銀杏類制劑安全性研究進(jìn)展＊

鄭偉然，韓兆忠，王正寬，施 靜，馬曉瑛，孫 郊，黃文哲，屠鵬飛，于學(xué)敏，蕭 偉＊＊

（1.江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司 連云港 222001;2.中藥制藥過程新技術(shù)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室連云港 222001;3.江蘇省企業(yè)院士工作站 連云港 222001；4.北京大學(xué) 北京 100871）

銀杏樹最早出現(xiàn)于二疊紀(jì)，距今約有2.8億年的歷史，在1.2億年前處于繁榮時(shí)期。在歐洲大約于270萬年前-170萬年前，北美洲約7-10萬年前滅絕[1]。幸存下來的多分布在中國和亞洲的部分地區(qū)[2]。因此，銀杏樹被稱為“活化石”。歸因于其觀賞價(jià)值，且具有較好的抵制污染、抗病蟲害的能力，銀杏樹被人工培植，現(xiàn)已作為景觀樹種廣泛分布在世界各地[3]。

元代醫(yī)家李杲的《食物本草》最早記載了銀杏的毒性和解毒方法：“小兒食之，發(fā)驚，多食，立死”，“連飲冷白酒幾盞，吐出則生”[4]。后世歷代文獻(xiàn)多數(shù)都認(rèn)為銀杏有毒或有小毒?！侗静菝审堋分^其“陰毒之果，不可不防”。《本草綱目》認(rèn)為白果“性溫，有小毒。”《本草征要》云：“確有小毒，……小兒尤當(dāng)慎之?！薄兜崮媳静荨罚骸安豢啥嗍?，若食千枚，其人必死”。

銀杏提取物作為食品補(bǔ)充劑已有幾十年的歷史，現(xiàn)已成為全球銷量最大的植物類食品添加劑之一。同時(shí)銀杏類的藥物種類較多，不良反應(yīng)也屢見報(bào)道。本文對對銀杏類制劑的安全性研究進(jìn)行綜述，以期為臨床應(yīng)用和進(jìn)一步開發(fā)此類制劑提供參考。

1 與毒性相關(guān)的化學(xué)成分

銀杏酸（ginkgolic acids，GAs）是銀杏果實(shí)和葉子中存在的苯酚類化合物，是引起過敏[5]、細(xì)胞毒性、致癌、致畸、致突變、遺傳毒性毒[6-12]等毒副作用的主要物質(zhì)。前聯(lián)邦德國衛(wèi)生局委員會1997年限定GAs在植物提取物中的含量必須低于5 μg·g-1[13]。2010版中國藥典也限定EBG中GAs含量應(yīng)低于10 mg·kg-1[14]。各廠家生產(chǎn)的銀杏提取物中銀杏酸的含量也有差異。例如意大利Indena S.p.A.生產(chǎn)的銀杏提取物（IDN5933，Ginkgoselect?Plus，GAs 含 量 為 5 PPM[15]。 德 國 Dr.Willmar Schwabe Pharmaceuticals公司生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)銀杏葉提取物EGb761含有小于5PPM的GAs，5-10%的有機(jī)酸[16]。其他的成分如銀杏毒素4′-O-甲基吡哆醇（4-O-methylpyridoxine，MPN）屬于神經(jīng)毒素。細(xì)胞試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)某些黃酮苷類如槲皮素、山柰酚、異鼠李素具有基因毒性[17，18]，但大量的臨床和流行病學(xué)研究尚未發(fā)現(xiàn)這些成分與癌癥具有相關(guān)性，相反多數(shù)研究認(rèn)為其具有抗癌防癌作用[19-24]。

圖1 銀杏酸分子結(jié)構(gòu)

圖2 4'-O-甲基吡哆醇分子結(jié)構(gòu)

2 主要的不良反應(yīng)

大量的臨床試驗(yàn)均表明銀杏類制劑具有較好的耐受性，藥物組和安慰劑組不良事件的發(fā)生率均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[25-29]。多數(shù)不良反應(yīng)多散見于個(gè)案報(bào)道，這些報(bào)道多數(shù)認(rèn)為不良反應(yīng)多發(fā)生于合并用藥或其他合并疾病的患者[30]。

