糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的研究

王立英

摘要：突發(fā)性聾為臨床常見(jiàn)耳鼻喉科疾病，其具有起病急、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，且聽(tīng)力下降程度、并發(fā)癥隨著病程增加而加重。突發(fā)性聾主要以聽(tīng)力下降、眩暈、耳鳴等作為臨床表現(xiàn)，對(duì)患者日常生活和工作造成嚴(yán)重影響。目前臨床對(duì)于該疾病的治療方式較多，主要以經(jīng)驗(yàn)性治療和病因治療為主，但多數(shù)治療效果不明顯。糖皮質(zhì)激素為臨床治療發(fā)性聾的常用藥物，其能夠應(yīng)用于多種疾病的治療中，效果十分顯著，且具有較高安全性。糖皮質(zhì)激素屬于一類甾體抗炎藥物，在各項(xiàng)疾病的治療中均有所應(yīng)用。臨床對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的研究較多，但對(duì)于給藥途徑、用藥時(shí)間、藥物的選擇仍未有明確標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的研究作一綜述，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：糖皮質(zhì)激素;病因治療;突發(fā)性聾

中圖分類號(hào)：R764.437? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.11.015

文章編號(hào)：1006-1959（2019）11-0052-03

Abstract：Sudden deafness is a common clinical otolaryngology disease， which has the characteristics of acute onset and complex condition， and the degree of hearing loss and complications increase with the increase of disease duration. Sudden deafness is mainly caused by hearing loss， dizziness， tinnitus， etc.， which has a serious impact on patients' daily life and work. At present， there are many clinical treatments for this disease， mainly based on empirical treatment and etiological treatment， but most of the treatment effects are not obvious. Glucocorticoid is a commonly used drug for the clinical treatment of hair spasm. It can be applied to the treatment of various diseases， and the effect is very remarkable and has high safety. Glucocorticoids are a class of steroidal anti-inflammatory drugs that are used in the treatment of various diseases. There are many studies on the treatment of sudden deafness by glucocorticoids， but there is still no clear standard for the route of administration， the time of administration， and the choice of drugs. This article reviews the study of glucocorticoid therapy for sudden deafness in order to provide a reference for clinical treatment.

Key words：Glucocorticoid;Etiological treatment;Sudden deafness

突發(fā)性聾（sudden deafness）在臨床又被稱為突聾，主要是指人在數(shù)小時(shí)、數(shù)分鐘或3 d內(nèi)出現(xiàn)感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，且存在2個(gè)相鄰頻率聽(tīng)力降低20 dB以上，患者通常伴有惡心、耳鳴以及眩暈等不良反應(yīng)，不僅對(duì)患者正常生活造成影響，同時(shí)對(duì)患者學(xué)習(xí)和工作造成影響[1]。雖然該疾病具有自愈傾向，其在臨床自愈率為30%～60%，但由于該疾病存在一定危害性，臨床通常以早期治療和積極干預(yù)作為治療目的，該疾病發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，診治標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致臨床研究結(jié)果均存在較大差異性。糖皮質(zhì)激素作為治療突發(fā)性聾的早期治療藥物，對(duì)于不同類型的突發(fā)性聾患者，應(yīng)根據(jù)其個(gè)體差異選擇不同給藥途徑，比如靜脈滴注、鼓室給藥、口服等，并合理選擇用藥時(shí)間以及藥物種類的選擇[2，3]。本次研究對(duì)糖皮質(zhì)激素治療突發(fā)性聾的研究做一綜述，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1作用機(jī)制

臨床對(duì)于突發(fā)性聾的發(fā)生機(jī)制尚未明確，可能與內(nèi)耳微循環(huán)障礙具有密切關(guān)聯(lián)。研究顯示[4]，突發(fā)性聾作為一種由多因素所致的疾病，其易出現(xiàn)內(nèi)耳微循環(huán)血管痙攣、栓塞和出血，增加患者局部毛細(xì)血管擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)導(dǎo)致其出血水腫和組織缺氧情況，多數(shù)患者伴有代謝紊亂。同時(shí)，還有其他因素介導(dǎo)內(nèi)耳組織損傷，比如免疫機(jī)制、病毒感染以及耳蝸炎癥等[5，6]。臨床以改善患者內(nèi)耳微循環(huán)障礙為治療目的，但人體耳供動(dòng)脈為迷路動(dòng)脈，無(wú)側(cè)支循環(huán)，一旦發(fā)現(xiàn)病變情況，不可通過(guò)其他動(dòng)脈供血代償，進(jìn)而導(dǎo)致多數(shù)藥物無(wú)法直達(dá)病灶部位，導(dǎo)致藥效無(wú)法有效發(fā)揮。因此，治療過(guò)程中應(yīng)將血管及時(shí)疏通，有利于藥效直達(dá)病灶部位。

