腹腔鏡膽囊切除中保留膽囊動脈主干的臨床療效分析

魏漢清，史友權，渠時學，陳巧玲

(豐縣人民醫(yī)院，江蘇 徐州，221700)

20世紀80年代腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)問世[1]。相較開腹膽囊切除術，LC具有患者創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快、住院時間短、死亡率低、住院費用低等優(yōu)勢，目前已成為治療膽囊良性疾病的首選術式[2-5]。在傳統(tǒng)LC中，目前多依賴鈦夾或可吸收生物夾結扎處理膽囊管、膽囊動脈，操作雖然方便，但存在手術費用較高、體內金屬異物殘留等不足[6-8]。自2016年我院于LC術中保留膽囊動脈，以探討LC術中保留膽囊動脈主干的臨床療效，為臨床選擇術式提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)術前診斷為結石性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、慢性膽囊炎、膽囊息肉。(2)患者均來自同一治療組。排除標準：(1)急性膽囊炎；(2)膽囊惡性腫瘤；(3)有肝膽手術史或其他重大手術史；(4)全身狀況不佳，存在較嚴重的基礎疾病。根據(jù)納入與排除標準，選取2015年7月至2018年6月江蘇省豐縣人民醫(yī)院普通外科行LC的患者，根據(jù)手術方式分為兩組，對照組行傳統(tǒng)LC(n＝55)，實驗組于LC術中保留膽囊動脈主干(n＝67)。

1.2 手術方法 氣管內插管全身麻醉成功后，建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡及操作器械。對照組：解剖膽囊三角，分離膽囊管，顯露膽總管、肝總管，明確三管關系。結扎處理膽囊動脈，逆行剝離膽囊床，然后結扎離斷膽囊管。試驗組：結扎離斷膽囊管，提起膽囊管遠端，緊貼膽囊壁向膽囊底部游離膽囊。保留膽囊三角處血管等周圍組織。常規(guī)切除膽囊，取出后送病理檢查。

1.3 觀察指標 (1)臨床資料：年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、合并心腦肺血管疾病、腹部手術史。(2)術中與術后指標：手術時間(從穿刺Trocar到取出膽囊，不包括麻醉、準備、復蘇時間)、術中出血量、手術費用、術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。組間比較采用t檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 臨床資料 根據(jù)納入與排除標準，本研究共納入122例患者，其中實驗組67例，對照組55例，兩組患者年齡、性別、BMI、心腦肺血管疾病、腹部手術史、膽囊結石、膽囊息肉、慢性膽囊炎等資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 術中與術后指標 兩組手術時間、手術費用、術后住院時間及膽漏、膽囊窩積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，實驗組術中出血量少于對照組(t＝3.410，P＝0.001)。 見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(n)男 女BMI(kg/m2)心肺腦疾病(n)腹部手術史(n)膽囊結石(n)膽囊息肉(n)慢性膽囊炎(n)實驗組 49.94±10.55 28 39 21.67±3.11 9 12 51 6 10對照組 47.87±11.61 20 35 21.29±3.23 7 6 43 5 7 t/χ2值 1.030 0.373 0.661 0.013 1.177 0.073 0.001 0.122 P值 0.305 0.531 0.510 0.909 0.278 0.788 0.979 0.727

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標的比較(±s)

組別 手術時間(min)術中出血量(mL)手術費用(元)術后住院時間(d)膽漏(n)膽囊窩積液(n)實驗組 33.7±13.6 13.9±7.6 8 431.4±1 766.5 5.5±3.1 0 5對照組 31.2±15.9 19.4±10.2 8 762.6±1 845.3 5.3±3.7 2 8 t/χ2值 0.936 3.410 1.010 0.324 0.735 1.592 P值 0.351 0.001 0.315 0.746 0.391 0.207

3 討 論

近年，由于人們飲食習慣改變等因素，膽囊炎、膽囊結石等發(fā)病率越來越高，且容易反復發(fā)作，降低了人們的生活質量。因此很多患者選擇手術治療，并且更傾向選擇腹腔鏡手術。腹腔鏡手術是新發(fā)展的微創(chuàng)術式，在腹部適當位置做切口，穿刺Trocar，置入腹腔鏡及特制手術器械。相較開腹膽囊切除術，LC具有諸多優(yōu)勢，腹部僅有3個長約1 cm的切口，患者創(chuàng)傷小，術后當天即可下床活動，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，患者康復快，住院時間短，同時降低了住院費用；并且視野更加開闊，對局部細微操作更加方便。隨著外科醫(yī)生對腔鏡技術的學習及熟練度的提升，LC也更加安全。目前LC在臨床應用越來越廣泛，已成為治療有癥狀的膽石癥的金標準。