2.1 過敏反應(yīng)

過敏反應(yīng)多發(fā)生在食用、接觸銀杏果實(shí)、種子或服用銀杏粗提物的患者中。3例患者接觸銀杏果實(shí)的汁液后發(fā)生了過敏性皮炎[31]。一個(gè)45歲男性，服用銀杏制劑治療治療耳鳴，48小時(shí)后四肢發(fā)生急性泛發(fā)性膿皰性皮炎，2天內(nèi)，皮疹蔓延至面部?；颊叻裾J(rèn)同時(shí)服用其他藥物，否認(rèn)之前服用過銀杏制劑[32]。Dominik Metz[33]報(bào)道了一例77歲男性服用銀杏制劑和淫羊藿后發(fā)生脈管炎性皮疹（vasculitic rash）的病歷。Yuste[34]報(bào)道了一例服用銀杏制劑所致重癥多形紅斑（Stevens-Johnson syndrome，SJS）。一個(gè)63歲的男性食用銀杏果實(shí)后，誘發(fā)了皮膚黏膜過敏，出現(xiàn)了口唇炎、口腔炎、直腸炎和肛門搔癢癥[35]。前期的大量臨床和動物實(shí)驗(yàn)研究表明，烷基酚類如銀杏酸是誘發(fā)過敏反應(yīng)的主要成分[7]。豚鼠遲發(fā)型超敏試驗(yàn)已證實(shí)銀杏酸的高致敏性[36]。

2.2 自發(fā)性出血

一項(xiàng)為期3年，對32萬份門診病歷處方數(shù)據(jù)庫中出血事件的調(diào)查，未發(fā)現(xiàn)使用銀杏制劑使患者增加出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。Kellermann對18個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)中的1985個(gè)使用銀杏提取物患者的病歷進(jìn)行了meta分析，未發(fā)現(xiàn)和出血有關(guān)的高危因素[37]。Stephen Bent分析了15個(gè)病歷報(bào)告，顯示出血事件和服用銀杏提取物之間存在可能的相關(guān)性。其中3個(gè)病歷在服用銀杏提取物時(shí)出血時(shí)間延長，6個(gè)病例在停用銀杏制劑后出血停止[38]。很多個(gè)案報(bào)道了可能有銀杏制劑引起的異常出血[39]。一個(gè)59歲韓國男性患者行肝移植手術(shù)后，常規(guī)術(shù)后超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝頂部被膜下血腫，伴有右眼玻璃體出血，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者在手術(shù)前和術(shù)后均服用了銀杏制劑[40]。

目前尚無確切的證據(jù)表明銀杏類制劑是誘發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。很多發(fā)生出血的案例多伴有其他危險(xiǎn)因素（如手術(shù)）。只有少數(shù)研究僅提供了出血時(shí)間[41]，多數(shù)文獻(xiàn)未提供既往服藥史伴隨用藥，故無法判斷是否與銀杏制劑與藥物之間發(fā)生了相互作用有關(guān)。

2.3 癲癇發(fā)作

一個(gè)36歲健康女性，無癲癇家族史。在食用銀杏70-80顆果實(shí)后，出現(xiàn)嘔吐和癲癇痙攣強(qiáng)直發(fā)作[42]。2001年，Gregory報(bào)道了7例和銀杏制劑有關(guān)的癲癇發(fā)作的病歷，其中3例為單獨(dú)使用銀杏類制劑[43]。

銀杏種子中毒多源于其中的神經(jīng)毒素4′-O-甲基吡哆醇（4-O-methylpyridoxine，MPN）[44]。MPN又叫銀杏毒素，干預(yù)維生素B6的生物合成、代謝和功能，導(dǎo)致維生素B6缺乏從而進(jìn)一步減少腦內(nèi)γ-氨基丁酸（GABA）的合成[45，46]。盡管發(fā)生率很低，但銀杏種子中毒癥狀一般較為嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為強(qiáng)直陣攣性癲癇、嘔吐、過度興奮或意識喪失等[42，47]。銀杏種子中MPN含量在170-404 ppm之間[48]。MPN非常耐熱，烹飪或其他手段只能使其部分滅活[49]。銀杏葉中含有極其微量的MPN，不足以產(chǎn)生危害。采用最新的技術(shù)手段檢測銀杏葉中的MPN，其含量均低于可測濃度（9 ppm）[50]。但是對于幼兒和有癲癇史的患者，使用時(shí)仍要慎重[51]。

