經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌手術(shù)的臨床對(duì)比研究

付菁嶼，謝貽祥，王傳思，王永森，張 琦，黃鴻武

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽 六安，237005；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

直腸癌是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)居男性第3位、女性第2位[1]。美國(guó)國(guó)家癌癥中心數(shù)據(jù)表明，結(jié)直腸腫瘤患者人群中，60%～70%腫瘤分期為早期或中期，可行腹腔鏡輔助手術(shù)治療。相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，一方面具有更好的微創(chuàng)效果；另一方面，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，兩者術(shù)后療效無明顯差異[2-3]。在微創(chuàng)外科手術(shù)發(fā)展的大背景下，外科醫(yī)生開始追求在保證手術(shù)治療效果的前提下，進(jìn)一步減少機(jī)體損傷，更完整地保留患者組織機(jī)能，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)的手術(shù)效果。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)即是順應(yīng)普通外科這一發(fā)展大趨勢(shì)所誕生的，是普通外科手術(shù)發(fā)展的新方向[4]。經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)的定義是以自然腔道(氣管、胃、結(jié)腸、陰道等)作為手術(shù)通路，無需經(jīng)過傳統(tǒng)人體表面皮膚做切口，自此概念提出之日即引起醫(yī)學(xué)界的普遍關(guān)注[5]。通過此手術(shù)入路，能達(dá)到腹部無疤痕，最大程度地減輕患者術(shù)后痛苦，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)以其獨(dú)特的消化道重建方式與手術(shù)技巧，在保證腫瘤徹底切除的基礎(chǔ)上，更好地保留機(jī)體與器官的基本功能，實(shí)現(xiàn)更好的微創(chuàng)效果。目前國(guó)內(nèi)開展的腹腔鏡直腸癌經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道(肛門或陰道)取標(biāo)本，從而達(dá)到腹壁無輔助切口的目的[6]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年2月至2018年11月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院普通外科施行腹腔鏡直腸癌手術(shù)的56例患者，平均(61.46±10.07)歲。體質(zhì)指數(shù)平均(24.05±3.04)kg/m2，其中30例行腹腔鏡NOSES(觀察組)，根據(jù)腫瘤所在位置、腫瘤直徑分為3類，腫瘤位于中低位、直徑3～5 cm者，經(jīng)陰道拉出切除，共11例；腫瘤位于中低位、直徑＜3 cm者，經(jīng)肛門拖出切除，共6例；腫瘤位于中位、直徑＜3 cm者，經(jīng)直腸拉出切除，共13例。26例行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)(對(duì)照組)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書知情同意。

