（46.67±6.04）歲;體重45～65 kg，平均（53.12±5.17）kg;手術(shù)時間80～110 min，平均（87.91±12.68）min。

兩組患者年齡、體重、手術(shù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究均與患者簽署知情同意書，且經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過后實施。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）神志清楚，認(rèn)知能力正常;（2）ASA Ⅰ～Ⅱ級，子宮良性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮惡性疾病、血液病或其他臟器腫瘤;（2）精神、心理障礙;（3）嚴(yán)重高血壓病、心臟病、肝腎疾病、糖尿病、內(nèi)分泌疾病等;（4）對研究藥物過敏、禁忌或者濫用。

1.3 方法

常規(guī)術(shù)前禁飲、禁食，入室后鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測生命體征，開放上肢靜脈，輸注平衡液200～300 ml。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、依托咪酯脂肪乳0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，1 min后行氣管插管，機(jī)械參數(shù)：潮氣量8～10 ml/kg，氧流量1～2 L/min，呼吸頻率12～15次/min，呼吸比為1∶2，呼吸末CO2分壓維持在35～45 mm Hg。麻醉維持：七氟烷1%～3%，異丙酚8～12 mg/（kg·h），瑞芬太尼3～10 μg/（kg·h），間斷靜脈注射阿曲庫銨0.25 mg/kg。A、B兩組分別在麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg+地塞米松10 mg、0.2 mg/kg+地塞米松10 mg，地佐辛用生理鹽水稀釋至10 ml緩慢靜脈注射。術(shù)中若平均動脈壓（MAP）波動超過基礎(chǔ)值20%，通過調(diào)整異丙酚、瑞芬太尼、七氟烷等或者給予血管活性藥物（麻黃堿、烏拉地爾）控制，若心率（HR）超過120次/min或者低于50次/min，則靜脈注射艾司洛爾15～35 mg或者阿托品0.5 mg。術(shù)畢前30 min停用肌松藥，術(shù)畢前15 min停用七氟烷，縫皮停用丙泊酚、瑞芬太尼。術(shù)畢給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，配方：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊10 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，負(fù)荷量3 ml鎮(zhèn)痛藥物，背景速率2 ml/h，1次追加量為1 ml，鎖定時間為15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組誘導(dǎo)前、插管即刻、插管后5 min、術(shù)畢、拔管即刻、拔管后5 min平均動脈壓（MAP）、心率（HR）變化，記錄兩組術(shù)后6 h、12 h、24 h、48 h視覺模擬評分（VAS評分），比較兩組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥用量和術(shù)后24 h舒適度（BCS評分）及術(shù)后24 h惡心、嘔吐發(fā)生率。VAS評分以10 cm直尺表示，0 cm表示無痛，記0分，10 cm表示最痛，記10分。BCS評分：0分：持續(xù)疼痛;1分：安靜不痛，咳嗽或者深呼吸疼痛加重;2分：平臥不痛，咳嗽或者深呼吸輕度疼痛;3分：深呼吸不痛;4分：咳嗽不痛[6]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間點MAP、HR比較

兩組誘導(dǎo)前、插管后5 min、術(shù)畢、拔管后5 min MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），插管即刻、拔管即刻B組MAP、HR均低于A組（P<0.05），見表1、表2。

2.2 兩組術(shù)后不同時間點VAS評分比較

兩組術(shù)后6 h、48 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），B組術(shù)后12 h、24 h VAS評分均低于A組（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥需要量和舒適度評分比較

B組術(shù)后24 h舒芬太尼需要量少于A組（P<0.05），術(shù)后24 h BCS評分高于A組（P<0.05），見表4。

2.4 兩組術(shù)后24 h惡心、嘔吐比較

A組術(shù)后24 h惡心3例，嘔吐0例，B組術(shù)后24 h惡心5例，嘔吐1例，兩組惡心、嘔吐情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.720，P=0.423）。

3 討論

近年來，超前鎮(zhèn)痛在圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中應(yīng)用日益增多，取得顯著效果，它是指傷害性刺激作用于機(jī)體前采取的防御性鎮(zhèn)痛措施，減輕或者抑制疼痛的中樞敏化和/或者外周敏化，最大限度減輕疼痛[7]。臨床麻醉中一般是在切皮前給予一定的鎮(zhèn)痛藥物或者鎮(zhèn)痛措施（如神經(jīng)阻滯、學(xué)位注射等）抑制外周傷害性刺激誘導(dǎo)脊髓產(chǎn)生疼痛敏化，但目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的流程或者措施供臨床麻醉參考，通常在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段予以干預(yù)，以減輕疼痛。超前鎮(zhèn)痛的藥物較多，如阿片類、局麻藥、非甾體類抗炎藥及其他藥物等，其中地佐辛是臨床麻醉中較為常用的鎮(zhèn)痛藥物，具有一定的超前鎮(zhèn)痛作用[8]，且復(fù)合地塞米松的效果更優(yōu)[9]，但具體應(yīng)用劑量不一。

