基于臨床文獻(xiàn)的糖尿病冠心病中醫(yī)證候分布規(guī)律研究＊

朱子勤，詹會(huì)霞，項(xiàng) 磊，樸勝華,,3＊＊

（1.廣東藥科大學(xué)中醫(yī)藥研究院 廣州 510006；2.廣東省代謝病中西醫(yī)結(jié)合研究中心 廣州 510006；3.廣東省代謝性疾病中醫(yī)藥防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣州 510006）

糖尿病心臟病是Ledet于1979年首次提出，糖尿病冠心病（Diabetic coronary heart disease，DCHD）是其中一種，指糖尿病并發(fā)或伴發(fā)冠心病，是臨床常見的重大、復(fù)雜性疾病。有研究[1,2]表明，糖尿病患者中46%已經(jīng)合并了冠心病，2/3冠心病患者合并高血糖，糖尿病合并冠心病后的乘積效應(yīng)，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。早在2004年，美國膽固醇教育計(jì)劃（NCEP）專家委員會(huì)頒布的成人治療指南Ⅲ（ATP-Ⅲ）就提出糖尿病是冠心病的等危癥。中醫(yī)學(xué)以其整體觀、辨證論治的特點(diǎn)，加之中藥多靶點(diǎn)作用，在DCHD等復(fù)雜疾病上體現(xiàn)了獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)，而辨證施治是其中的關(guān)鍵和基礎(chǔ)，因此，明確其中醫(yī)證候分布規(guī)律十分重要。本文將近20年有關(guān)DCHD中醫(yī)證候臨床研究文獻(xiàn)作一解析，揭示其中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及其病位病性證素，為該病的中醫(yī)藥臨床診治及療效評(píng)價(jià)提供更多客觀依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究資料來源

1998-2018年間發(fā)表的DCHD中醫(yī)證候的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

首先使用計(jì)算機(jī)檢索中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)上關(guān)于中醫(yī)藥治療DCHD的文獻(xiàn)。選用CNKI、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)，以“糖尿病冠心病”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，在檢索到的文獻(xiàn)中分別再以“中醫(yī)”、“中西醫(yī)”、“中醫(yī)藥”、“中藥”、“證候”、“證素”為主題詞，進(jìn)行主題詞檢索。為了保證檢索的全面性，增加手工檢索以配合計(jì)算機(jī)檢索，包括手工檢索有關(guān)文獻(xiàn)中有參考價(jià)值的參考文獻(xiàn)及計(jì)算機(jī)檢索未檢索到全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

涉及DCHD的臨床研究文獻(xiàn)；文獻(xiàn)中納入研究的患者是診斷明確的DCHD患者；文獻(xiàn)中的研究結(jié)果有明確的辨證分型或（和）證候分類。

1.4 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)僅取研究資料最完整的一篇，其他重復(fù)文獻(xiàn)予以排除；綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、藥代動(dòng)力學(xué)等非臨床研究文獻(xiàn)；臨床個(gè)案報(bào)道或僅就單一證型討論的文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)處理方法

1.5.1 文獻(xiàn)篩選

嚴(yán)格按照上述納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真閱讀每篇文章的題目、摘要及關(guān)鍵詞，篩選文獻(xiàn)。對(duì)不同文獻(xiàn)中DCHD各中醫(yī)證候的分布進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。

1.5.2 規(guī)范證候名稱

提取篩選合格文獻(xiàn)中提及的中醫(yī)證型及證候，按照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[3]對(duì)證候名稱進(jìn)行規(guī)范化合并。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)中未涉及的證型，綜合參考《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]、《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]、《中醫(yī)證候規(guī)范》[6]進(jìn)一步確定證型名稱。將內(nèi)涵一致但名稱不同的證型進(jìn)行合并，如將氣虛痰凝、氣虛痰阻證統(tǒng)一合并為“氣虛痰濁證”。

1.5.3 提取證候要素

證候要素的提取參考朱文鋒教授的《證素辨證學(xué)》[7]中提到的具體方法：“證素”即是由證與素組合所組成的一個(gè)概念，它是中醫(yī)證的基本要素，即中醫(yī)辨證所要辨別的本質(zhì)性內(nèi)容。證素是根據(jù)證候來辨識(shí)病變的本質(zhì)，是構(gòu)成病名的要素，具有一定的組合規(guī)律，主要指辨證所確定的病位和病性。本研究在證素提取的過程中，將證素按照病位證素和病性證素進(jìn)行拆分，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比如肝腎陰虛證，肝、腎即為病位類證素，陰虛即為病性類證素。總結(jié)歸納DCHD主要中醫(yī)證型及證候要素的分布規(guī)律。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

