小骨窗清除額葉腦挫裂傷基底節(jié)血腫治療體會

額葉腦挫裂傷及基底節(jié)區(qū)血腫屬于非常嚴(yán)重的顱腦損傷，其受傷位置特殊，該區(qū)域特殊的解剖結(jié)構(gòu)為臨床的治療帶來了難度，常規(guī)進(jìn)行治療過程中，需要在血腫位置選擇適當(dāng)?shù)那锌?，并進(jìn)行骨瓣減壓，患者術(shù)后需要經(jīng)歷較長的恢復(fù)期，預(yù)后較差，并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，新型的微創(chuàng)治療方法應(yīng)用至手術(shù)過程中，小骨窗清除額葉腦挫裂傷及基底節(jié)區(qū)血腫手術(shù)的實(shí)施，切口較小，可以進(jìn)一步降低手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)，受到神經(jīng)外科的重視[1-2]，本文主要對小骨窗清除額葉腦挫裂傷及基底節(jié)區(qū)血腫手術(shù)的臨床治療方面著手，通過與常規(guī)手術(shù)的治療質(zhì)量進(jìn)行分析，得出以下結(jié)論，以供參考，詳細(xì)信息包括：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年1月本院接受治療的額葉腦挫裂傷及基底節(jié)區(qū)血腫手術(shù)患者56例作為研究對象。采用分組方式對不同治療方法效果進(jìn)行評價(jià)，分組采用盲選法，在充分尊重患者意愿的基礎(chǔ)上分為兩組進(jìn)行研究，組別包括對照組、觀察組，每組患者均為28例。對照組中，男20例，女8例，年齡23～57歲，平均年齡為（40.65±1.56）歲；觀察組中，男18例，女10例，年齡24～56歲，平均年齡為（40.68±1.52）歲?；颊呓?jīng)過頭部CT檢查后確定了基底結(jié)節(jié)區(qū)域血腫，并出現(xiàn)額葉腦部挫裂，腦池受到壓迫，中線出現(xiàn)移位，合并出現(xiàn)意識障礙進(jìn)行性加重的情況，并且排除腫瘤、血管畸形以及凝血障礙患者。分別對兩組患者各項(xiàng)情況指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：于額顳位置進(jìn)行冠狀切口，并在確定血腫位置后對切口進(jìn)行適當(dāng)延長，結(jié)合患者CT檢查表現(xiàn)以及臨床各項(xiàng)指征，進(jìn)行去骨瓣減壓，并于減壓側(cè)向下向后對切口進(jìn)行延長，后進(jìn)行血腫、碎裂失活腦組織的清除，術(shù)中盡可能將骨瓣放回，如出現(xiàn)腦壓下降不明顯的問題，可去除挫裂過重一側(cè)的骨瓣，對硬腦膜進(jìn)行修復(fù)，放置硬膜外引流管，時(shí)間為2～3 d，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)的激素、神經(jīng)營養(yǎng)治療[3-4]。

觀察組：全身麻醉后，于額骨眉弓上1.5 cm進(jìn)行切口，選擇直切口的方式，沿額紋進(jìn)行，如合并出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)血腫，則需要在耳前上進(jìn)行弧形小切口，選擇合適的切口位置后，首先全層切開頭皮，切口長度一般選擇4～5 cm，將切口乳突撐開器進(jìn)行擴(kuò)張[5]，并采用電鉆打孔的方式將骨孔的直徑進(jìn)行擴(kuò)大，按照“十”字切開硬腦膜，在避開腦表面的血管后使用電凝將皮層切開1～2 cm，借助顯微鏡及時(shí)將腦挫裂的組織以及顱內(nèi)血腫進(jìn)行清除，并對活動性出血的區(qū)域進(jìn)行電凝止血，確定全部清除結(jié)束后使用氯化鈉對無出血創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗，并使用紗布進(jìn)行止血，結(jié)合患者情況確定是否需防止引流管，并將硬腦膜、肌肉、頭皮等進(jìn)行縫合，術(shù)后需要嚴(yán)格控制患者血壓、腦水腫等問題，及時(shí)對患者的情況進(jìn)行綜合的評估與監(jiān)控，結(jié)合血腫消除程度確定是否存在再次出血的可能[6-7]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)：切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。（2）血腫清除率：包括血腫清除完全以及參與量兩個(gè)指標(biāo)，分別對術(shù)后這兩個(gè)指標(biāo)下患者的例數(shù)進(jìn)行觀察。（3）術(shù)后并發(fā)癥率對比，通過再次出血、切口感染以及腦水腫發(fā)生的例數(shù)進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比

觀察組患者的切口長度短于對照組，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

2.2 兩組血腫清除率對比

觀察組患者術(shù)后血腫完全清除率為85.74%，高于對照組，同時(shí)觀察組患者殘余血量10～30 mL比率為17.86%，低于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比（±s）

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)對比（±s）

images/BZ_99_213_2652_1228_2714.png對照組（n=28） 6.34±1.23 120.78±20.34 3.21±1.23觀察組（n=28） 3.12±1.11 200.89±30.77 4.33±1.67 t值 10.284 11.493 2.857 P值 0.000 0.000 0.001

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥率對比

觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%，與對照組的35.71%進(jìn)行對比，顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