1.2 腹腔鏡NOSES病例篩選 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前病理報(bào)告確診為直腸癌；(2)腫瘤下緣距齒狀線4～10 cm；(3)腫瘤橫徑≤5 cm，腫瘤≤2/3腸周；(4)術(shù)前均行盆腔MRI，TMN分期為T1～2N0M0；(5)患者有保肛意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并急性腸梗阻；(2)分期為T3N+M0及以上；(3)具有腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)步驟 (1)解剖與分離：氣管插管全麻，患者取改良截石位，分別于中、下腹部穿刺Trocar，4孔法施術(shù)。手術(shù)遵循直腸全系膜切除原則，選擇中間入路，Hem-o-lok閉合腸系膜下動(dòng)靜脈根部并離斷，清掃周圍淋巴脂肪組織，游離乙狀結(jié)腸、直腸系膜后，沿Toldt間隙向外側(cè)拓展游離結(jié)腸系膜，超聲刀自上而下由中間向兩邊沿直腸后間隙游離系膜，分離并切斷Hiatal韌帶至肛提肌裂孔，切斷雙側(cè)直腸側(cè)韌帶，沿鄧氏筋膜游離直腸前壁，達(dá)內(nèi)外括約肌間。(2)腫瘤標(biāo)本的切除：①經(jīng)直腸拖出：經(jīng)肛于腫瘤下方置入一碘伏紗布，于腫瘤下方約2 cm處橫行切開腸管，經(jīng)肛將一無菌保護(hù)膜置入腹腔，將游離直腸及直腸斷端置入套內(nèi)，卵圓鉗夾閉直腸斷端經(jīng)肛拉出，切斷直腸移除標(biāo)本(圖1)，將抵釘座置入乙狀結(jié)腸斷端后送回腹腔，直線切割閉合器閉合直腸殘端，于肛門處置入吻合器，與近端乙狀結(jié)腸釘砧端端對(duì)接，完成吻合。②經(jīng)肛門拖出：分別裸化腫瘤上下預(yù)切位置2～3 cm，并于腫瘤下緣預(yù)切處環(huán)周切開腸壁，保護(hù)膜經(jīng)肛門放入，用卵圓鉗夾持近端直腸殘端，經(jīng)直腸完整拉出肛門外(圖2)，于腫瘤上方預(yù)切斷處切除腫瘤所在段直腸，經(jīng)肛將荷包縫合于近端乙狀結(jié)腸的吻合器抵釘座送入腹腔。腹腔鏡下用直線切割閉合器閉合遠(yuǎn)端直腸殘端，吻合器體部置入肛內(nèi)，乙狀結(jié)腸直腸完成端端吻合。③經(jīng)陰道拉出切除：近端乙狀結(jié)腸系膜游離并裁剪至能拉出陰道外的足夠長(zhǎng)度，分別裸化腫瘤上下預(yù)切位置2～3 cm，以直線切割吻合器于預(yù)切處切斷閉合腫瘤下緣約3 cm預(yù)切線處直腸，會(huì)陰組行陰道消毒后，通過陰道內(nèi)診指示以確認(rèn)陰道后穹隆切口位置，用超聲刀切開3～5 cm，放置切口保護(hù)套，通過陰道用卵圓鉗完整拉出直腸殘端(圖3)。將腫瘤所在段直腸于腫瘤上預(yù)切線處切除足夠長(zhǎng)度，經(jīng)陰道將荷包縫合于近端乙狀結(jié)腸的吻合器抵釘座送入腹腔備吻合用，吻合器體部置入肛內(nèi)，鏡下直腸乙狀結(jié)腸完成端端吻合。陰道后穹隆用可吸收線縫合。

圖1 將游離直腸及直腸斷端經(jīng)肛門拉出

圖2 將直腸經(jīng)肛門拖出體外

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床指標(biāo)：采用匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表[7]、視覺模擬評(píng)分法[8]、正性負(fù)性情緒量表[9]，睡眠質(zhì)量評(píng)分滿分為0～21分，每5分為1等級(jí)，共分為4個(gè)等級(jí)，得分越高者代表睡眠狀態(tài)越差；情緒量表為5級(jí)評(píng)分法，共20個(gè)條目，依次計(jì)分為 1、2、3、4、5，量表中每一個(gè)維度的總分為50分。負(fù)性情緒評(píng)分得分越低者代表情緒狀況越好。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照問卷設(shè)計(jì)的原則與方法，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。為確保研究資料的科學(xué)性、真實(shí)性、嚴(yán)謹(jǐn)性，要求被調(diào)查對(duì)象每人獨(dú)立完成，且只能填一份。請(qǐng)被調(diào)查者認(rèn)真閱讀，并對(duì)相關(guān)細(xì)節(jié)作出必要的解釋，使其能理解問卷中的每一個(gè)項(xiàng)目并掌握正確的填寫方法。通過此方法，調(diào)查兩組患者術(shù)后第1天疼痛評(píng)分、負(fù)性情緒評(píng)分、睡眠質(zhì)量評(píng)分。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后并發(fā)癥。(2)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)：分別于術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天、第5天抽取3 mL患者外周靜脈血，于離心機(jī)中以3 000 r/min的速度離心10 min，留存血清樣本，于-80℃冰箱中保存等待檢測(cè)。以ELISA方法測(cè)試患者血清中IL-6、IL-8濃度，嚴(yán)格遵從試劑說明操作。