使用Excel軟件建立原始資料數(shù)據(jù)庫，由兩人對(duì)文獻(xiàn)資料進(jìn)行證型及證素資料錄入，采用頻數(shù)、頻率的統(tǒng)計(jì)方法得出DCHD中醫(yī)證型及證候要素的分布情況。

2 研究結(jié)果

2.1 DCHD中醫(yī)證型分布特點(diǎn)

根據(jù)檢索結(jié)果，其中符合“中醫(yī)”、“中西醫(yī)”、“中醫(yī)藥”、“中藥”、“證候”或“證型”等主題詞的文獻(xiàn)有542篇。嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)最終入選符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)總計(jì)45篇。被選出的45篇文獻(xiàn)中所論述的DCHD辨證分型種類復(fù)雜多樣，證候名稱也不統(tǒng)一?？梢娔壳癉CHD的中醫(yī)診斷分型并無統(tǒng)一認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，需要對(duì)原始文獻(xiàn)中的證候展開進(jìn)一步的整理。參考中醫(yī)證候術(shù)語命名標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相同意義的證候進(jìn)行合并，合并后再進(jìn)行二次名稱規(guī)范檢查。按例數(shù)（頻率）大小依次排序，總共有40個(gè)證型，前6位的分別為氣虛證、痰濁證、血瘀證、氣陰兩虛型證、陰虛證、氣陰兩虛夾瘀證，占所有證型比例的74.01%（表1）。

2.2 DCHD病性證素分布特點(diǎn)

將上述證型以病性分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如“氣虛證”及“氣虛血瘀證”均可提取出“氣虛”證素，然后將所提取到的不同病性證素例數(shù)分別相加得到所有病性證素分布特點(diǎn)，按例數(shù)（頻率）大小依次排序，總共有7種病性證素，分別為氣虛、陰虛、瘀、痰、濕、陽虛、熱，前4位的分別為氣虛、陰虛、瘀、痰，占所有病性證素比例的92.58%（表2）。

2.3 DCHD病位證素分布特點(diǎn)

將上述證型以病位分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如“肝腎陰虛證”“腎陰虛證”均可提取出“腎”病位證素，然后將所提取出的不同病位證素的例數(shù)分別相加得到所有病位證素分布特點(diǎn)，按例數(shù)（頻率）大小依次排序，總共有4種病位證素，分別為腎、肝、心、脾（表3）。

2.4 DCHD舌診脈診統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.4.1 舌診研究

納入的45篇文獻(xiàn)中涉及舌診研究的僅3篇，舌形有胖、齒痕，舌色有暗紅、紫紅、淡黯等9種，舌苔有黃、剝脫或少苔等7種（表4）。

2.4.2 脈診研究

納入的45篇文獻(xiàn)中涉及脈診研究的僅3篇，脈象總共有9種，前5的分別為虛或弱、滑、弦滑、細(xì)數(shù)、澀（表5）。

表1 DCHD中醫(yī)證型分布及構(gòu)成

表2 DCHD證素分布及構(gòu)成

表3 DCHD的病位證素分布及構(gòu)成

表4 DCHD舌形、舌色、舌苔分布及構(gòu)成

3 討論

3.1 DCHD中醫(yī)證候繁雜，總體分布以本虛標(biāo)實(shí)為主，本虛為氣、陰虛，標(biāo)實(shí)為痰、瘀、濕、熱內(nèi)阻

本次研究顯示DCHD證候分布排名前6位的分別為：氣虛證（18.80%）、痰濁證（16.86%）、血瘀證（12.61%）、氣陰兩虛型證（10.93%）、陰虛證（7.88%）、氣陰兩虛夾瘀證（7.29%），占所有證型比例的74.37%，其中標(biāo)實(shí)證中也出現(xiàn)了濕熱內(nèi)結(jié)等證候，這與林蘭等[8]做的2008-2013年DCHD中醫(yī)證候文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果相似，均表明DCHD證候特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，以氣虛、陰虛為本，痰、瘀、濕、熱為標(biāo)。雖然涉及到舌脈的文獻(xiàn)較少，僅有3篇，但舌、脈診結(jié)果與主證具有一致性。

表5 DCHD脈象分布及構(gòu)成

本研究與2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)公布的糖尿病心臟病中醫(yī)證型[9]比較，相同之處在于兩者均體現(xiàn)了以氣陰兩虛為本，痰、瘀為標(biāo)的證候特點(diǎn)，符合消渴病病程遷延，陰損耗氣，而致氣陰兩虛，同時(shí)臟腑功能失調(diào)，津液代謝障礙，氣血運(yùn)行受阻，痰濁瘀血內(nèi)生，臟腑失養(yǎng)，淤阻心脈則發(fā)為胸痹的病因病機(jī)。故巢元方《諸病源候論》載：“消渴重，心中痛”。不同之處在于具體證型分布的差異，如本次文獻(xiàn)研究中陽虛證出現(xiàn)較少，僅占2.3%，未見陰陽兩虛證，分析其原因可能是陽虛、陰陽兩虛證多見于糖尿病并發(fā)癥后期，病情較重，因此臨床研究中納入相關(guān)證型較少，甚至未納入。