2.4 致癌致突變

有細(xì)胞和動物試驗(yàn)顯示銀杏類制劑具有致癌性，但臨床和流行病學(xué)研究未發(fā)現(xiàn)長期服用銀杏類制劑與癌癥具有相關(guān)性，甚至具有較好的抗癌作用。細(xì)胞試驗(yàn)研究顯示，銀杏制劑中主要的黃酮苷類包括槲皮素、山柰酚和異鼠李素導(dǎo)致的基因毒性的主要物質(zhì)[17,18]。Ames試驗(yàn)[52]、小鼠淋巴瘤細(xì)胞試驗(yàn)[53]、微核試驗(yàn)[54]和中國倉鼠卵巢細(xì)胞染色體畸變試驗(yàn)[55]中，均發(fā)現(xiàn)銀杏葉提取物中的兩個(gè)主要成分槲皮素和山柰酚誘導(dǎo)的致突變和染色體斷裂效應(yīng)。在人肝癌細(xì)胞株HepG2、HELa細(xì)胞、人淋巴細(xì)胞的堿性單細(xì)胞凝膠電泳（SCGE）試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，槲皮素可以誘導(dǎo)DNA鏈的斷裂[56]。但是也有研究發(fā)現(xiàn)，黃酮類物質(zhì)如槲皮素和山柰酚，既有細(xì)胞/基因毒性，也有細(xì)胞/基因保護(hù)作用，這取決于黃酮的濃度和細(xì)胞的孵化周期[57]。

美國國家毒理學(xué)計(jì)劃（National Toxicology Program,NTP）開展的3個(gè)月的毒理試驗(yàn)和2年的致癌試驗(yàn)研究[58，59]表明，大鼠給予125-2000 mg·kg-1的銀杏提取物，每周5天，連續(xù)14周，出現(xiàn)明顯的肝臟和甲狀腺毒性。同時(shí)，在2年的致癌試驗(yàn)中，大鼠（100-1000mg·kg-1·天-1）和小鼠（200-2000 mg·kg-1·天-1）肝臟和甲狀腺均出現(xiàn)了癌變。細(xì)菌基因突變試驗(yàn)中，銀杏葉提取物在1-10 mg/板時(shí)，在鼠傷寒沙門氏菌株TA98和TA100中發(fā)生了基因突變[58]。

對一項(xiàng)大型隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)[29]數(shù)據(jù)的二次分析的結(jié)果未發(fā)現(xiàn)服用銀杏葉提取物和癌癥的發(fā)生率之間有相關(guān)性[60]。一項(xiàng)病例對照研究納入668名卵巢癌患者作為病例組，721健康志愿者作為對照組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對照組服用銀杏類制劑的人數(shù)占4.2%，而病例組服用銀杏類制劑的人數(shù)僅占1.6%,服用銀杏制劑與卵巢癌的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)[RR=0.41,95%CI=(0.20,0.84)，P=0.01][61]。有較多的綜述對槲皮素、山柰酚等黃酮類物質(zhì)與癌癥相關(guān)性的臨床和流行病學(xué)資料進(jìn)行系統(tǒng)性分析，發(fā)現(xiàn)這類物質(zhì)均具有較好的抗癌性，未發(fā)現(xiàn)在人體應(yīng)用中有致癌性的報(bào)道[19-24]。

