Rouviere溝在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中意義的再評(píng)估

宮路路，王賑霄，楊永生，姜偉棟

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春，130041)

Rouviere溝(Rouviere sulcus，RS)是右肝表面唯一的可見(jiàn)性標(biāo)識(shí)，于1924年由法國(guó)解剖學(xué)家Rouviere首先提出[1]。但受當(dāng)時(shí)肝膽外科認(rèn)識(shí)的局限性，RS的提出并未引起重視。隨著肝膽外科的發(fā)展，尤其腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的發(fā)展及廣泛開(kāi)展，RS逐漸得到大家的認(rèn)可與重視，主要原因是LC廣泛開(kāi)展，膽道損傷發(fā)生率較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)高[2-3]，腹腔鏡外科醫(yī)生迫切需要找到降低術(shù)中膽道損傷發(fā)生率的方法，通過(guò)對(duì)RS解剖認(rèn)識(shí)的深入，認(rèn)識(shí)到在RS平面以上切斷膽囊管，可有效避免肝外膽道損傷[4-5]。隨著技術(shù)的成熟及對(duì)解剖的深入認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)膽囊管與肝總管的匯入點(diǎn)并不都在RS平面以上，更多的匯入點(diǎn)位于RS平面以下(圖1、圖2)，而根本的解決方式是精細(xì)解剖、清晰顯露匯入點(diǎn)。本文綜述了RS的解剖、分型、臨床應(yīng)用及以RS為參照的最佳LC方式。

圖1 RS位于三管匯合之上

1 RS的相關(guān)解剖

RS是肝門(mén)右側(cè)的肝裂，也是右肝蒂進(jìn)入肝臟實(shí)質(zhì)的路徑，其延長(zhǎng)線(xiàn)即肝門(mén)部“H”型肝裂的橫溝。首先由法國(guó)解剖學(xué)家 Henri Rouviere于1924年提出[1]，并命名為“l(fā)e sillon du processus caude”，定義為尾狀突前方肝門(mén)右側(cè)伸入右肝2～5 cm的溝，通常包含右肝蒂及其分支。在外科學(xué)及解剖學(xué)文獻(xiàn)中，RS曾有不同的命名，如 Reynaud等稱(chēng)其為“incisura Dextra of Gans”[6]，隨后被 Mark.D.Stringer收錄到《Eponyms in Surgery and Anatomy of the Liver，Bile Ducts and Pancreas》[7]。后被統(tǒng)一命名為Rouviere溝。

根據(jù)能否直視看到RS，將其分為可見(jiàn)型與缺失型，缺失型可視為原有RS完全融合，因此又稱(chēng)為完全融合型?？梢?jiàn)型根據(jù)RS是否可見(jiàn)右肝蒂結(jié)構(gòu)又可分為開(kāi)放型與部分融合型(圖3、圖4)，其中部分融合型可呈線(xiàn)狀。澳大利亞Hugh等[4]統(tǒng)計(jì)，在連續(xù)100例LC中，可見(jiàn)型RS 78例，出現(xiàn)率為78%。Dahmane等[8]觀(guān)測(cè)40例健康且無(wú)損的尸肝發(fā)現(xiàn)，RS出現(xiàn)率為82%，開(kāi)放型占70%，部分融合型占12%，18%為缺失型。開(kāi)放型長(zhǎng)度為24～32 mm，平均(28±2)mm；深度4～8 mm，平均(6±2)mm；70%的標(biāo)本可于RS中看到右后肝蒂。溫州醫(yī)科大學(xué)韓宇等[9]統(tǒng)計(jì)連續(xù)施行的812例LC，顯示開(kāi)放型638例，出現(xiàn)率78.6%；部分融合型145例，占17.8%；缺失型29例，占3.6%。清晰辨識(shí)RS的作用就是基于膽囊管及膽囊動(dòng)脈位于RS前上方，而肝總管及膽總管位于其下，因此于RS上方切斷膽囊管，可最大限度地降低LC術(shù)中膽管損傷率[10]。同樣，對(duì)于右肝切除，尤其S5或S6.7的切除，RS也是重要的入路標(biāo)識(shí)[11]。因此可作為手術(shù)解剖的重要標(biāo)識(shí)。

