經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床療效觀察

胡可君　胡向陽　歐陽紅先

【摘要】 目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床效果。方法 38例腰椎間盤突出癥患者， 根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組， 各19例。對照組采用常規(guī)手術(shù)進(jìn)行治療， 觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡進(jìn)行治療。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2周疼痛評分、術(shù)后2周腰椎日本矯形外科協(xié)會評分（JOA評分）、住院時間。結(jié)果 所有患者未出現(xiàn)椎間隙感染、復(fù)發(fā)及椎旁血腫形成病例。觀察組有1例出現(xiàn)內(nèi)鏡故障改開放手術(shù)。對照組和觀察組均有1例術(shù)后癥狀緩解不明顯， 二期開放探查髓核摘除手術(shù)。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2周疼痛評分、術(shù)后2周腰椎JOA評分、住院時間分別為（164.21±80.29）min、（14.26±9.81）ml、（2.15±1.06）分、（24.89±1.94）分、（11.15±5.24）d， 對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2周疼痛評分、術(shù)后2周腰椎JOA評分、住院時間分別為（87.63± 29.17）min、（46.57±35.59）ml、（2.52±1.30）分、（20.84±2.58）分、（16.15±4.72）d;觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 術(shù)后2周腰椎JOA評分高于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后2周疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床效果顯著， 術(shù)中出血量減少， 腰椎功能提升， 縮短了住院時間， 值得應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;經(jīng)皮椎間孔鏡;療效

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）為常見疾病， 該疾病為多因素作用所致， 存在病程長、易復(fù)發(fā)、疼痛劇烈的特點(diǎn)， 癥狀表現(xiàn)為腰腿痛、行動受限等， 生活質(zhì)量負(fù)面影響非常嚴(yán)重， 臨床上， 該疾病治療方案多為手術(shù)治療， 如何選擇手術(shù)成為了關(guān)鍵所在， 經(jīng)皮椎間孔鏡的應(yīng)用效果顯著[1]。本文為探討經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床效果， 特選取本院2015年1月～2018年7月收治的38例腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行研究， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1月～2018年7月本院收治的38例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象， 根據(jù)治療方案不同分為對照組和觀察組， 各19例。對照組男14例， 女5例;年齡32～68歲， 平均年齡（49.57±9.20）歲;其中椎間盤鏡輔助 5例;L4～5間隙10例， L5～S1間隙8例， L3～4間隙1例。觀察組男10例， 女9例;年齡38～74歲， 平均年齡（56.89±9.87）歲; 其中椎板間入路4例， 椎間孔入路15例;L4～5間隙13例， L5～S1間隙5例， L3～4間隙1例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)WHO中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]， 患者均簽署知情同意書。排除不簽署知情同意書者。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組采用常規(guī)手術(shù)進(jìn)行治療。硬外麻醉， 患者保持俯臥， 將患者的腹部懸空， 針對需要實(shí)施手術(shù)的部位用碘伏進(jìn)行消毒處理， 鋪好無菌巾。手術(shù)切口為病變椎間隙中心， 長度控制在6～8 cm， 切開患者的皮膚， 然后逐層切開筋膜、皮下組織， 剝離單側(cè)椎板肌肉組織、棘突， 充分暴露術(shù)野， 對病變區(qū)域的椎間隙上、下椎體約1/2的椎板及其相關(guān)的小部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)采用椎板咬骨鉗、骨刀直接切除并開窗， 實(shí)施拉鉤保護(hù)神經(jīng)， 摘除突出的髓核， 應(yīng)用大小為3 mm的椎間孔探頭探查神經(jīng)根出口， 當(dāng)確診神經(jīng)根出口未見任何狹窄現(xiàn)象;應(yīng)用生理鹽水對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行沖洗， 留置好引流管， 然后逐層縫合切口部位， 完成手術(shù)操作后， 手術(shù)后24 h內(nèi)采用抗生素抗感染， 手術(shù)后24～48 h拔除引流管， 手術(shù)后1周時間左右依據(jù)患者身體恢復(fù)情況實(shí)施行走訓(xùn)練。