銀杏制劑較為偶發(fā)的不良反應(yīng)還有胃腸不適、頭痛、惡心嘔吐、眩暈、躁動等[62,63]。

3 藥物間相互作用

化藥和中草藥之間的相互作用一直備受關(guān)注。特別是對于那些治療窗口很低的化學(xué)藥物（如華法林和地高辛），聯(lián)合用藥可能會引起藥物代謝和藥效方面的改變，從而誘發(fā)嚴(yán)重的甚至危及生命的不良反應(yīng)。因此，有需要深入研究藥物之間發(fā)生相互作用的物質(zhì)基礎(chǔ)及其機(jī)制，為臨床提供有價(jià)值的用藥依據(jù)。

3.1 與抗血小板、抗凝藥物聯(lián)用

銀杏內(nèi)酯是天然的血小板活化因子受體拮抗劑，具有抗血小板作用[64]。病人服用抗血小板和/或抗凝藥物，如華法林、非甾體類抗炎藥如阿司匹林、布洛芬、羅非昔布等，同時(shí)服用正常劑量的銀杏制劑后，出現(xiàn)了眼前房出血[65]、顱內(nèi)出血[66]。近期一項(xiàng)研究從美國退伍軍人管理局(Veterans Administration,VA)情報(bào)信息數(shù)據(jù)庫中采集了807399個(gè)病例，其中11003例至少服用了1次華法林和銀杏制劑（銀杏組），另外796396例僅服用了華法林（非銀杏組）。結(jié)果顯示與非銀杏組比較，同時(shí)服用銀杏提取物和華法林組的患者出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[67]。與之相反的是，一項(xiàng)由50名男性健康志愿者參加的雙盲雙模擬研究中，對照組口服阿司匹林，試驗(yàn)組口服阿司匹林和EGb 761[68]。結(jié)果顯示同時(shí)服用阿司匹林和EGb 761沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)，其中包含使用EGb761的老年人群。一項(xiàng)雙盲交叉試驗(yàn)[69]，研究了服用輔酶Q10或銀杏提取物對長期服用華法林患者的影響。試驗(yàn)招募了24例長期服用華法林用于復(fù)發(fā)性靜脈血栓、機(jī)械心臟瓣膜或慢性房顫的患者。研究期間患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalised ratio，INR）保持穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)異常出血事件。

銀杏提取物本身具有抗血小板和抗凝作用。與抗血小板或抗凝藥物聯(lián)合使用，可能是降低了血小板聚集后導(dǎo)致了出血風(fēng)險(xiǎn)的增加[39,70,71]。因此在臨床治療中，要采取保守的態(tài)度，對于服用抗血小板和抗凝藥物的患者，要慎用銀杏類制劑[72]。

3.2 與精神神經(jīng)類藥物聯(lián)用

單獨(dú)使用銀杏制劑未見有鎮(zhèn)靜催眠作用的報(bào)道。一名80歲女性阿爾茲海默病患者，同時(shí)服用了曲唑酮和銀杏制劑，數(shù)天后出現(xiàn)了昏迷。靜脈滴注苯二氮卓受體拮抗劑氟馬西尼后蘇醒[73]。作者推測，銀杏制劑中的黃酮類成分具有苯二氮卓激動劑樣作用，增加了γ-氨基丁酸的活性；另一方面，黃酮類成分提高了CYP3A4活性，導(dǎo)致氟馬西尼的活性代謝產(chǎn)物1-(3-氯苯基)哌嗪(mCPP)增加，進(jìn)一步增強(qiáng)了γ-氨基丁酸的活性，從而導(dǎo)致患者昏迷。

銀杏內(nèi)酯能誘導(dǎo)CYP3A4的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，使其對卡馬西平的代謝能力增強(qiáng)。銀杏制劑與卡馬西平聯(lián)用后，卡馬西平的血藥濃度和平均滯留時(shí)間都明顯縮短[74]。

