波動性高血壓之“風動”“痰結(jié)”思辨與論治

方銳 謝樂 劉丹

摘要：近年來臨床研究表明，血壓變異性是預測腦卒中、冠心病與慢性腎臟病等疾病風險與靶器官損害的獨立危險因素。血壓變異性超過正常范圍即稱為波動性高血壓，晨峰血壓增高、餐后血壓低、隱蔽性夜間高血壓是其主要特征性表現(xiàn)。神經(jīng)反射、體液調(diào)節(jié)和血管系統(tǒng)受體調(diào)控作用目前被認為是波動性高血壓的可能發(fā)病機制，而中醫(yī)學對波動性高血壓的認識尚不深入。根據(jù)其臨床表現(xiàn)與發(fā)病機制，結(jié)合古代文獻及近年臨床研究證據(jù)，本文認為波動性高血壓的關鍵“樞機”是肝陽亢逆風動，而主要的有形癥結(jié)是痰濁積聚，其發(fā)生發(fā)展是在“風動”“痰結(jié)”基礎上引發(fā)陰虛、火（熱）、血瘀與之相互兼化的病變進程。本文以風與痰為核心內(nèi)生病邪，辨析波動性高血壓發(fā)生發(fā)展的病因病機，并對治療波動性高血壓的熄風化痰方藥進行梳理。

關鍵詞：波動性高血壓;血壓變異性;陽亢風動;痰濁

中圖分類號：R259.441??? 文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）06-0005-05

Abstract：In recent years， a large number of clinical studies have confirmed that blood pressure variability （BPV） is an independent factor for predicting the risk and target organ damage of stroke， coronary heart diseases and chronic kidney diseases. Fluctuant hypertension is defined as that BPV above the normal level complicates with hypertension， and the major characteristic clinical symptoms of fluctuant hypertension are morning blood pressure peak， postprandial hypotension and covert nocturnal hypertension. At present， neural reflex， humoral regulation， and vascular system receptor regulation are considered to be the pathogenesis of fluctuant hypertension， but there is no systematic theory of fluctuant hypertension in TCM. According to the clinical symptom and pathogenesis， combining ancient literature with evidence of clinical research in recent years， this article considered that the key of the occurrence and development of fluctuant hypertension is endogenous liver wind agitation， the main tangible crux is phlegm stagnancy， the wind agitation and phlegm stagnancy triggers off the changes of yin deficiency， heat， blood stasis， and then it causes fluctuant hypertension. The article also insisted that wind and phlegm are the core of the pathogenesis of fluctuant hypertension， analyzed etiology and pathogenesis of the development of fluctuating hypertension， and combed Xifeng Huatan Prescription in treatment of fluctuant hypertension.

Keywords： fluctuant hypertension; blood pressure variability; wind agitation; phlegm retention

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是機體在一定時間內(nèi)血壓變化的幅度，非生理性變化下，BPV超出正常范圍[正常范圍為：24 h平均值<130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），白晝平均值<135/85 mm Hg，夜間平均值<120/70 mm Hg，收縮壓晨峰值<55 mm Hg]即稱為異常血壓波動或“波動性高血壓”[1]，臨床表現(xiàn)為晝夜節(jié)律異常、晨峰血壓增高、餐后血壓低、隱蔽性夜間高血壓和季節(jié)性血壓波動等。近年來有多篇BPV相關文獻認為，BPV能夠預測冠心病[2-3]、腦卒中[4-6]、認知障礙[7-8]及慢性腎臟病[9]等疾病的發(fā)病風險，并且是獨立于平均動脈壓之外的預測因子。另有研究從神經(jīng)反射（動脈壓力感受性反射）、體液因子（內(nèi)皮素、一氧化氮、血管緊張素Ⅱ）及血管受體作用（腺苷A2A受體、血管平滑肌KATP通道）等[10-12]方面探討了BPV異常的產(chǎn)生機制及治療。BPV相關研究為波動性高血壓的監(jiān)測及診療提供了關鍵性啟示。目前，中醫(yī)學對波動性高血壓的認識尚無系統(tǒng)理論闡述，臨床研究亦不多見。為此，筆者基于風與痰的核心內(nèi)生病邪，辨析波動性高血壓發(fā)生發(fā)展的病因病機，并歸納治療波動性高血壓的熄風化痰方藥，為波動性高血壓的理法方藥研究提供參考。