并不是所有患者均適合保留膽囊動脈主干，結合我們的臨床實踐，選擇標準為：(1)首先應存在膽囊動脈主干，排除變異患者。(2)排除本身凝血功能較差、術后容易出血的患者，此類患者保留膽囊動脈會增加術后出血的風險。(3)肝硬化引起門靜脈高壓的患者予以排除，因為門靜脈高壓，膽囊動脈血管內壓力較大，且肝硬化患者凝血功能下降，逐漸出現(xiàn)脾功能亢進，血小板下降，術后出血風險增加。(4)對于膽囊惡性腫瘤患者不適合保留膽囊動脈，盡量做到根治。(5)對于膽囊水腫、粘連較重的患者不宜保留，主要原因是膽囊動脈主干在分離過程中容易被損傷，增加了術后再出血的風險。術前評估主要包括以下方面：(1)術前行上腹部CT、肝膽胰彩超或磁共振檢查，評估膽囊水腫粘連程度；(2)評估患者一般情況，術前有無明顯手術禁忌證；(3)有無凝血功能障礙、出血性疾病等，凝血功能檢測是否正常；(4)近期是否口服抗凝藥物等。

膽囊切除術是普通外科常見術式，主要包括以下并發(fā)癥：術后出血、膽漏、膽汁性腹膜炎、膽囊窩積液、膈下膿腫、術后黃疸、術后胰腺炎、胃腸瘺、膽囊切除術后并發(fā)癥等。本文主要從膽漏、膽囊窩積液兩方面進行分析。出血是LC術后并發(fā)癥之一，其中膽囊動脈出血尤為常見，出血量較多，速度較快，多需外科干預才能止血，可危及患者生命安全，是較為兇險的并發(fā)癥之一。因此保護膽囊動脈、減少出血風險至關重要。目前對于膽囊動脈出血的預防與處理是臨床熱點。本研究中，實驗組術中出血量[(13.9±7.6)mL vs.(19.4±10.2)mL]少于對照組(P＝0.001)。符國珍等[9]為137例患者行保留膽囊動脈的LC，為40例患者行常規(guī)結扎的LC，發(fā)現(xiàn)保留組出血量[(15.3±8.0)mL vs.(24.9±10.66)mL]少于常規(guī)組(P＜0.05)。這與我們的研究結果一致。分析原因可能是電鉤沿膽囊壁凝斷分離血管細小分支，同時不分離、離斷膽囊動脈主干，減少了出血量，可降低出血風險[10]。

膽漏也是LC術后并發(fā)癥之一，保留膽囊動脈組無需解剖膽囊三角，減少了損傷左右肝管、肝總管、膽總管的可能，理論上減少了膽漏的發(fā)生。但隨著術者技術水平、熟練程度的提升，對照組發(fā)生膽漏的患者也很少，因此兩組膽漏發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。膽囊窩積液也是LC術后常見并發(fā)癥，實驗組因緊貼膽囊壁分離，凝斷血管細小分支，減少了對肝臟的損傷，同時減少了術后出血，可降低膽囊窩積液的發(fā)生率。本研究結果顯示，兩組膽囊窩積液發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，分析原因可能與樣本量較少有關。

常規(guī)不保留膽囊動脈主干的LC至少需要4枚鈦夾或可吸收生物夾夾閉膽囊管、膽囊動脈，鈦夾使用過多會對術后行CT、核磁共振等影像學檢查造成干擾，產(chǎn)生偽影、強光折射等影響附近組織觀察，如果病史詢問不詳容易作出錯誤判斷[11]。可吸收生物夾經(jīng)過180 d完全水解吸收，但價格較貴，且作為新型高科技產(chǎn)品應用于臨床的長期作用尚需進一步觀察。LC術中保留膽囊動脈的優(yōu)點包括：(1)避免了過多鈦金屬異物在體內的存留，消除了由此帶來的不良影響；(2)有效減少了鈦夾或可吸收生物夾的使用，降低了成本；(3)不受膽囊動脈變異、畸形等限制；(4)保留膽囊動脈的同時保留了周圍淋巴、神經(jīng)等組織；(5)緊貼膽囊壁凝斷分離血管細小分支，未離斷膽囊動脈主干，減少了術中、術后的出血風險，提高了手術的安全性；(6)緊貼膽囊壁操作，減少了對右肝管、肝總管、膽囊管等副損傷。

我們的操作經(jīng)驗是：(1)緊貼膽囊壁凝斷膽囊動脈終末細小分支是對照組的重要操作原則，如果從其上離斷血管，由于血管口徑較粗，凝血困難并且增加了術后再出血的風險。(2)分離膽囊三角過程中可疑損傷膽囊動脈主干時，建議使用扣夾或鈦夾結扎膽囊動脈主干后將其離斷，不能留有安全隱患。(3)緊貼膽囊壁操作時應謹慎操作，盡量避免膽囊壁的破裂，減少膽汁滲漏到腹腔的風險，減少腹腔內感染、粘連的可能。(4)一般情況下我們選擇順行性(由膽囊管開始)切除，對于粘連較重、膽囊管與膽囊動脈不易顯露的患者，傾向于逆行切除(由膽囊底部開始)，有時可兩者結合。

本研究通過對比分析67例LC術中保留膽囊動脈主干與55例未保留膽囊動脈主干患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩種術式均是安全、有效的，保留膽囊動脈主干在減少出血量方面更具優(yōu)勢，具有臨床推廣價值。