3 討論

額葉腦挫裂傷及基底節(jié)區(qū)血腫屬于神經(jīng)科常見的急癥，具有較高的病死以及致殘率，目前對于該病的治療方法多樣，但是不同的治療方法取得的效果不同，這是與該區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)存在一定的關(guān)聯(lián)，從解剖學(xué)方面分析，額葉底部區(qū)域所依托的前顱底主要由篩板、眶板等不規(guī)則骨結(jié)構(gòu)組成，在表面結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)出凹凸不平的狀態(tài)，一旦受到外力撞擊，與其他結(jié)構(gòu)進(jìn)行對比因?yàn)榻佑|面較小的問題，造成額葉底部的損傷[8]；同時(shí)因?yàn)榇竽X中線區(qū)域主要附著在前顱底雞冠的位置，額葉腦實(shí)質(zhì)相對較為固定，出現(xiàn)撞擊后的緩沖較差，一旦出現(xiàn)創(chuàng)傷，可能伴隨著顱內(nèi)血腫出血，并出現(xiàn)額葉橋靜脈斷裂的情況，因此增加了整體的治療難度。常規(guī)的手術(shù)治療切口較大，需要對顱骨進(jìn)行開放，并在術(shù)后進(jìn)行復(fù)原，患者術(shù)后需要經(jīng)過較長時(shí)間的恢復(fù)，因此借助微創(chuàng)技術(shù)治療具有一定的優(yōu)勢[9]。

上文研究的資料數(shù)據(jù)可以得出以下的結(jié)論，觀察組患者的切口長度短于對照組，觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間高于對照組，觀察組患者術(shù)后血腫完全清除率為85.74%，高于對照組，觀察組術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率為10.71%，與對照組的35.71%進(jìn)行對比，顯著降低，P＜0.05。出現(xiàn)該情況的原因主要包括以下幾個(gè)方面：傳統(tǒng)開顱手術(shù)對于切口較大，需要結(jié)合患者病情進(jìn)行一側(cè)或者雙側(cè)的額顳部冠狀切口，進(jìn)行骨瓣開顱，并且在術(shù)中可能出現(xiàn)額葉內(nèi)部小血管斷裂出血等問題，需進(jìn)行電凝止血，術(shù)后患者可能出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫等問題，對后期的恢復(fù)存在一定影響。并且在術(shù)后需要對額部骨瓣進(jìn)行復(fù)位，存在嚴(yán)重影響患者面容以及安全的風(fēng)險(xiǎn)，因此在術(shù)后為了防止出現(xiàn)腦膨出等問題，需取顳筋膜進(jìn)行擴(kuò)大，對硬腦膜進(jìn)行修復(fù)，造成患者后期的恢復(fù)時(shí)間增加等問題，因此需要對手術(shù)方法進(jìn)行一定的改進(jìn)[10]；小骨窗清除手術(shù)是介于常規(guī)的骨瓣開顱手術(shù)與鉆孔引流治療之間的一種手術(shù)方式，對于骨窗的大小未進(jìn)行確切的定義，需要結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行確定，一般直徑在1～3 cm，稍微大于鎖孔顯微鏡直徑，一般在2.0～2.5 cm之間為最佳距離，可以在顯微鏡的指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，與常規(guī)的開顱手術(shù)進(jìn)行對比，小骨窗可以對病灶進(jìn)行更加全面的清除，并且在術(shù)后對顱內(nèi)壓力進(jìn)行降低，但是該方法在實(shí)施中需要進(jìn)行多層的清創(chuàng)，因此創(chuàng)傷也較大，可能存在出血量較大的問題，術(shù)后雖然因?yàn)榍锌谳^小出現(xiàn)感染以及神經(jīng)功能損傷的概率較小，整體的并發(fā)癥率也較低，但是在此出血的可能性較高，需要在麻醉狀態(tài)下配合進(jìn)行尿激酶等溶血藥物的使用，再出血的控制率較差[11]；小骨窗清除結(jié)束可以通過顯微鏡進(jìn)行直視手術(shù)，并且可以徹底進(jìn)行止血，清除絕大部分的血腫以及腦挫裂病灶，術(shù)后的恢復(fù)也較為理想，但是該手術(shù)在實(shí)施的過程中需要注意的問題也較多，首先需要在術(shù)前對血腫位置進(jìn)行清晰定位，因?yàn)樾g(shù)野較小需要考慮通道的角度以及光源情況，盡量采用自病灶一段向另外一端清除的方式，防止出現(xiàn)清除的死角[12]；患者在術(shù)中需要采用平臥位，選擇開窗區(qū)域需要盡量避開血管以及神經(jīng)較為豐富的區(qū)域和功能區(qū)，全面計(jì)算皮層厚度以及血腫厚度，便于在術(shù)中對手術(shù)整體進(jìn)程的把握；術(shù)中進(jìn)行腦挫裂以及血腫等吸收的時(shí)候盡量保持動作的輕柔，首先對血腫進(jìn)行清除，在清除一部分血腫以及腦挫裂后，對術(shù)野進(jìn)行擴(kuò)大，可結(jié)合腫瘤手術(shù)的操作方法，清除一部分血腫以及腦挫裂組織后覆蓋棉片，防止空間暴露過大造成出血量增加，而對于基底節(jié)區(qū)出血量較多的位置，一般多為豆紋動脈分支，可先對一些硬化的血塊進(jìn)行強(qiáng)行清理，盡量挽救對豆紋動脈的損傷，防止形成微動脈瘤造成的二次出血，之后再結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行其他部位的手術(shù)，提升手術(shù)的整體質(zhì)量[13]。

表2 兩組血腫清除率對比 [例（%）]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥率對比 [例（%）]

綜上所述，額葉腦挫裂傷及基底節(jié)區(qū)血腫借助小骨窗清除手術(shù)的方式，創(chuàng)口較小，手術(shù)的時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少，不需要進(jìn)行顱骨的修復(fù)，整體的治療方法更加理想，病死率與致殘率進(jìn)一步下降，為患者術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造更加理想的條件。