腹腔鏡手術(shù)治療成人腹股溝疝合并隱睪8例報(bào)告

毛岳峰，羅衡桂，王 力

(湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭，411100)

腹股溝疝是普通外科常見(jiàn)病，傳統(tǒng)治療方法以開(kāi)放手術(shù)為主，隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已在基層醫(yī)院得到廣泛開(kāi)展[1]。臨床中成人腹股溝疝合并隱睪的患者并不少見(jiàn)，但國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少[2]，本文通過(guò)回顧分析2014年12月至2018年12月我院為8例成人腹股溝疝合并隱睪患者行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，以期為手術(shù)治療方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例均為成年男性患者，45～75歲，平均(56.2±9.2)歲，病程平均(54.2±7.8)個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要臨床表現(xiàn)均為腹股溝區(qū)包塊，同時(shí)伴有腹痛、腹脹不適及嘔吐等癥狀。其中1例患者為嵌頓疝，嵌頓6 h，無(wú)腹膜炎表現(xiàn)?；颊呔丛须[睪手術(shù)，雙側(cè)睪丸缺如患者同時(shí)合并雙側(cè)腹股溝疝。

1.3 輔助檢查 8例患者均行雙側(cè)腹股溝區(qū)、泌尿系彩超及陰囊彩超檢查，其中合并泌尿系結(jié)石2例?；颊哧幠也食瑱z查均提示有睪丸缺如，與術(shù)前查體相吻合。腹股溝區(qū)彩超均未發(fā)現(xiàn)腹股溝管內(nèi)有明確隱睪征象。CT檢查提示腹腔內(nèi)包塊可疑隱睪1例。

1.4 術(shù)前、術(shù)中診斷及手術(shù)方式 本組患者術(shù)前均診斷為腹股溝疝，睪丸缺如。經(jīng)手術(shù)證實(shí)，術(shù)中診斷為右側(cè)腹股溝斜疝合并右側(cè)隱睪3例，右側(cè)腹股溝直疝合并左側(cè)隱睪1例，左側(cè)腹股溝斜疝合并左側(cè)隱睪1例，左側(cè)腹股溝直疝合并右側(cè)隱睪1例。雙側(cè)腹股溝斜疝合并右側(cè)隱睪1例，雙側(cè)腹股溝斜疝合并雙側(cè)隱睪1例。8例患者均行腹腔鏡手術(shù)。

1.5 手術(shù)方法 采用全麻，患者取平臥位，術(shù)前常規(guī)導(dǎo)尿，臍部穿刺Veress針，成功建立氣腹后臍上穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查，明確疝的類(lèi)型及隱睪位置，8例患者隱睪均位于腹腔內(nèi)(圖1)。單側(cè)腹股溝疝患者分別于患側(cè)腹直肌外側(cè)緣平臍水平及對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)緣臍下3 cm水平穿刺5 mm Trocar，雙側(cè)腹股溝疝患者則分別于左、右腹直肌外側(cè)緣平臍水平穿刺5 mm Trocar。調(diào)整患者體位至頭低腳高15度。8例患者均行經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。回納疝內(nèi)容物后，于內(nèi)環(huán)口上方2 cm自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上棘切開(kāi)腹膜，保護(hù)腹壁下血管，游離上、下緣腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙(Bogros間隙)，分離腹膜前間隙，進(jìn)入恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)。游離疝囊后回納疝囊，如疝囊較大，則橫斷疝囊。如隱睪位于疝的同側(cè)，因睪丸不在陰囊內(nèi)，輸精管緊貼腹膜走行，仔細(xì)探查精索及睪丸后將其游離，睪丸均有不同程度的萎縮，近端雙道結(jié)扎后切斷，將隱睪裝入標(biāo)本袋內(nèi)，手術(shù)結(jié)束后通過(guò)腹壁小切口取出。同法處理對(duì)側(cè)隱睪。直疝因其后方無(wú)精索結(jié)構(gòu)，回納較容易，完全回納后，將直疝假疝囊用疝釘固定于恥骨梳韌帶。充分分離腹膜前間隙，范圍大致為：內(nèi)側(cè)超過(guò)中線1～2 cm(雙側(cè)疝需兩側(cè)貫通)，外側(cè)至髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱(弓狀上緣)上方2～3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約2 cm。取聚丙烯自固定補(bǔ)片(15 cm×9 cm)或輕量平片(15 cm×10 cm)，體外將補(bǔ)片裁剪至合適大小后平鋪至上述腹膜前間隙的分離范圍，雙側(cè)疝時(shí)兩補(bǔ)片應(yīng)在中線處交叉重疊。最后，用3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

圖1 腹股溝斜疝合并隱睪

2 結(jié) 果

8例患者均順利完成經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)+隱睪切除術(shù)，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及死亡病例。手術(shù)時(shí)間 75～150 min，平均(87.6±9.4)min；術(shù)中出血量5～10 mL，平均(7.3±2.5)mL；術(shù)后住院 2～7 d，平均(4.2±2.3)d。術(shù)后1例患者出現(xiàn)陰囊血清腫，于B超定位下用注射器穿刺抽液后治愈；無(wú)大出血、切口感染、頑固性神經(jīng)性疼痛、補(bǔ)片排斥等其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查均符合睪丸組織，未見(jiàn)明顯癌變組織，患者均治愈出院。隨訪6～30個(gè)月，平均(20.5±6.4)個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