圖3 開(kāi)放型RS

圖4 部分融合型RS

2 臨床應(yīng)用

LC開(kāi)展早期及LC初學(xué)者，盡管手術(shù)病例選擇方面已做了種種限制，如首選膽囊息肉病例、排除急性膽囊炎或保守治療緩解后等待一段時(shí)間、提高LC的門(mén)檻，但限于腹腔鏡設(shè)備清晰度，手術(shù)器械非精細(xì)化，更重要的是術(shù)者從開(kāi)腹轉(zhuǎn)為電視屏幕的不適應(yīng)，術(shù)中解剖欠清晰，肝外膽道解剖過(guò)程中的過(guò)分擔(dān)心，無(wú)法做到精細(xì)解剖，如遇術(shù)中出血、忙亂夾閉，膽道損傷率仍較高。腔鏡醫(yī)生反復(fù)探索安全的操作方式，并建立了一系列操作規(guī)范，如Hunter等于1991年提出向上牽拉膽囊底、右側(cè)牽拉Hartmann袋，于膽囊壺腹部游離膽囊管等操作規(guī)范[12]。我國(guó)學(xué)者亦不斷探討，提出膽囊后三角解剖入路[13]；鈍性冷分離為主，減少能量設(shè)備解剖膽囊三角[14]等安全方法。

后來(lái)腹腔鏡醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)到RS在保證手術(shù)安全性中的重要性。于RS平面以上切斷膽囊管，可確保肝外膽道完整，避免膽道損傷。RS可作為膽囊管定位的重要解剖標(biāo)志，其與肝外膽管相交點(diǎn)是膽總管起始點(diǎn)的平面，也就是膽囊管與肝總管匯合點(diǎn)，因此以RS及其延長(zhǎng)線(xiàn)作為切斷膽囊管的界限可確保安全施行LC[15]。

隨著手術(shù)例數(shù)的增加，肝外膽管解剖的清晰認(rèn)識(shí)，發(fā)現(xiàn)更多的膽囊管與肝總管匯合點(diǎn)位于RS之下，如果一味在RS平面以上切斷膽囊管，也容易引起一系列問(wèn)題，如膽囊管保留過(guò)長(zhǎng)，甚至殘留“小膽囊”，術(shù)中容易遺留膽囊管結(jié)石，術(shù)后易發(fā)生殘留膽囊再發(fā)結(jié)石，引起與膽囊炎膽囊結(jié)石相同的癥狀體征，患者不得不接受二次手術(shù)。

3 安全有效的LC

隨著LC相關(guān)設(shè)備、器械的發(fā)展，更重要的是術(shù)者對(duì)解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，對(duì)肝外膽道病理生理的深入了解，手術(shù)安全性完全可得到保證。LC手術(shù)適應(yīng)證也逐漸擴(kuò)大，反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎膽囊結(jié)石、急性膽囊炎、肝外膽管解剖變異、上腹部手術(shù)史等情況均已不是LC的手術(shù)禁忌證。絕大多數(shù)病例術(shù)中可完整、清晰、確切地顯露肝總管、膽總管及膽囊管三管匯合處。我組醫(yī)療團(tuán)隊(duì)連續(xù)200例LC，包括急性膽囊炎膽囊結(jié)石、上腹部手術(shù)史甚至復(fù)雜多次上腹部手術(shù)史、Mirizzi綜合征、解剖變異等困難LC，術(shù)中均清晰明確顯露三管匯合處，并確切結(jié)扎切斷膽囊管，這是保證手術(shù)安全及不殘留過(guò)多膽囊管的必要條件。因此，術(shù)中應(yīng)盡量做到清晰明確顯露三管匯合。術(shù)中確認(rèn)肝總管的方法包括但不限于細(xì)針穿刺證實(shí)、術(shù)中經(jīng)膽囊管造影等方式。

對(duì)于部分極重度炎癥、肝門(mén)水腫嚴(yán)重、肝十二指腸韌帶攣縮變形、肝蒂明顯變異的患者，三管匯合確實(shí)無(wú)法清晰顯露時(shí)，仍建議以RS為確保手術(shù)安全的平面。相較殘留膽囊管結(jié)石或小膽囊，肝外膽管損傷的后果是災(zāi)難性或致命性的。因此術(shù)者必須心中牢記LC是一個(gè)解剖危險(xiǎn)、病理危險(xiǎn)的手術(shù)。具體到患者，應(yīng)根據(jù)膽囊管粗細(xì)、長(zhǎng)短，炎癥水腫、瘢痕增生程度，解剖變異，有無(wú)結(jié)石及結(jié)石位置綜合評(píng)估，個(gè)體化處理[16]。

綜上，建議條件允許的情況下，以清晰明確顯露三管匯合后再結(jié)扎切斷膽囊管為手術(shù)目標(biāo)，特殊情況下為保證肝外膽道的完整性于RS平面以上結(jié)扎切斷膽囊管為宜。