白內(nèi)障超聲乳化對角膜內(nèi)皮的臨床觀察

白內(nèi)障是目前影響老年人生活質(zhì)量的常見疾病，患病后嚴(yán)重危害著患者的視力健康，會(huì)因?yàn)榫铙w混濁而出現(xiàn)視物不見、視物模糊等表現(xiàn)，如果患者眼底神經(jīng)沒有受損，通過手術(shù)置換人工晶體，便能恢復(fù)視力健康。目前白內(nèi)障超聲乳化術(shù)是治療白內(nèi)障的主要手段，不過術(shù)后易誘發(fā)多種并發(fā)癥，角膜水腫就是其中一種，這是因?yàn)樾g(shù)中損傷了角膜內(nèi)皮細(xì)胞，降低其正常代償功能，會(huì)增添患者的痛苦感[1]。因此要在手術(shù)前后要檢查角膜內(nèi)皮細(xì)胞改變情況，以便及時(shí)、合理的干預(yù)，同時(shí)也能為了規(guī)范手術(shù)操作、提高手術(shù)質(zhì)量提供參考依據(jù)[2]。基于此我院篩選80例行白內(nèi)障超聲乳化的患者進(jìn)行觀察研究，詳情報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2017年12月—2018年12月在我院進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化治療的80例患者作為研究對象，均為單眼手術(shù)。其中，男性患者40例、女性患者40例，年齡范圍53～78歲，平均年齡為（63.51±4.83）歲。此次研究經(jīng)過我院倫理委員會(huì)審批。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀和裂隙燈檢查結(jié)果，均符合《老年性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]；了解本次研究自愿參與，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并糖尿病、葡萄膜炎、青光眼、角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良等可能影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化的疾病者；術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者；合并凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 白內(nèi)障超聲乳化術(shù) 應(yīng)用表面麻醉，用開瞼器開瞼后，于12點(diǎn)鐘方向做透明角膜切口，同時(shí)在3點(diǎn)鐘方向上做輔助切口；在前房注入粘彈劑，之后連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，再使用超聲乳化儀乳化晶狀體核，將殘留的晶狀體皮質(zhì)吸出，置入人工晶狀體，把粘彈劑清除干凈，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 角膜內(nèi)皮檢查 在手術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，檢查角膜上皮細(xì)胞密度和形態(tài)，儀器為角膜內(nèi)皮顯微鏡；同時(shí)，檢查角膜水腫程度，儀器為裂隙燈顯微鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄角膜水腫不同級別患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度，以及角膜水腫消退時(shí)間；（2）記錄術(shù)前、術(shù)后不同角膜部位內(nèi)皮細(xì)胞平均密度；（3）記錄術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞直徑、細(xì)胞密度；（4）統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)前后角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例、變異系數(shù)。

角膜水腫等級評估標(biāo)準(zhǔn)：4級：角膜水腫呈乳白色，視不清眼內(nèi)結(jié)構(gòu)；3級：角膜水腫呈彌漫性灰白色，龜裂狀的角膜內(nèi)皮面，視不清虹膜紋理；2級：角膜水腫呈淺灰色，粗糙的角膜內(nèi)皮面，模糊的虹膜紋理；1級：角膜局部呈薄霧狀水腫，光滑的角膜內(nèi)皮面，可見虹膜紋理；0級：不存在角膜水腫[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)，兩個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多于兩組樣本均數(shù)的比較，采用方差分析（ANOVA）；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比不同角膜水腫患者的角膜上皮細(xì)胞損傷情況

術(shù)前所有患者的角膜上皮細(xì)胞密度對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1級、2級、3級、4級的細(xì)胞密度均明顯低于術(shù)前，差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨著水腫等級提高，角膜水腫消退時(shí)間逐漸延長。見表1。

2.2 對比不同角膜部位內(nèi)皮細(xì)胞平均密度

術(shù)后不同部位角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 對比不同時(shí)間角膜上皮細(xì)胞直徑和密度

術(shù)后1周細(xì)胞直徑最高，而后逐漸降低，而細(xì)胞密度術(shù)后1周最低，然后升高，術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)到術(shù)前水平。見表3。

2.4 對比手術(shù)前后角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例、變異系數(shù)

術(shù)后患者的角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例低于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。手術(shù)前后所有患者的變異系數(shù)對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

在老年人中白內(nèi)障是較為普遍的眼病，該病是眼睛晶狀體病變所致，患者會(huì)呈現(xiàn)視物模糊、晶體混濁等表現(xiàn)。常見的致病因素有輻射、外傷、代謝紊亂等[5]。臨床中手術(shù)和藥物均是主要治療手段，藥物以珠紅明目滴眼液、維生素E、維生素C、谷胱甘肽等為主，但是療效尚無明確定論，所以通常作為輔助方法[6]。而手術(shù)以白內(nèi)障超聲乳化術(shù)為主，隨著技術(shù)的逐漸醇熟，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，該手術(shù)是利用高能聲波將晶狀體粉碎、吸出，之后植入人工晶體，能讓患者恢復(fù)視力健康，而且手術(shù)損傷小、療效確切，在超聲乳化儀的配合下，還能降低手術(shù)難度，但是在手術(shù)操作中還是會(huì)帶來一些損傷性并發(fā)癥，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷就是常見的一種[7]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者晶核硬度與損傷程度有著密切的關(guān)系，越硬的晶核，手術(shù)對角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷率越高、損傷越嚴(yán)重，不過隨著手術(shù)時(shí)間的延長，在周圍健康細(xì)胞增殖、延伸過程中，可逐漸恢復(fù)正常[8]。