糖皮質(zhì)激素在臨床用藥十分廣泛，種類繁多，該藥物應(yīng)用于突發(fā)性聾疾病中，能夠取得滿意效果，且能夠使內(nèi)耳微循環(huán)障礙發(fā)生改變。人體耳內(nèi)也有糖皮質(zhì)受體的存在，正是由于該機(jī)制，糖皮質(zhì)激素藥物通過(guò)與受體進(jìn)行結(jié)合，能夠?qū)γ?xì)胞擴(kuò)張產(chǎn)生抑制，使其內(nèi)耳水腫得以消除，有利于早期解除血管痙攣，進(jìn)而達(dá)到改善患者內(nèi)耳微循環(huán)的目的，促進(jìn)患者內(nèi)耳功能早期恢復(fù)[7]。糖皮質(zhì)激素藥物還具有抗病毒、免疫抑制以及抗炎等效果[8]。

2給藥途徑

給藥途徑主要包括局部給藥和全身給藥兩種形式，其中全身給藥包括靜脈滴注或口服給藥，局部給藥包括鼓室注射，上述兩種給藥方式在臨床受到廣泛應(yīng)用[9]。糖皮質(zhì)激素被臨床認(rèn)為是治療突發(fā)性聾的首選治療藥物。突發(fā)性聾的初始治療方案通常以全身給藥為主，但該種給藥方式易導(dǎo)致人體血液循環(huán)中的白細(xì)胞數(shù)量明顯降低，對(duì)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放可產(chǎn)生抑制，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，以消化性潰瘍、血糖升高以及骨質(zhì)疏松等作為表現(xiàn)，由于上述不良反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致其給藥方式受到限制[10]。1996年，臨床首次采用鼓室給藥方式治療突發(fā)性聾，取得了十分滿意的療效，為突發(fā)性聾的治療開(kāi)創(chuàng)了新路徑[11]。鼓室給藥方式中激素使用劑量小，能夠彌補(bǔ)全身給藥所致的不良反應(yīng)，能夠使人體內(nèi)外淋巴液內(nèi)的藥物濃度得以提高，但該種給藥方式價(jià)格昂貴，對(duì)于操作人員技術(shù)要求較高，一旦出現(xiàn)操作不當(dāng)情況，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈等不良情況。目前，臨床通常將鼓室給藥方式作為治療突發(fā)性聾的一線治療方式，且在臨床取得可觀的成果[12]。

由于給藥方式不同，其治療效果均存在差異。臨床通過(guò)將鼓室注射、靜脈滴注和口服給藥三種不同給藥途徑進(jìn)行比較，其在突發(fā)性聾的治療中，顯示三種給藥途徑均無(wú)明顯差異[13]。為了能夠提高治療效果，尋求更為安全的治療方式，臨床將全身給藥方式和鼓室給藥方式相結(jié)合，將其作為突發(fā)性聾的治療方式，由此提高臨床治療效果，在臨床中這一方式得到了肯定[14]。但也有研究認(rèn)為，全身給藥和鼓室給藥相結(jié)合方式未能體現(xiàn)聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)，主要原因包括以下內(nèi)容：①聯(lián)合用藥方式對(duì)于影響聽(tīng)覺(jué)通路中樞部分的炎性反應(yīng)和內(nèi)耳的全身性免疫反應(yīng)無(wú)法進(jìn)行抵抗;②鼓室注射給藥的藥物濃度與臨床需求不相符;③圓窗膜通透性十分差，嚴(yán)重影響藥效的發(fā)揮;④激素在人體內(nèi)耳停留時(shí)間短[15]。