氣管插管、氣管拔管均是強(qiáng)烈刺激源，可導(dǎo)致MAP增加、HR增快，增加心腦血管病風(fēng)險，威脅患者圍術(shù)期生命安全。既往研究認(rèn)為，氣管表面麻醉、靜脈注射利多卡因、艾司洛爾、瑞芬太尼等均可一定程度抑制氣管導(dǎo)管的機(jī)械刺激反應(yīng)[10]。本研究顯示，兩組誘導(dǎo)前、插管后5 min、術(shù)畢、拔管后5 min MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，B組插管即刻、拔管即刻MAP、HR均低于A組，提示地佐辛0.2 mg/kg+地塞米松10 mg可有效抑制氣管插管、氣管拔管的刺激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。氣管導(dǎo)管是一種異物刺激源，誘發(fā)咽喉部和氣管部分神經(jīng)組織產(chǎn)生保護(hù)性反射，導(dǎo)致循環(huán)劇烈波動，表現(xiàn)為MAP和HR升高，故本研究選擇MAP和HR作為氣管導(dǎo)管機(jī)械刺激反應(yīng)的指標(biāo)。地佐辛是人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，主要激動κ受體，激動-拮抗?受體，故鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，惡心、嘔吐反應(yīng)輕微。麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg具有超前鎮(zhèn)痛作用[11]，其半衰期2.2～2.8 h，靜脈注射后可維持鎮(zhèn)痛時間約6 h。劉勇等[12]采用地佐辛0.3 mg/kg

行麻醉誘導(dǎo)，可有效抑制氣管插管引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，亦有研究給予靜脈注射地佐辛5 mg行超前鎮(zhèn)痛研究，取得較好效果[13]。地塞米松是糖皮質(zhì)激素類藥物，具有抗炎、抗嘔吐、鎮(zhèn)痛等作用，預(yù)注地塞米松10 mg可產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能與抗炎效應(yīng)有關(guān)，或抑制前列腺素釋放，降低周圍神經(jīng)敏化。本研究采用地佐辛0.2 mg/kg+地塞米松10 mg超前注射，有效抑制氣管插管、氣管拔管的應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)制除與其相應(yīng)的鎮(zhèn)痛作用有關(guān)外，還可能與劑量、鎮(zhèn)痛藥物間的協(xié)同作用等有關(guān)。

切口痛、內(nèi)臟痛及非切口痛等是腹腔鏡子宮切除術(shù)后的主要疼痛來源，引起患者不適、煩躁、焦慮、失眠等，術(shù)后雖給予鎮(zhèn)痛處理，但仍有部分患者感到疼痛不適。本研究顯示，兩組術(shù)后6 h、48 h VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后B組12 h、24 h VAS評分均低于A組（P<0.05）;B組術(shù)后24 h

舒芬太尼需要量少于A組（P<0.05），術(shù)后24 h BCS評分高于A組（P<0.05），提示地佐辛0.2 mg/kg+地塞米松10 mg超前鎮(zhèn)痛可明顯減輕患者的術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需要量，改善舒適度。影響術(shù)后疼痛因素眾多，單一鎮(zhèn)痛藥物往往不能滿足臨床鎮(zhèn)痛，且單一鎮(zhèn)痛藥物用量較大，副作用較多。地佐辛不僅鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，還具有超前鎮(zhèn)痛作用，抑制突觸前遞質(zhì)釋放，引起脊髓背角神經(jīng)元的突觸發(fā)生超極化，阻止中樞敏化，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但其個體用量差異較大，超前鎮(zhèn)痛劑量報道不一[14]。地塞米松主要是抑制前列腺素活性，產(chǎn)生抗炎效應(yīng)，具有輔助鎮(zhèn)痛作用，機(jī)制可能是穩(wěn)定溶酶體膜，抑制炎性細(xì)胞活性，增加CA敏感性，減輕炎性反應(yīng)等，與地佐辛合用具有較為滿意的超前鎮(zhèn)痛作用[15]。B組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組，主要原因是地佐辛劑量較大，其鎮(zhèn)痛作用、超前鎮(zhèn)痛效果較好，另外，還可能與舒芬太尼、地塞米松等具有協(xié)同鎮(zhèn)痛作用等。本研究表明，A組術(shù)后24 h惡心3例，嘔吐0例，B組術(shù)后24 h惡心5例，嘔吐1例，兩組惡心、嘔吐情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明較大劑量地佐辛并不增加藥物的不良反應(yīng)。本研究樣本量較小，且為單中心研究，地佐辛劑量僅為兩種，可能會一定程度影響本研究，需在以后的研究中予以完善。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)前15 min靜脈注射地佐辛0.2 mg/kg+地塞米松10 mg具有超前鎮(zhèn)痛作用，可顯著抑制氣管插管、氣管拔管時的不良應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的需要量，改善舒適度，不增加不良反應(yīng)，值得在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用。

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