表1 對比不同角膜水腫患者的角膜上皮細(xì)胞損傷情況（±s）

表1 對比不同角膜水腫患者的角膜上皮細(xì)胞損傷情況（±s）

images/BZ_112_177_2619_2267_2681.png4 9 2 361±217 321±174＊ 22.003 0.000 148.57±21.63 3 7 2 502±287 832±269＊ 11.233 0.000 21.79±7.24 2 20 2 621±286 1 547±261＊ 12.405 0.000 5.58±1.87 1 21 2 637±289 2 241±192 5.230 0.000 2.13±0.75 0 23 2 651±246 2 532±234 1.681 0.099 0.00±0.00

表2 對比不同角膜部位內(nèi)皮細(xì)胞平均密度（±s）

表2 對比不同角膜部位內(nèi)皮細(xì)胞平均密度（±s）

images/BZ_112_177_3078_2267_3140.png下部 19 2 611±463 1 753±542 5.247 0.000中部 34 2 559±426 1 978±543 4.909 0.000上部 27 2 556±425 2 004±512 4.311 0.000

表3 對比不同時(shí)間角膜上皮細(xì)胞直徑和密度（±s）

表3 對比不同時(shí)間角膜上皮細(xì)胞直徑和密度（±s）

images/BZ_113_213_417_1228_480.png手術(shù)前 80 69.38±3.87 2 471±413術(shù)后1周 80 79.56±5.26 2 251±231術(shù)后1個(gè)月 80 75.24±4.75 2 362±385術(shù)后2個(gè)月 80 74.79±5.46 2 282±3 875術(shù)后3個(gè)月 80 69.24±6.03 2 476±387 F值 - 18.164 17.527 P值 - 0.000 0.000

表4 對比手術(shù)前后角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例、變異系數(shù)（±s）

表4 對比手術(shù)前后角膜內(nèi)皮六邊形細(xì)胞比例、變異系數(shù)（±s）

images/BZ_113_213_948_1228_1010.png手術(shù)前 80 58.03±2.87 31.52±4.38手術(shù)后 80 52.65±3.15 32.79±5.67 t值 - 11.292 1.585 P值 - 0.000 0.115

在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷是難以避免的并發(fā)癥，這是因?yàn)槌曊袷?、晶狀體碎片、操作失誤等都會(huì)讓角膜內(nèi)皮細(xì)胞遭到不同程度的損傷[9]。不過角膜內(nèi)皮細(xì)胞的形成過程中，會(huì)受到較多因素影響，如果缺損則無法再生，其修復(fù)也僅僅是依靠周圍細(xì)胞擴(kuò)大或滑動(dòng)來填補(bǔ)暴露的后彈力層[10]。角膜內(nèi)皮細(xì)胞正常密度為2 800～3 000 mm2，當(dāng)嚴(yán)重受損時(shí)，細(xì)胞密度會(huì)降低至800 mm2以下，也就造成角膜失代償，就算是患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞保護(hù)層良好，或是白內(nèi)障超聲乳化術(shù)技術(shù)嫻熟、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，術(shù)后細(xì)胞密度也會(huì)損失500 mm2左右[11]。

本次研究中，所有患者經(jīng)過白內(nèi)障超聲乳化治療，角膜水腫等級越高，角膜上皮細(xì)胞密度越低，與術(shù)前對比差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后角膜上皮細(xì)胞直徑逐漸上升、密度逐漸降低，到術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)到術(shù)前水平；術(shù)后上、中、下角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞中六邊形細(xì)胞比例低于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)榻悄?nèi)皮細(xì)胞不能再生，而隨著手術(shù)時(shí)間推移，角膜上、下部健康細(xì)胞會(huì)增殖、延伸，就可以讓因手術(shù)損傷導(dǎo)致的角膜內(nèi)皮細(xì)胞缺損逐漸補(bǔ)償回來，在補(bǔ)償過程中也就會(huì)讓角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度降低。另外，角膜不同位置的損傷嚴(yán)重度不同，恢復(fù)時(shí)長也有所不同，如果是下部損傷約1-2個(gè)月可基本恢復(fù)，如果是上、中部通常損傷比較大，約3個(gè)月可基本恢復(fù)[12]。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化會(huì)損傷角膜內(nèi)皮，出現(xiàn)不同程度的角膜水腫，術(shù)后3個(gè)月基本恢復(fù)正常。