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    三點(diǎn)固定帶“倒刺”補(bǔ)片在腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)中的應(yīng)用體會

    2019-07-05 11:48:38朱向國鄭翠玲
    腹腔鏡外科雜志 2019年6期
    關(guān)鍵詞:腹腔鏡手術(shù)

    朱向國,鄭翠玲

    (濟(jì)南市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山東 濟(jì)南,271100)

    腹外疝是臨床最常見的外科疾病之一,其中以腹股溝疝最為常見。自Schultz等在腹腔鏡下行疝囊填塞加網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)以來,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)過30余年的發(fā)展歷程。目前,腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用,但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是其主要并發(fā)癥之一[1]。我們將普通聚丙烯補(bǔ)片改為帶“倒刺”的腹股溝疝補(bǔ)片,并進(jìn)行“三點(diǎn)固定”,以預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā),效果較好。現(xiàn)將體會報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料 本研究收集2013年7月至2017年7月我院普通外科收治的54例腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者,其中男 42例(77.8%),女12例(22.2%);21~86歲,平均(58.9±4.6)歲?;颊呔弦韵聵?biāo)準(zhǔn):均行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),無中轉(zhuǎn)開腹;均為初發(fā)單側(cè)疝;臨床資料完整。

    1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉,術(shù)前排盡尿液,不常規(guī)留置尿管。患者取頭低腳高15~30度位。臍上緣做5 mm切口,穿刺5 mm Trocar為觀察孔,建立CO2氣腹,壓力維持在12~15 mmHg。置入5 mm 30度腹腔鏡,分別于左、右腹直肌外緣臍下2 cm處穿刺5 mm Trocar。探查雙側(cè)腹股溝區(qū),明確疝類型、分型及有無對側(cè)隱匿疝。內(nèi)環(huán)上方約3 cm處做弧形切口,切開腹膜(內(nèi)側(cè)至臍內(nèi)側(cè)韌帶,外側(cè)至髂前上棘處),分別向上下游離腹膜瓣,拉回或橫斷疝囊,分離腹膜前間隙,使精索充分腹壁化,顯露恥骨結(jié)節(jié)、Cooper韌帶。根據(jù)分離創(chuàng)面選擇合適的聚丙烯補(bǔ)片,分別于補(bǔ)片上下兩側(cè)剪3~5個“V”形切口,尖端朝向內(nèi)環(huán)口部位,底部與原補(bǔ)片相連。再將“V”形補(bǔ)片邊緣中間部分縫合一針,做一個向外突的錐形“倒刺”,“倒刺”補(bǔ)片完成(圖1)。將“倒刺”補(bǔ)片平鋪覆蓋整個恥骨肌孔,然后將分離的腹膜瓣拉回原位,用3-0可吸收縫線進(jìn)行縫合。切口外側(cè)縫第一針時,同時穿過補(bǔ)片,將補(bǔ)片固定于腹膜外,然后連續(xù)縫合腹膜切口,至內(nèi)環(huán)口部位,再將補(bǔ)片與腹膜瓣縫扎固定一針,繼續(xù)向內(nèi)側(cè)縫合,至腹膜切口內(nèi)側(cè),將補(bǔ)片縫扎固定于腹膜及臍內(nèi)側(cè)韌帶上。檢查腹膜關(guān)閉完整,5 mm吸引器伸入腹膜縫合間隙,吸凈腹膜外氣體,使補(bǔ)片與腹膜及腹壁貼緊。關(guān)閉氣腹,放出腹腔內(nèi)氣體,用可吸收線縫合切口。

    1.3 術(shù)后隨訪 通過門診與電話的方式進(jìn)行術(shù)后隨訪,隨訪截至2018年7月,主要觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況、疝復(fù)發(fā)情況及是否出現(xiàn)局部并發(fā)癥等。