1. 2. 2 觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡進(jìn)行治療， 分椎板間入路和椎間孔入路。①椎間孔鏡手術(shù)方法：手術(shù)操作前， 應(yīng)先借助設(shè)備對患者脫垂、突出髓核的具體位置進(jìn)行確認(rèn)， 再結(jié)合實(shí)際情況為患者制定手術(shù)計劃， 引導(dǎo)患者對手術(shù)室進(jìn)行熟悉， 緩解患者不安情緒， 依據(jù)手術(shù)流程標(biāo)記術(shù)點(diǎn)。對手術(shù)部位做好鋪巾、消毒處理， 采用濃度1%的利多卡因?qū)颊邔?shí)施局部麻醉。借助C臂機(jī)， 對患者進(jìn)行麻醉操作， 方法為穿刺針回抽無血， 直接麻醉到患者的椎板， 在患者下位椎體上關(guān)節(jié)突前緣部位實(shí)施水平穿刺;分次為患者注入一定劑量的利多卡因， 置入導(dǎo)絲， 依據(jù)導(dǎo)絲實(shí)施1～4級的套管操作， 取出穿刺針， 旋入空心擴(kuò)張棒， 依據(jù)擴(kuò)張棒做好人工操作的通道。完成手術(shù)操作后， 再次對患者使用C臂機(jī)透視操作， 本次操作的人工通道位置在側(cè)位于椎間盤后緣、椎弓根連線外側(cè)緣， 為患者注入一定劑量的美蘭、碘普羅胺注射液（商品名：優(yōu)維顯）， 確保影像圖片的清晰， 在能夠直視的情況下對染色椎間盤組織進(jìn)行觀察。通過術(shù)野鏡能夠?qū)θ旧纳窠?jīng)根椎間盤進(jìn)行清晰觀察， 顏色為深藍(lán)色， 淺藍(lán)色的為纖維環(huán)、椎板。依據(jù)髓核不同使用適當(dāng)鉗取出突出髓核， 然后置入消融電極， 置入后實(shí)施電凝、消融操作;然后將電極退至開窗位置， 對開窗實(shí)施熱凝操作;再借助術(shù)鏡觀察， 確定患者未見活動性出血， 病變椎間盤組織完成被摘除， 能夠觀察到患者的神經(jīng)根松弛、硬膜囊搏動;表明患者的病變組織完成摘除， 手術(shù)完成后， 縫合切口， 紗布加壓包扎。②椎板間入路：全部為L5～S1椎間患者。于X線透視下確定手術(shù)間隙， 以S1及L5棘突旁的患側(cè)作為穿刺點(diǎn)， 沿導(dǎo)針將皮膚切開8 mm 左右， 逐級置入擴(kuò)張管， 最后置入工作套管。使用髓核鉗取出突出組織， 直至硬膜囊搏動和神經(jīng)根松弛。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況、發(fā)復(fù)情況。比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2周疼痛評分、術(shù)后2周腰椎JOA評分、住院時間。根據(jù)視覺模擬量表評估疼痛感， 量表分?jǐn)?shù)范圍0～10分， 分?jǐn)?shù)所得數(shù)值越高， 疼痛感表現(xiàn)越劇烈， 分?jǐn)?shù)所得數(shù)值越低， 疼痛感表現(xiàn)越輕。依據(jù)日本骨科協(xié)會腰椎JOA評分評價腰椎情況， 評價總分29分， 評價所得分?jǐn)?shù)越高， 表示腰椎功能改善越好， 反之表示腰椎功能改善越差[3]。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者未出現(xiàn)椎間隙感染、復(fù)發(fā)及椎旁血腫形成病例。觀察組有1例出現(xiàn)內(nèi)鏡故障改開放手術(shù)。對照組和觀察組均有1例術(shù)后癥狀緩解不明顯， 二期開放探查髓核摘除手術(shù)。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2周疼痛評分、術(shù)后2周腰椎JOA評分、住院時間分別為（164.21±80.29）min、 （14.26±9.81）ml、（2.15±1.06）分、（24.89±1.94）分、（11.15±5.24）d， 對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2周疼痛評分、術(shù)后2周腰椎JOA評分、住院時間分別為（87.63±29.17）min、（46.57±35.59）ml、（2.52±1.30）分、（20.84±2.58）分、（16.15±4.72）d;觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 術(shù)后2周腰椎JOA評分高于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后2周疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

腰椎間盤突出癥作為臨床上典型的骨科疾病， 該疾病的產(chǎn)生多為腰部椎間盤纖維環(huán)破裂， 殘留的纖維環(huán)與髓核覆蓋在上面， 后縱韌帶產(chǎn)生椎管內(nèi)突出現(xiàn)象， 對患者的脊神經(jīng)根產(chǎn)生嚴(yán)重的壓迫， 進(jìn)而形成綜合征， 一旦患病， 患者的生活質(zhì)量會受到嚴(yán)重的負(fù)面影響， 應(yīng)給予重視[4]。

臨床上， 隨著我國醫(yī)療水平提升和對該疾病的研究， 傳統(tǒng)手術(shù)逐漸被經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)所取代， 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)， 需要主治醫(yī)生的技術(shù)非常好。由于椎間孔鏡操作還不是很熟練， 通道的建立及鏡下髓核處理比傳統(tǒng)的開窗手術(shù)效果明顯， 在條件允許的情況下， 被廣泛應(yīng)用。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)主要應(yīng)用于椎間盤減壓， 緩解對患者的椎間壓迫， 治療效果顯著， 但是該方法的操作難度較大， 將來同樣需要手術(shù)例數(shù)的增加， 度過公認(rèn)的學(xué)習(xí)曲線[5]， 逐漸縮短手術(shù)時間。因此， 為腰椎間盤突出癥患者選擇治療方案， 在條件允許的情況下， 優(yōu)先選用經(jīng)皮椎間孔鏡[6]。

本文研究結(jié)果顯示， 所有患者未出現(xiàn)椎間隙感染、復(fù)發(fā)及椎旁血腫形成病例。觀察組有1例出現(xiàn)內(nèi)鏡故障改開放手術(shù)。對照組和觀察組均有1例術(shù)后癥狀緩解不明顯， 二期開放探查髓核摘除手術(shù)。觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2周疼痛評分、術(shù)后2周腰椎JOA評分、住院時間分 別為（164.21±80.29）min、（14.26±9.81）ml、（2.15±1.06）分、（24.89±1.94）分、（11.15±5.24）d， 對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后2周疼痛評分、術(shù)后2周腰椎JOA評分、住 院時間分別為（87.63±29.17）min、（46.57±35.59）ml、（2.52± 1.30）分、（20.84±2.58）分、（16.15±4.72）d;觀察組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 術(shù)后2周腰椎JOA評分高于對照組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組術(shù)后2周疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

綜上所述， 經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的臨床效果顯著， 術(shù)中出血量減少， 腰椎功能提升， 縮短了住院時間， 值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 肖雪蓮， 蘇順和， 連小燕， 等. 經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)在腰椎間盤突出癥治療中應(yīng)用. 臨床軍醫(yī)雜志， 2016， 44（11）： 1153-1156.

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[收稿日期：2018-12-04]