3.2 DCHD證素分布中，病位證素以腎肝心脾為主，病性證素除傳統(tǒng)的氣虛、陰虛、痰、瘀外，濕、熱證素在疾病病機(jī)演變中具有重要作用

證素是中醫(yī)證的基本要素，主要包括病位證素和病性證素，是具體的診斷單元而非分類綱領(lǐng)，證素有一定的組合規(guī)律，某些證素間可有重疊涵蓋關(guān)系[10]。朱文峰等對(duì)古今醫(yī)家提出的120項(xiàng)具體證素進(jìn)行分析，得出19個(gè)病位證素如心、肝、腎等，31個(gè)病性證素如氣虛、血瘀、痰、濕等[11]。

本研究結(jié)果顯示腎、肝、心、脾為DCHD的主要病位證素，肝在DCHD發(fā)病中的核心和樞紐地位越來越突出，位于臟腑病位的第二位，占22.33%，高于心（17.98%）和脾（11.66%），提示臨床治療要注重調(diào)肝，根據(jù)其陰陽虛實(shí)的不同，采用疏肝、養(yǎng)肝、平肝、柔肝、清肝等法，兼以化痰祛瘀，方能標(biāo)本兼治，契合該類疾病病機(jī)復(fù)雜、多因素、多臟腑致病特點(diǎn)，提高臨床療效。

病性證素中，除傳統(tǒng)的氣虛、陰虛、痰、瘀外，濕、熱也出現(xiàn)在DCHD的病性證素中。既往也有研究表明，濕熱證在糖尿病患者中占比達(dá)30.7%[12]，在糖尿病腎病V期中占比50.53%[13]。2014年，有學(xué)者[14]對(duì)冠心病合并糖尿病中醫(yī)證素要素、證候特征及證候病機(jī)演變規(guī)律研究表明，冠心病合并糖尿病前期到冠心病合并糖尿病期，濕熱內(nèi)結(jié)證在證候病機(jī)演變中居于核心和樞紐地位，氣血兩虛、陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)證等均可轉(zhuǎn)化為濕熱內(nèi)結(jié)證，轉(zhuǎn)移概率高居第一、二、四位，分別為41.88%、39.93%、33.93%；在冠心病合并糖尿病期到冠心病合并糖尿病慢性并發(fā)癥期，中醫(yī)證候轉(zhuǎn)移概率最高的也為濕熱內(nèi)結(jié)演變?yōu)殛柼撗觯D(zhuǎn)移概率為69.06%。高思華[15,16]課題組對(duì)糖尿病中醫(yī)證候的研究也表明，濕、熱是糖尿病常見的證候要素，主要病位也為肝脾腎。濕性粘滯重著，濕與熱合，“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，使疾病纏綿難愈。治療時(shí)，欲清熱則用苦寒，而不利濕之溫化，祛濕之溫燥，又徒助其熱，往往使醫(yī)者陷入溫清兩難的境地。這也許是臨床上此類疾病在用了大量的活血祛痰藥難以取效的關(guān)鍵原因之一。提示臨床上要重視濕、熱病性證素在疾病中的重要作用，根據(jù)病情的輕重緩急和濕、熱病邪的輕重選方用藥。

4 研究展望

本文研究分析了近二十年關(guān)于DCHD中醫(yī)證候臨床研究文獻(xiàn)，揭示了該病的中醫(yī)證候特點(diǎn)及分布情況，但就這些研究本身而言，還存在一些不足，今后應(yīng)從以下幾方面加強(qiáng)證候的研究：①加強(qiáng)開展多中心、大樣本中醫(yī)證候臨床流行病學(xué)研究，包括橫斷面研究和前瞻性隊(duì)列研究，在證候分布基礎(chǔ)上，揭示其臨床特征及動(dòng)態(tài)演變規(guī)律；②系統(tǒng)梳理疾病及證候歷史沿革，界定其內(nèi)涵外延，建立統(tǒng)一、規(guī)范的辨證參考標(biāo)準(zhǔn)；③重視舌脈在辨證中的作用，引入現(xiàn)代數(shù)字化四診采集設(shè)備；④重視證候的微觀生物標(biāo)志物研究，使中醫(yī)辨證由主觀向客觀、精準(zhǔn)邁進(jìn)?？傊M可能采用多種手段獲得更高質(zhì)量的中醫(yī)證候循證證據(jù)。