圖3 將直腸經(jīng)陰道拉出

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，用頻數(shù)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、BMI指數(shù)、腫瘤大小、腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤浸潤(rùn)深度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，住院時(shí)間、疼痛指數(shù)、睡眠質(zhì)量評(píng)分、負(fù)性情緒評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)指標(biāo) 術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天、第5天，兩組患者血清IL-6、IL-8差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 性別(n)腫瘤浸潤(rùn)深度[n(%)]男 女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤下緣距肛緣距離(cm)腫瘤直徑(cm)T1 T2觀察組 14 16 63.67±6.61 24.50±2.18 6.58±1.54 2.95±1.14 13(43) 17(57)對(duì)照組 11 15 58.92±12.65 23.54±2.18 5.95±1.91 3.66±1.55 11(42) 15(58)t值 0.107 1.792 -1.184 1.381 -1.983 0.006 P值 0.743 0.079 0.242 0.173 0.052 0.938

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)的比較(±s)

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間(h)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)住院時(shí)間(d) 疼痛評(píng)分 睡眠質(zhì)量評(píng)分 負(fù)性情緒評(píng)分觀察組 54.20±30.10 177.52±52.28 46.20±5.77 17.47±7.45 7.60±3.3 3.40±1.16 7.50±1.28 42.37±10.69對(duì)照組 53.23±27.79 207.27±66.55 49.62±7.19 14.35±3.61 13.38±5.9 5.23±1.18 10.65±1.23 58.27±11.86 t值 0.124 -1.765 1.971 1.945 -4.596 5.844 -9.361 5.276 P值 0.901 0.084 0.054 0.557 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

表4 兩組患者IL-6、IL-8水平的比較[(±s)，ng/L]

表4 兩組患者IL-6、IL-8水平的比較[(±s)，ng/L]

組別 IL-6 IL-8術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天 術(shù)前1 d 術(shù)后第1天 術(shù)后第3天 術(shù)后第5天觀察組 4.13±1.83 120.50±47.97 85.80±30.49 27.39±9.62 2.52±0.86 36.37±14.56 44.60±17.49 2.60±0.86對(duì)照組 3.40±1.93 115.92±45.07 115.92±45.07 26.49±9.52 2.37±0.96 33.69±13.66 45.66±16.64 2.52±0.87 t值 1.433 0.336 0.366 -0.348 0.607 0.706 -0.231 -0.351 P值 0.158 0.716 0.716 0.729 0.547 0.484 0.818 0.727

3 討 論

自上世紀(jì)90年代世界首例腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)誕生以來，腹腔鏡手術(shù)已成為直腸癌的主要治療手段。大量臨床研究表明，腹腔鏡直腸癌手術(shù)完全符合外科手術(shù)腫瘤根治性切除的原則[10-11]，而更多前瞻性研究表明，在直腸癌患者遠(yuǎn)期腫瘤學(xué)效果方面，腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)于甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[12-13]。