1? 從“風動”“痰結(jié)”辨析波動性高血壓病機

高血壓病屬中醫(yī)學“眩暈”“風?！薄懊把！薄邦^痛”等范疇，其病因病機為風、火、痰、瘀、虛引起肝脾腎臟腑功能失調(diào)。而波動性高血壓的關鍵病機乃肝陽亢逆風動，痰濁阻結(jié)是其主要物質(zhì)基礎，以風與痰為核心內(nèi)生病邪引發(fā)的變證貫穿病情發(fā)生發(fā)展的始終。

1.1? 陽亢風動

波動性高血壓主要表現(xiàn)為血壓晝夜節(jié)律異常、晨峰血壓增高、餐后血壓低而夜間血壓又高等，為血壓不平穩(wěn)而有異常起伏?！杜R證指南醫(yī)案·眩暈》華岫云按說：“諸風掉眩，皆屬于肝……所患眩暈者，非外來之邪，乃肝膽之風陽上冒耳?！薄夺t(yī)醇賸義·同病各發(fā)》曰：“惟少陽受病，方有起伏。但少陽為半表半里之經(jīng)……此實與厥陰同病……互相膠結(jié)，故有起伏而又延久也?！闭f明血壓波動異常的病位主要責之于肝膽。“肝為風木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽……全賴腎水以涵之，血液以濡之”（《臨證指南醫(yī)案·肝風》），只有肝藏陰血之功能正常，才能保持肝之正常疏泄升發(fā)功能，如肝中陰血不足，肝陽失其涵養(yǎng)，則上亢化風循厥陰肝經(jīng)上入于腦，擾動腦中氣血運行，清竅失其清靈，而發(fā)為眩暈，正如《奇效良方·眩暈門》論腦之特性“腦喜靜謐而惡動擾……動擾則掉搖散亂”。又“風者，善行而數(shù)變”（《素問·風論篇》）、“風勝則動”（《素問·陰陽應象大論篇》），故風之為患，致血壓起伏異常，因此陽亢風動為波動性高血壓的關鍵病機。若肝陽上亢，肝疏泄失司，則氣機郁滯，營血津液運行不暢，凝聚而為痰瘀，更阻滯氣機，使肝氣不調(diào)，加重肝陽上亢?？梢姡诓▌有愿哐獕旱牟C演變中，陽亢風動居承上啟下地位，既是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，又是痰濁、血瘀的致病因素，易形成惡性循環(huán)，并造成病勢纏綿而加重。總之，肝陽亢逆動風為血壓波動異常必有之“樞機”。

1.2? 痰濁積聚

痰之為病，引發(fā)眩暈及血壓波動的虛虛實實之變證有三：①痰隨肝陽上亢之風入于巔頂之中，蒙擾清竅，導致冒眩，此即《雜病源流犀燭·頭痛源流》所謂“風痰閉壅眩暈”;②痰濁之邪阻遏清陽之上升，腦失清陽“精則養(yǎng)神”之功，如《醫(yī)碥·眩暈》有“痰涎隨風火上壅，濁陰干于清陽也，故頭風眩暈者多痰涎”;③痰濁阻滯經(jīng)脈中氣血運行，導致腦中氣血不足，發(fā)為冒眩，誠如《靈樞·口問》“上氣不足，腦為之不滿……頭為之苦傾，目為之?！保峨s癥會心錄·眩暈》亦云：“實痰眩暈者，其癥實而脈實，其積熱在陽明，其阻塞在經(jīng)絡。”而后二者易形成“上虛則?！辈C。另外，《松崖醫(yī)徑·痰飲》有“痰飲者，為患百端”，因痰之致病具有游走不定、變幻多端特性，當痰濁停滯于脈管時，易導致脈壓波動。由此可見，波動性高血壓有形癥結(jié)主要為痰濁積聚。

