多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理模式在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用與研究

翟玉蘭　朱春霞　王惠兒　任愛娜

[摘要] 目的 探討多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理模式在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 將106例結(jié)直腸腫瘤手術(shù)患者隨機(jī)分為對照組（n=53）和觀察組（n=53），對照組行傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理，觀察組行多協(xié)科協(xié)作快速康復(fù)外科護(hù)理模式。比較兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。 結(jié)果 觀察組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對照組時(shí)間均短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后生活質(zhì)量（EORTCQLQ-C30）評分較對照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理模式可以加速結(jié)直腸腫瘤患者康復(fù)進(jìn)程，安全性、有效性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科護(hù)理模式;結(jié)直腸腫瘤手術(shù);多學(xué)科協(xié)作;圍手術(shù)期

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）12-0149-04

Application and study of multidisciplinary collaborative combined with fast-track surgery nursing mode in colorectal cancer surgery

ZHAI Yulan1? ?ZHU Chunxia2 WANG Huier1? ?REN Aina1

1.Department of Gastrointestinal Anorectal Diseases， Affiliated Hospital of Ningbo University Medical College， Ningbo 315000， China; 2.Department of Gastroenterology， Affiliated Hospital of Ningbo University Medical College， Ningbo 315000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of multidisciplinary collaboration combined with fast-track surgery nursing mode in colorectal cancer surgery. Methods A total of 106 patients with colorectal tumor surgery were randomly divided into control group （n=53） and observation group （n=53）. The control group underwent traditional perioperative nursing. The observation group underwent multi-collaborative combined with fast-track surgery nursing mode. The postoperative exhaust time， postoperative time of ambulation， and postoperative hospital stay were compared between the two groups. Results The postoperative exhaust time， postoperative time of ambulation， and postoperative hospital stay of the observation group were shorter than those in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the observation group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The postoperative quality of life （EORTCQLQ-C30） score of the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Multidisciplinary collaboration combined with fast-track surgery was higher care mode can accelerate the recovery process of colorectal cancer patients， with high safety and efficiency， and worthy of clinical application.

[Key words] Fast-track nursing mode; Colorectal tumor surgery; Multidisciplinary collaboration; Perioperative period

快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）理念于2001年由丹麥腹部外科專家Kehlet和Wilemore提出，又名術(shù)后加速康復(fù)，其核心是利用循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，針對患者圍手術(shù)期進(jìn)行臨床優(yōu)化處理，以達(dá)到縮短住院時(shí)間，減少對患者的傷害，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高康復(fù)效率的一種創(chuàng)新理念[1]。多學(xué)科協(xié)作模式是一種新型的康復(fù)模式，其要求聯(lián)合多學(xué)科專家創(chuàng)立項(xiàng)目組，且要經(jīng)常進(jìn)行圓桌會議，針對患者的病情進(jìn)行討論，反復(fù)商討后依據(jù)各學(xué)科專家的意見，制定適合患者圍手術(shù)期的康復(fù)護(hù)理方案。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理是指在圍手術(shù)期的護(hù)理工作中，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對患者實(shí)施臨床護(hù)理干預(yù)，患者應(yīng)激反應(yīng)較少，利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是既可以減少患者術(shù)后痛苦，又可以提高滿意度的康復(fù)手段[2]。已有研究表明，F(xiàn)TS在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，既能減少手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)及并發(fā)癥，又能加快患者術(shù)后的快速康復(fù)，其安全性和可行性高[3-5]。眾所周知，圍手術(shù)期護(hù)理的合理性是快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，在實(shí)施快速康復(fù)外科護(hù)理的過程中對原有護(hù)理措施進(jìn)行優(yōu)化，對促進(jìn)患者更快的康復(fù)有積極作用。FTS在接受機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)（RALP）的前列腺癌患者可以加速恢復(fù)，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并降低發(fā)病率[6]。因此，本院自2016年6月以來在胃腸外科開展了多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科護(hù)理工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2017年6月本院收治的結(jié)直腸腫瘤患者106例，男40例，女66例，年齡43～67歲，平均（32.4±1.2）歲，隨機(jī)分為觀察組（n=53）和對照組（n=53），兩組患者基本情況（性別、年齡、受教育程度、ASA分級、TNM分期）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1? ?兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組行傳統(tǒng)圍手術(shù)期護(hù)理，內(nèi)容包括術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，術(shù)前灌腸，22點(diǎn)后禁食禁水，靜脈滴注等;術(shù)后靜臥6 h后四肢行向心按摩，術(shù)后3 d去除尿管，輔助患者下床活動(dòng)。