成人腹股溝疝合并隱睪臨床上并不常見(jiàn)，隱睪伴發(fā)腹股溝疝在隱睪患者中約占25.6%[3]，隱睪可位于腹腔內(nèi)、腹股溝管及陰囊上方。其中腹腔型睪丸更少見(jiàn)，僅占8%[4]，但本組病例均為腹腔型隱睪。不論單側(cè)或雙側(cè)，由于具有惡變、扭轉(zhuǎn)可能及精神因素的影響[5]，均應(yīng)考慮積極手術(shù)治療。其中腹腔型睪丸的診斷較為困難，因此詢(xún)問(wèn)病史及術(shù)前查體非常重要，本組患者的明顯特點(diǎn)為無(wú)生育史，需詳細(xì)詢(xún)問(wèn)未生育的具體原因及有無(wú)先天性發(fā)育畸形。術(shù)前仔細(xì)的體格檢查尤為重要，需避免只重視腹股溝區(qū)查體而忽視了陰囊、睪丸，本組患者因各級(jí)醫(yī)師的重視，睪丸缺如術(shù)前查體時(shí)均已及時(shí)發(fā)現(xiàn)。此外，輔助檢查亦十分重要，最基本的手段是CT、B超檢查。本組患者術(shù)前常規(guī)行腹股溝區(qū)及陰囊區(qū)彩超檢查，均提示睪丸缺如，進(jìn)一步證實(shí)術(shù)前診斷，提供了睪丸缺如的證據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔型睪丸的影像學(xué)診斷準(zhǔn)確率僅為0～20%，認(rèn)為在未下降睪丸的定位診斷方面，影像學(xué)檢查作用有限[6]。本組5例患者術(shù)前行CT檢查，僅1例提示腹腔內(nèi)睪丸，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。因此，腹腔鏡技術(shù)成為發(fā)現(xiàn)與診斷腹腔內(nèi)隱睪的重要手段[7-8]。

既往此類(lèi)患者通常先由泌尿外科醫(yī)生行開(kāi)放探查切除隱睪[9]，再行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，康復(fù)較慢，且很多患者因手術(shù)麻醉耐受性差及其他原因需分次分期手術(shù)。但近年隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，尤其腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用與推廣[10]，很多基層醫(yī)院已能熟練開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。我們?cè)谂R床實(shí)際工作中碰到成年男性腹股溝疝患者同時(shí)合并隱睪時(shí)，采取何種手術(shù)方式對(duì)于患者最為適合，是我們面臨的實(shí)際問(wèn)題。此類(lèi)患者理想的手術(shù)方式應(yīng)是盡量通過(guò)一次手術(shù)根治腹股溝疝及隱睪兩種疾病，且不增加患者的手術(shù)創(chuàng)傷與疼痛，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)治療成人腹股溝疝合并隱睪，其優(yōu)勢(shì)在于可行腹腔鏡探查，明確隱睪部位[11-12]，腹腔鏡手術(shù)只需3個(gè)0.5～1.0 cm的穿刺孔即可發(fā)現(xiàn)位于內(nèi)環(huán)口及腹腔內(nèi)的隱睪。本組患者在不增加切口的情況下一期完成疝修補(bǔ)與隱睪切除，相較以往傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)及分期手術(shù)，既減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了術(shù)后疼痛感，縮短了住院時(shí)間，又有效利用了醫(yī)療資源。同期手術(shù)不增加切口及疼痛，減輕了患者對(duì)手術(shù)的恐懼感及心理負(fù)擔(dān)。我們體會(huì)，在與患者談話溝通中，讓患者在腹腔鏡同期手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)中進(jìn)行選擇，患者明顯更加傾向于腹腔鏡手術(shù)，且患者依從性明顯提高，更容易接受此類(lèi)手術(shù)。本組8例患者均順利完成經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)+隱睪切除術(shù)，平均住院(4.2±2.3)d，術(shù)后疼痛輕微，可早期下地活動(dòng)，患者均治愈出院，且術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，充分顯示了此類(lèi)患者行腹腔鏡一期手術(shù)的可行性及安全性，尤其雙側(cè)腹股溝疝及雙側(cè)隱睪患者，其微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢(shì)更加明顯，也符合快速康復(fù)外科的基本理念。

需要特別注意的是，術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)，因?yàn)殡[睪患者的精索不經(jīng)過(guò)腹股溝管及內(nèi)環(huán)口，因此其走行多緊貼腹膜，游離腹膜前間隙時(shí)應(yīng)認(rèn)真細(xì)致，避免撕裂損傷過(guò)多的腹膜，造成大面積的腹膜缺損，不利于補(bǔ)片放置后的腹膜縫合關(guān)閉。如術(shù)中切除隱睪后造成腹膜缺損，需進(jìn)行修補(bǔ)，避免形成漏洞，造成術(shù)后腸管與補(bǔ)片接觸，形成腸粘連、梗阻甚至腸瘺。文獻(xiàn)報(bào)道[2]，行全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)+隱睪切除術(shù)，在技術(shù)成熟的條件下，同樣獲得了確切療效。當(dāng)然，對(duì)于位于腹股溝管、腹膜后方的隱睪，必要時(shí)仍需結(jié)合傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療成人腹股溝疝合并隱睪是安全、可行的，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，具有較大優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)此報(bào)道較少[2]，具有積極的推廣意義。當(dāng)然，對(duì)于有嚴(yán)重心肺功能障礙、不能耐受全身麻醉、有下腹部開(kāi)放手術(shù)史、無(wú)法耐受氣腹的患者，我們?nèi)詰?yīng)慎行腹腔鏡手術(shù)。因本組病例樣本數(shù)量較少，且均為腹腔型隱睪，具有一定的局限性，因此其可行性、安全性仍需進(jìn)行更多的臨床研究、總結(jié)與歸納，以進(jìn)一步推動(dòng)此技術(shù)的臨床應(yīng)用。