波動性高血壓之痰濁積聚引發(fā)晨起血壓增高，亦與脾濕、腎水，火、風與瘀兼化有關。從子午流注之十二時辰而言，7：00-9：00對應足陽明胃經(jīng)之開闔，脾虛胃熱則生痰，痰濕阻絡而使清晨血壓上升?！峨s癥會心錄》“如水沸水泛，則痰起于腎;風火生涎，則痰起于肝;濕飲不行，則痰起于脾”，認為痰眩雖多責之于脾，但亦有因腎、肝、脾之不同，因此肝風亢逆、脾濕停聚、腎水泛溢產(chǎn)生的內(nèi)生之“痰”均可引發(fā)眩暈?！峨s病源流犀燭》有“痰之為物，流動不測……上至巔頂，下至涌泉……周身內(nèi)外皆到”，亦表明痰流動不居，四處為害，可致機體氣血陰陽失調(diào)，津液停蓄蘊結(jié)，產(chǎn)生水濕、濁飲、血瘀等而引發(fā)眩暈。脾氣虧虛，不僅聚濕生痰，郁久化熱，痰火亦可傷陰化風，且痰濁壅滯脈道，致氣機不利，血流不暢，又會導致血瘀。因此國醫(yī)大師任繼學[13]認為，氣不順為風，風性升，其化熱則傷經(jīng)絡，津血循環(huán)障礙，血液凝滯則為瘀、為痰、為腫、為毒。同時，痰濁、血瘀互為因果，相互轉(zhuǎn)化，故波動性高血壓又可致心悸、胸痹，甚則真心痛，以及中風等重癥。

總之，波動性高血壓的發(fā)生發(fā)展乃風動數(shù)變而使血壓節(jié)律異常，肝陽上沖，血脈賁張，血壓明顯升高;清晨辰時為胃經(jīng)所主，土虛木乘，亢而為害，加之痰濁阻絡，致使晨起血壓明顯升高[14];而入夜后陰虛則肝血不涵，陰不斂陽，陽氣外竄而不入陰，故夜間血壓增高明顯。因此，波動性高血壓發(fā)生發(fā)展是在風、痰基礎上，引發(fā)陰虛、火（熱）、血瘀及其互相兼化的虛實夾雜之病變進程。

2? 從熄風、化痰治法與方藥為主論治波動性高血壓

現(xiàn)代醫(yī)學認為，要使血壓長時間整體達標，“時間窗”治療和平穩(wěn)、長效降壓藥物的應用是目前有效解決方法。中醫(yī)治療具有多靶點、多系統(tǒng)、綜合調(diào)理特點，與降壓藥聯(lián)用時，在一定程度上對波動性高血壓患者BPV治療、心血管預后與并發(fā)癥有長遠益處，且能起到增效與減毒雙重作用。中醫(yī)治療BPV異常，全程平穩(wěn)控壓必須辨證論治。筆者認為，風與痰貫穿波動性高血壓發(fā)生發(fā)展始終，故熄風平肝和/或培土化痰是其主要治法。

陽亢動風，風邪入絡，氣血逆亂，化熱化火，致痰聚瘀滯。臨床研究表明鎮(zhèn)肝熄風湯[15]、天麻鉤藤飲[16]、滋生青陽湯[17]、平肝潛陽方（天麻12 g，鉤藤10 g，石決明20 g，牡蠣30 g，牛膝10 g）[18]、復方銀杏膠囊（銀杏葉提取物、人參葉、白芍，0.33 g/粒）[19]對陽亢動風高血壓患者的BPV與夜間血壓有較好的控制效果。若肝火上炎者可配牡丹皮、夏枯草，肝腎陰虛者需酌以枸杞子、生地黃、麥冬等，臟腑熱甚者可加大黃、芒硝，夾痰者常用萊菔子、半夏，化瘀通絡可用牛膝、地龍等。另外，石學敏院士提出的散風平肝降逆針刺療法（雙側(cè)人迎、合谷、太沖、曲池、足三里）對原發(fā)性高血壓血壓變異、平滑指數(shù)與谷峰比有明顯改觀[20]。

痰濁為導致波動性高血壓發(fā)生的主要有形實邪，夾雜或兼化風、火（熱）、虛與瘀，故培土化痰為主要療法，同時配以平肝、清熱、利水之品。方劑可選半夏白術天麻湯、黃連溫膽湯、柴胡疏肝散、六君子湯合二陳湯加減。另有學者認為，痰濕貫穿于波動性高血壓的全過程，半夏白術天麻湯是治療波動性高血壓的經(jīng)典方，具有化痰濁、平肝陽之功，以其為基礎方加減治療波動性高血壓療效顯著[21]。研究顯示，半夏白術天麻湯對痰濁中阻型女性更年期高血壓病患者BPV效果滿意[22]，治療后BPV（包括白晝、夜間收縮壓變異與舒張壓變異）有明顯改善[23]。風痰夾瘀阻、熱（火）或氣虛者，分別以血府逐瘀湯、補陽還五湯、桃紅四物湯合龍膽瀉肝湯或天麻鉤藤飲等為基礎方加減。研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀丸可降低異常增高的BPV[24];另外，活血、平肝類制劑銀丹心腦通軟膠囊[25]、舒腦欣滴丸[26]、松齡血脈康[27]可使波動性高血壓患者BPV明顯減低，提高降壓平滑指數(shù)，且內(nèi)皮素、血漿腎素、血管緊張素Ⅱ水平下降;養(yǎng)血清腦顆粒（熟地黃、當歸、鉤藤、川芎、白芍、決明子、珍珠母、夏枯草）可降低高血壓患者24 h平均血壓、收縮壓變異性與舒張壓變異性[28]。