3藥物選擇

糖皮質(zhì)激素的藥物種類繁多，代表性藥物包括地塞米松、甲強(qiáng)龍以及強(qiáng)的松等，而上述藥物的治療效果均存在差異。有研究報(bào)道[16]，地塞米松和甲強(qiáng)龍靜脈滴注治療突發(fā)性聾，其療效相比較，治療總有效率分別為85.00%和84.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但使用甲強(qiáng)龍患者，其血糖相比治療前明顯升高，升高幅度相比地塞米松患者較低。地塞米松和甲強(qiáng)龍?jiān)谕话l(fā)性聾的治療比較中，甲強(qiáng)龍更具有優(yōu)勢(shì)，原因主要與以下內(nèi)容相關(guān)：①?gòu)乃幤方Y(jié)構(gòu)可見(jiàn)：甲基作為甲強(qiáng)龍的主要成分，能夠明顯增加藥物親脂性，而琥珀酸鈉基團(tuán)的存在易降低藥物本身的電活性，該種藥物對(duì)于細(xì)胞組織-脂質(zhì)屏障以及血-迷路屏障均具有較好的通透性，進(jìn)而使藥效充分發(fā)揮;②從藥品半衰期可見(jiàn)：甲強(qiáng)龍作為一種中效藥物，半衰期約為12～36 h;地塞米松作為一種長(zhǎng)效藥物，半衰期時(shí)間在36～54 h。因此，從兩種藥物半衰期情況可見(jiàn)，甲強(qiáng)龍與地塞米松在人體內(nèi)累積效應(yīng)相比較，后者更為強(qiáng)大，嚴(yán)重影響機(jī)體中糖代謝。

臨床對(duì)于全身用藥的優(yōu)劣尚未明確，研究報(bào)道較少。鼓室給藥能夠使藥物在人體內(nèi)耳濃度明顯提高，使藥物停留時(shí)間明顯延長(zhǎng)，進(jìn)而增強(qiáng)治療效果[17，18]。甲強(qiáng)龍?jiān)趦?nèi)外淋巴液中濃度相比地塞米松和甲強(qiáng)龍濃度均較高，且持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)。曲安奈德在人體內(nèi)耳中也具有十分高的濃度，與地塞米松比較，其治療效果顯著。另有研究表明，給予患者地塞米松鼓室給藥治療后，其與內(nèi)耳糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24 h以上，與強(qiáng)的松比較，療效較好[19]。激素治療效果的優(yōu)劣與其相應(yīng)受體結(jié)合能力大小具有密切關(guān)聯(lián)性。地塞米松和內(nèi)耳糖皮質(zhì)激素聯(lián)合鼓室給藥方式，其治療效果相比單一激素更好，但臨床對(duì)于該種治療方案缺乏針對(duì)性的依據(jù)，其治療效果需進(jìn)一步探究[20]。

4治療時(shí)機(jī)

臨床對(duì)于突發(fā)性聾的治療時(shí)機(jī)，通常認(rèn)為在其發(fā)病14 d內(nèi)采取積極治療能夠取得滿意效果，促進(jìn)患者聽(tīng)力的較快恢復(fù)。對(duì)于14 d內(nèi)聽(tīng)力未明顯提高患者，在對(duì)其進(jìn)行3個(gè)月的隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，其聽(tīng)力幅度一般很少出現(xiàn)提高情況[21]。故此，將發(fā)病2周內(nèi)作為治療突發(fā)性聾的最佳時(shí)機(jī)[22]。由于全身激素給藥易導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多不良反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致其使用受到限制，但早期給藥也獲得較多學(xué)者以及患者的認(rèn)可。雖然鼓室注射的有效性得到臨床廣泛學(xué)者以及患者的認(rèn)可，但臨床對(duì)于其治療時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議，主要包括以下：①在實(shí)施全身激素給藥的同時(shí)與鼓室給藥相結(jié)合;②單獨(dú)采用鼓室注射治療，并將其作為一線治療方案;③鼓室注射作為一種補(bǔ)救方法，在全身激素給藥后3～5 d、5～7 d、2～54周、6周或3個(gè)月以后即可開(kāi)始使用[23]。對(duì)于劑量方案，全身給藥劑量一般為：甲強(qiáng)龍 1次/d，10 mg/次，最大劑量為60? mg/d;地塞米松1次/d，10 mg/次，全劑量為7～14 d，后逐漸減量;鼓室注射推薦劑量：甲強(qiáng)龍劑量為40 mg、地塞米松劑量為10 mg。