兩位老年癲癇患者服用丙戊酸鈉病情控制良好，但是在服用銀杏制劑后2周內(nèi)癲癇復(fù)發(fā)。停用銀杏制劑數(shù)月后，癲癇再次得到控制[75]。在英國，一個(gè)55歲的癲癇患者在服藥依從性良好且病情得到控制的情況下，癲癇突然發(fā)作，搶救無效死亡。毒理學(xué)分析顯示，患者血漿中的丙戊酸鈉和苯妥英鈉含量均低于有效水平。追問病史，發(fā)現(xiàn)患者生前一年內(nèi)持續(xù)服用銀杏制劑[76]。該文作者檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，銀杏類制劑可以顯著誘導(dǎo)CYP2C9和CYP2C19活性，而苯多英鈉和丙戊酸鈉都是通過這兩種肝藥酶代謝[77]。作者認(rèn)為苯妥英的血藥濃度下降雖然不能肯定地歸因于這種藥物與藥物的相互作用，但在缺乏其他假設(shè)支持的情況下，至少這一特點(diǎn)是患者發(fā)生突發(fā)性癲癇的因素之一。因此作者建議有驚厥病史的人慎用銀杏類制劑[76]。

3.3 與鈣離子拮抗劑聯(lián)用

M Smith[78]招募22名健康志愿者連續(xù)18天每日服用銀杏制劑后再服用硝苯地平10 mg，硝苯地平的血藥濃度明顯上升，受試者的潮紅、頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率均高于單用硝苯地平的志愿者。銀杏制劑中的黃酮類成分可抑制肝藥酶CYP3A4,從而抑制了硝苯地平的代謝，導(dǎo)致了不良反應(yīng)的發(fā)生。

銀杏葉提取物可以提高肝藥酶CYP3A2的mRNA水平，從而加快了尼卡地平的代謝，使尼卡地平的降壓效果無法得到充分的發(fā)揮[79]。

3.4 其他藥物聯(lián)用

銀杏內(nèi)酯基因依賴性地誘導(dǎo)CYP2C19活性，加快奧美拉唑羥基化代謝，從而使奧美拉唑的的血藥濃度和生物利用度降低，不能發(fā)揮應(yīng)有的療效[80]。

4 展望

全球?qū)︺y杏制劑的使用量逐年增加，同時(shí)對銀杏類制劑不良反應(yīng)的報(bào)道越來越多。但是在一些國家，尤其是美國，銀杏類制劑是作為食品添加劑上市的，依據(jù)當(dāng)?shù)胤?，并不要求廠家提供毒理學(xué)報(bào)告并進(jìn)行安全性監(jiān)測，這就導(dǎo)致相當(dāng)數(shù)量的不良反應(yīng)沒有報(bào)道[81]；銀杏制劑有的是作為非處方藥或健康食品出售的，在說明書上往往沒有說明其不良反應(yīng)或藥物之間的相互作用。而患者往往自己購買服用，臨床醫(yī)生在治療中無法得知患者已服用這些藥物，開出的藥物可能會與銀杏類制劑發(fā)生藥物間的相互作用。這就要求國家建立更全面的藥品食品不良反應(yīng)監(jiān)管體系，及時(shí)收集分析銀杏類制劑不良反應(yīng)的類型和發(fā)生規(guī)律并向社會公布。同時(shí)醫(yī)患之間要加強(qiáng)溝通，醫(yī)生要熟悉銀杏類制劑的藥物-藥物間的相互作用，在明確患者的既往史和用藥史的基礎(chǔ)上開展治療。另外，企業(yè)應(yīng)該發(fā)揮不良反應(yīng)監(jiān)測的主體作用，積極研究銀杏類制劑誘發(fā)毒性的物質(zhì)基礎(chǔ)及其病理機(jī)制，主動開展前瞻性、多中心、大樣本的藥物安全性醫(yī)院集中監(jiān)測研究、長期注冊登記研究，同時(shí)全面收集不同來源的安全性證據(jù)，包括文獻(xiàn)報(bào)道、國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心藥品不良反應(yīng)自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng)(spontaneous reporting system,SRS)數(shù)據(jù)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)等。以此為基礎(chǔ)構(gòu)建藥物上市后安全性證據(jù)體[82]，并實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的公開和共享。同時(shí)，對其有效物質(zhì)進(jìn)行提取純化，擯棄容易誘發(fā)不良反應(yīng)的雜質(zhì)，從而開發(fā)更安全、更有效的藥物，也是未來重要的研究方向。