    圖1 “倒刺”腹股溝疝補(bǔ)片的模式圖

    2 結(jié) 果

    54例患者均成功完成腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù),無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間35~61 min,平均(42.1±7.4)min;術(shù)中出血量 15.0~40.1 mL,平均(20.0±5.1)mL;術(shù)后住院 2~5 d,平均(3.0±1.0)d。術(shù)后2例(3.7%)患者出現(xiàn)排尿困難,經(jīng)留置導(dǎo)尿3~5 d后好轉(zhuǎn);4例(7.4%)患者出現(xiàn)陰囊血清腫,3例自行吸收,1例經(jīng)多次穿刺抽液后好轉(zhuǎn);5例(9.3%)患者發(fā)現(xiàn)陰囊氣腫,均于術(shù)后24 h自行吸收;2例(3.7%)患者出現(xiàn)腹股溝區(qū)疼痛,經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪12~48個月,未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或新發(fā)疝。

    3 討 論

    腹腔鏡治療腹股溝疝具有創(chuàng)傷小,康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點(diǎn);尤其復(fù)發(fā)疝患者,其臨床效果更優(yōu)于傳統(tǒng)無張力疝修補(bǔ)術(shù)。因此,腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)已獲得臨床醫(yī)師及患者的廣泛認(rèn)可,并得到大力推廣應(yīng)用。但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。文獻(xiàn)表明,腹腔鏡腹股溝疝術(shù)后復(fù)發(fā)與補(bǔ)片是否足夠覆蓋整個恥骨肌孔、補(bǔ)片是否卷曲、移位有關(guān)[3]。補(bǔ)片足夠大容易解決,術(shù)中分離出整個恥骨肌孔,達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)[4],取足夠大的平片,根據(jù)需要裁剪即可,將補(bǔ)片覆蓋整個恥骨肌孔后,只要補(bǔ)片周邊放平,不卷曲,距分離邊緣約0.5 cm,而且中央部位不折皺重疊,術(shù)后在腹腔臟器擠壓下就不會卷曲成團(tuán)。補(bǔ)片移位是復(fù)發(fā)最主要的原因,尤其術(shù)后早期,補(bǔ)片與周圍組織之間無粘連固定,腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口部位只有腹膜及腹膜外補(bǔ)片,相對薄弱;當(dāng)患者劇烈咳嗽、用力排便等加大腹壓時,腹內(nèi)臟器擠壓腹壁,推動腹股溝區(qū)內(nèi)環(huán)口部位的腹膜及腹膜外補(bǔ)片向腹股溝管內(nèi)移動,補(bǔ)片就會離開原來的位置向下移動。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力減小時,腹膜松弛,自然回縮到正常位置。但補(bǔ)片受周圍腹膜及腹壁肌肉組織摩擦阻擋,回不到原來的位置。如此反復(fù)多次,補(bǔ)片就會向下移位,通過腹股溝管突出,造成疝復(fù)發(fā)。由于分離腹膜會對腹壁造成損傷,加之補(bǔ)片對腹壁的刺激,會促進(jìn)肉芽組織生長。隨著時間延長,肉芽組織長入網(wǎng)孔后,補(bǔ)片與周圍組織粘連固定成一個整體,再用力時補(bǔ)片就不會移位,疝就不會復(fù)發(fā)。