3? 討論

血壓平穩(wěn)是維持機體組織血液有效灌注的關鍵，而波動性高血壓必然導致機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂。臨床研究表明，波動性高血壓相對于穩(wěn)定性高血壓更能導致患者靶器官損害的發(fā)展與惡化，且血壓波動幅度與心腦血管意外事件的發(fā)生率成正比[29-30]。在波動性高血壓的機制與治療策略研究方面，更應關注長時血壓是否持續(xù)平穩(wěn)，血壓變異是否正常，晨峰現(xiàn)象、夜間血壓過高是否得到改善，以及心腦血管事件和靶器官損害是否得到遏制。

波動性高血壓發(fā)生的關鍵為陽亢風動，主要有形癥結(jié)為痰濁，進而引發(fā)陰虛、火（熱）、血瘀與風、痰互相兼化;陰陽、臟腑失調(diào)，氣血津液運行失常，化生風痰，毒邪蘊久，上犯清竅或致使腦失所養(yǎng)，發(fā)為眩暈。風、痰既是發(fā)病因素，又是病理產(chǎn)物，存在于波動性高血壓各個階段。對相關高血壓中醫(yī)文獻研究的計量學分析表明，其證候（10類證型）以痰濕壅盛與陽亢（實屬內(nèi)風）最為多見[31]，且痰濕壅盛證血壓最高，陰虛陽亢時BPV最高[32]。另有研究表明，老年高血壓（陰虛陽亢型）患者的動態(tài)血壓特征表現(xiàn)為以收縮壓升高為主，同時伴有BPV與血壓負荷增大、晨峰血壓高及晝夜節(jié)律紊亂[33]。因此，研究“風動”“痰結(jié)”的波動性高血壓發(fā)病機理與其病因病機演變規(guī)律，對其早期預防和治療，降低預后風險及靶器官損害所產(chǎn)生的不良后果具有重要意義。

近年來，有關降壓藥物對BPV影響的研究結(jié)果中，關于鈣離子拮抗劑（CCB）與血管緊張素受體拮抗劑（ACEI）的循證醫(yī)學證據(jù)最多，一致認為CCB在穩(wěn)壓、降低卒中及心血管事件發(fā)生的同時，顯著降低BPV，特別是收縮壓標準差（SD）與變異系數(shù)（CV）顯著降低[34-35]。CCB通過松弛血管平滑肌細胞，擴張動脈血管，使外周血管阻力下降，增加了動脈順應性，ACEI可有效降低血壓水平，減少血壓變異，并抑制靶器官損害的病理性進展[36-37]。而中藥具有降低血脂、抗動脈粥樣硬化及改善血管順應性的作用，同時對高血壓患者的可逆性危險因素具有干預作用，對控制波動性高血壓存在一定療效。筆者認為，今后應針對治療波動性高血壓的熄風、化痰等經(jīng)典名方進行客觀化指征及其對應藥證的定性、定量分析;觀測服藥時間、全程控壓效果與血壓波動具體時點之間的關系等;在臨床研究中，采用動態(tài)血壓監(jiān)測和治療性藥物監(jiān)測法以獲得客觀的可量化數(shù)據(jù)，并開展多中心、大樣本、長期動態(tài)隨訪、高證據(jù)等級的臨床試驗，完善中醫(yī)“風動”“痰結(jié)”病機的刻畫與其方藥臨床療效的評價;尤其要加強遠期藥效動力學、穩(wěn)壓療效觀察、臨床經(jīng)濟學評價及心血管終點事件與靶器官損害的隨訪，進一步闡明熄風、化痰方辨證治療波動性高血壓的科學內(nèi)涵。

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（收稿日期：2018-03-05）

（修回日期：2019-01-25;編輯：梅智勝）