5不良反應(yīng)

在全身給藥中，其不良反應(yīng)包括血糖上升、血壓升高、消化性潰瘍和骨質(zhì)疏松等。全身給藥靶向性較差，難以通過(guò)人體血-迷路屏障，需較大劑量才能在人體內(nèi)耳達(dá)到足夠的有效濃度，且副作用較大，特別對(duì)于存在消化道潰瘍、骨質(zhì)酥松、糖尿病的老年人，其使用受到限制。高占梅等[24]研究顯示，口服強(qiáng)的松，若劑量在60 mg/d以上時(shí)，易增加患者撤藥綜合征風(fēng)險(xiǎn)。臨床對(duì)于突發(fā)性聾合并糖尿病患者通常以糖皮質(zhì)激素治療為主，其原因主要與糖皮質(zhì)激素能夠有效抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用密切相關(guān)，但其可增加機(jī)體內(nèi)肝臟糖異生情況，促進(jìn)肝糖原的合成，緩解葡萄糖氧化分解過(guò)程，最終誘發(fā)高血糖，使糖尿病患者病情加重，且由于糖尿病因素所引起的動(dòng)脈粥樣硬化和血脂異常均可加強(qiáng)患者內(nèi)耳微循環(huán)障礙，誘發(fā)突發(fā)性聾。若治療不及時(shí)，易導(dǎo)致其形成惡性循環(huán)，治療效果不佳。

鼓室注射給藥方式在臨床廣受好評(píng)，但該種給藥方式仍存在一定不良反應(yīng)，以患者鼓膜穿孔、聽(tīng)力下降、出血、耳痛、鼓室內(nèi)感染、頭暈等作為表現(xiàn)。且研究認(rèn)為[6]，鼓室給藥注射甲強(qiáng)龍相比注射地塞米松更容易增加患者灼熱感以及疼痛感，為了能夠降低鼓室給藥不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)做好以下措施：①在治療前，避免抗凝藥物的使用，降低患者出血風(fēng)險(xiǎn);②在各項(xiàng)操作前，對(duì)患者外耳道進(jìn)行清理，防止感染;③穿刺前對(duì)鼓膜進(jìn)行表面麻醉，減輕穿刺所致不適感;④以前下或后下象限作為穿刺點(diǎn)。

6總結(jié)

突發(fā)性聾在臨床具有極高發(fā)病率，發(fā)病年齡逐漸呈年輕化，雖然該疾病具有一定自愈性，加之臨床激素的應(yīng)用，使其治療效果得到明顯提升，但仍有部分患者存在永久性聽(tīng)力下降情況，若治療不及時(shí)，易導(dǎo)致患者日常生活受到影響，同時(shí)增加心理負(fù)擔(dān)。雖然國(guó)內(nèi)外對(duì)于突發(fā)性聾的治療研究工作研究較多，且取得一定成果，但臨床對(duì)于突發(fā)性聾的發(fā)病機(jī)制、診治方法仍未能達(dá)成共識(shí)。在突發(fā)性聾的給藥方式方面，臨床具有兩種類型，即全身給藥和局部給藥，兩種方式均各有優(yōu)勢(shì)，臨床需根據(jù)每位患者個(gè)體差異選擇針對(duì)性治療方案，由此提高臨床治療效果。由于突發(fā)性聾的治療有效時(shí)機(jī)較短，通常在發(fā)病后2周，故此早期對(duì)突發(fā)性聾進(jìn)行診斷十分必要，能夠?yàn)楹笃谥委熖峁┯欣罁?jù)，進(jìn)而提高患者臨床治愈率。需將診治標(biāo)準(zhǔn)不斷規(guī)范化，同時(shí)與大樣本、高質(zhì)量的研究作為對(duì)照，由此體現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療的優(yōu)勢(shì)，滿足患者治療需求。

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收稿日期：2019-3-19;修回日期：2019-3-29

編輯/杜帆