    為防止疝術(shù)后復(fù)發(fā),外科學(xué)者進(jìn)行了大量研究。大致分為兩種:手術(shù)方式的改進(jìn)、補(bǔ)片的改進(jìn)。早期臨床醫(yī)生采用固定補(bǔ)片的方法,用釘槍將補(bǔ)片固定在腹股溝區(qū),但不論是螺旋釘、釘夾抑或可吸收釘,植入金屬異物不僅增加了醫(yī)療費(fèi)用,而且增加了手術(shù)風(fēng)險[5]。整個恥骨肌孔走行髂內(nèi)動脈、腹壁下動脈、精索、輸精管等重要組織,還存在死亡冠、危險三角、疼痛三角等重要位置[6],因此在這些組織附近不能固定,否則會引起致命的大出血或慢性疼痛[7]。只能在恥骨聯(lián)合、腹直肌外側(cè)緣、聯(lián)合腱、Cooper韌帶4點(diǎn)固定。醫(yī)用生物膠固定補(bǔ)片時,可避免損傷神經(jīng)血管,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。雖然相對安全,但價格高,不利于廣泛開展。在補(bǔ)片改進(jìn)方面,美國Bard公司生產(chǎn)的3DMax補(bǔ)片[8]是根據(jù)腹壁的生理弧度設(shè)計,補(bǔ)片放置后能很好地與腹股溝區(qū)腹壁貼合,而且補(bǔ)片的預(yù)成型設(shè)計使其具有一定硬度,補(bǔ)片更容易展平,展平后不易折皺移位,從而降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。一般小的疝可不用固定;大的疝,大中華疝學(xué)院明確規(guī)定疝缺損>4 cm的疝需常規(guī)固定。柯惠醫(yī)療公司生產(chǎn)的ProGripTM自固定補(bǔ)片是通過可吸收微鉤固定在腹壁上,避免了術(shù)后補(bǔ)片移動,防止術(shù)后復(fù)發(fā)。但這些補(bǔ)片價格均較昂貴,難以在臨床廣泛應(yīng)用。

    我們通過以上分析,結(jié)合臨床實踐,設(shè)計了帶倒刺的補(bǔ)片,采用三點(diǎn)固定的手術(shù)方法。在不增加醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)難度,不延長手術(shù)時間的情況下,防止了疝術(shù)后復(fù)發(fā),取得了滿意的手術(shù)效果。將普通平片周圍剪幾個小的“V”形切口,將楔形補(bǔ)片中部縫扎,做成錐形倒刺,類似于ProGripTM自固定補(bǔ)片的微鉤。平鋪補(bǔ)片時順著倒刺,對鋪平補(bǔ)片無阻擋作用;放出氣體時,腹內(nèi)臟器壓迫腹膜,補(bǔ)片緊貼腹壁。正常情況下倒刺貼近腹壁,當(dāng)腹內(nèi)壓力增大時,腹臟臟器擠壓腹壁,推動腹膜及腹膜外補(bǔ)片向腹股溝管移動時,倒刺就會刺入腹壁肌群或腹膜內(nèi),并牽拉補(bǔ)片,阻止向下移動。三點(diǎn)固定法:縫合腹膜切口時切口內(nèi)外兩側(cè)及中點(diǎn)分別穿過補(bǔ)片,將補(bǔ)片固定在腹膜上;腹膜上無重要血管、神經(jīng),術(shù)后不會出現(xiàn)出血、疼痛等嚴(yán)重并發(fā)癥。腹膜切口外側(cè)的腹膜與腹壁未分離,固定后,補(bǔ)片、腹膜與腹壁連成一體。臍內(nèi)皺襞[9]是臍動脈閉鎖并形成的條索狀纖維結(jié)構(gòu),韌性強(qiáng),拉力大,可有效防止補(bǔ)片向下移動。中央部將補(bǔ)片與腹膜縫扎固定防止了補(bǔ)片移動[10]。加壓時,補(bǔ)片與腹膜一起向下移動,減壓時補(bǔ)片與腹膜在縫線牽引下一起回到原位。隨著時間延長周圍肉芽組織長入網(wǎng)孔后,補(bǔ)片與周圍組織粘連固定成一體,避免了補(bǔ)片移位,防止了疝復(fù)發(fā)。

    綜上所述,腹腔鏡腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中應(yīng)用帶倒刺的補(bǔ)片加三點(diǎn)固定是安全、可靠的,容易掌握,既不增加醫(yī)療費(fèi)用,又減少了術(shù)后復(fù)發(fā),可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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