隨著微創(chuàng)外科理念的不斷更新完善，外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)切口的要求更高，對(duì)“無疤痕”的追求越來越高。NOSES避免于腹部另做輔助切口，減少了腹部創(chuàng)傷，最大程度上保留了患者腹壁原有功能，美學(xué)效果更理想，在達(dá)到減少手術(shù)創(chuàng)傷目標(biāo)的同時(shí)，既可完成手術(shù)標(biāo)本的取出，又能實(shí)現(xiàn)消化道重建的目的。Wolthuis等[14]的研究表明，劇烈的切口疼痛是影響患者術(shù)后康復(fù)的一項(xiàng)重要因素，手術(shù)切口越大，對(duì)患者造成的疼痛感就會(huì)越強(qiáng)，患者術(shù)后諸如焦躁、恐懼等負(fù)面情緒同樣會(huì)增加，從而對(duì)患者恢復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。本研究中，觀察組住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、睡眠質(zhì)量分?jǐn)?shù)、負(fù)性情緒評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。由此表明，相較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，NOSES減輕了術(shù)后疼痛感，可促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，減少了因腹部手術(shù)疤痕帶來的心理負(fù)擔(dān)，從而改善了患者的負(fù)性情緒與睡眠質(zhì)量，患者在治療過程中的信任度與主動(dòng)性得以提升，使其在術(shù)后恢復(fù)期具有更好的舒適度。在加速機(jī)體康復(fù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步使心理完全康復(fù)。另一方面，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明NOSES符合傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的要求與標(biāo)準(zhǔn)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，觀察組總發(fā)生率為3.33%，僅1例發(fā)生術(shù)后吻合口漏，無腹腔內(nèi)感染、腸梗阻發(fā)生，相較對(duì)照組，并未增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而且NOSES因腹部無輔助性切口，基本避免了切口感染、切口疝等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，短期療效令人滿意。

外科手術(shù)的實(shí)質(zhì)是對(duì)機(jī)體造成創(chuàng)傷的過程，創(chuàng)傷程度與血液內(nèi)炎癥因子的水平緊密相關(guān)[15-16]，創(chuàng)傷后早期炎癥反應(yīng)的炎癥因子與炎癥反應(yīng)程度呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系。IL-6作為介導(dǎo)炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，是由纖維母細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞、上皮細(xì)胞等多種細(xì)胞產(chǎn)生，能刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化并提高其功能，對(duì)炎癥反應(yīng)刺激較為敏感，在炎性反應(yīng)的早期階段即可表達(dá)。手術(shù)對(duì)人體造成的損傷程度可通過白介素在人體血液內(nèi)的濃度直接表現(xiàn)，當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷較大時(shí)，IL-6會(huì)在應(yīng)激的刺激下參與機(jī)體的免疫應(yīng)答，從而大量表達(dá)。IL-8是趨化因子中的一員，在參與調(diào)節(jié)人類生殖生理與病理過程中發(fā)揮著重要作用，通過對(duì)中性粒細(xì)胞的趨化進(jìn)而激活的作用實(shí)現(xiàn)對(duì)炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)。IL-8通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成組織器官壞死，并與IL-6聯(lián)合產(chǎn)生了免疫應(yīng)答的連鎖反應(yīng)，不但造成了機(jī)體嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，更加大損耗了機(jī)體的免疫應(yīng)答與調(diào)節(jié)功能，進(jìn)而增加了手術(shù)后感染與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的幾率[17-18]。NOSES在具體操作過程中的某些步驟(如吻合器釘砧自肛門置入腹腔內(nèi)、腹腔內(nèi)打開腸管)，有造成術(shù)后感染率增加的可能[19]。本研究中，術(shù)前1 d及術(shù)后第1天、第3天、第5天，兩組患者IL-6與IL-8差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，在術(shù)前腸道準(zhǔn)備充分、精確把握手術(shù)關(guān)鍵步驟、遵循無菌操作基本原則的前提下，NOSES不會(huì)增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在遵循外科手術(shù)基本無菌無瘤操作的基礎(chǔ)上，標(biāo)本經(jīng)肛門或陰道拉出，NOSES避免了腹部輔助切口，明顯減輕了術(shù)后疼痛，更完整地保留了腹壁功能，加快了術(shù)后康復(fù)，縮短了住院時(shí)間，減輕了術(shù)后腹部疤痕對(duì)患者造成的不良心理暗示，完美地體現(xiàn)了快速康復(fù)理念，患者的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提升，具有微創(chuàng)效果與令人滿意的近期療效[20]。在掌握NOSES適應(yīng)證與禁忌證的前提下，值得推廣應(yīng)用。