觀察組聯(lián)合多學(xué)科專家創(chuàng)立快速康復(fù)外科項(xiàng)目組，集中學(xué)習(xí)快速康復(fù)外科相關(guān)課程、定期召集項(xiàng)目組專家召開協(xié)調(diào)會議，以快速康復(fù)外科循證指南的標(biāo)準(zhǔn)，制定結(jié)直腸腫瘤患者快速康復(fù)外科手術(shù)期護(hù)理方案。具體內(nèi)容包括術(shù)前不行灌腸治療，利用本院現(xiàn)有的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估工具實(shí)施營養(yǎng)監(jiān)測，術(shù)前普通飲食，前8 h禁食，2 h禁水，術(shù)后即可行四肢按摩治療，術(shù)后2 d去除尿管，輔助患者下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和患者生活質(zhì)量評分。

出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后無需靜脈滴注，進(jìn)食后無腹脹、惡心嘔吐、排便，排氣正常，去除引流管，切口愈合完好，患者心理生理狀態(tài)佳，自愿出院。

術(shù)后并發(fā)癥包括：肺部、尿路或切口感染等，并發(fā)癥發(fā)生率=發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)×100%。

生活質(zhì)量評分依據(jù)癌癥患者生活質(zhì)量測定量表（EORTCQLQ-C30）進(jìn)行評價(jià)，分值越高表示所屬功能領(lǐng)域生活質(zhì)量越好。該量表包括15個(gè)功能領(lǐng)域，本研究選取其中的5個(gè)功能領(lǐng)域（軀體、角色、情緒、認(rèn)知和社會功能）[7]。條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該領(lǐng)域的得分[粗分（Raw Score，RS）]，即RS=（Q1+Q2+Q3+…）/n，還進(jìn)一步采用極差化方法進(jìn)行線性變換，將粗分轉(zhuǎn)化為在0～100內(nèi)取值的標(biāo)準(zhǔn)化得分（standard score，SS）。功能領(lǐng)域：SS=[1-（RS-1）/R]×100。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間和下床活動(dòng)時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均較對照組短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.67%，其中尿路感染1例，切口感染2例;對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.87%，尿路感染3例，肺部感染4例，切口感染3例。觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組術(shù)后生活質(zhì)量測定量表（EORTCQLQ-C30）評分比較

觀察組的患者術(shù)后2周、4周、6周生活質(zhì)量測定量表評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

近年來，隨著結(jié)直腸腫瘤手術(shù)技術(shù)理念的更新，結(jié)直腸腫瘤患者圍手術(shù)期病死率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低，患者術(shù)后滿意度也顯著增加[8]。快速康復(fù)外科是一種新的外科康復(fù)理念，通過多學(xué)科協(xié)作的方式可以使結(jié)腸腫瘤患者臨床治療和護(hù)理措施得到優(yōu)化，有利于患者的早期康復(fù)。還有研究發(fā)現(xiàn)，通過快速康復(fù)能夠降低部分結(jié)腸手術(shù)后傷口感染和尿路感染[9]。并且本研究也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合多學(xué)科專家創(chuàng)立快速康復(fù)外科護(hù)理模式可以加速結(jié)直腸腫瘤患者康復(fù)進(jìn)程，減少住院時(shí)間，且早期出院對患者并發(fā)癥的發(fā)生率和1個(gè)月內(nèi)的再入院率并無顯著性差異[10，11]。故快速康復(fù)外科護(hù)理模式的安全性、有效性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

本研究從術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行護(hù)理措施的優(yōu)化，術(shù)前項(xiàng)目組成員除了要向患者及家屬進(jìn)行宣教外，還會通過溝通告知手術(shù)的整個(gè)流程，以便緩解患者心理壓力，減輕患者緊張焦慮癥狀。術(shù)后通過改變按摩時(shí)間，拔出尿管時(shí)間及更多時(shí)間的照護(hù)患者，多學(xué)科的專科護(hù)理協(xié)作等措施促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后生活質(zhì)量評分高于對照組，可能與此有關(guān)。通過視頻和口頭宣教可以使患者理解和掌握自身病情，消除其不良情緒，進(jìn)而使患者依從性和配合度升高，有助于手術(shù)的順利進(jìn)行[12]。通過聯(lián)合多學(xué)科專家創(chuàng)立快速康復(fù)外科護(hù)理模式可以縮短患者首次排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。這與FTS護(hù)理能有效促進(jìn)結(jié)直腸癌患者術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕術(shù)后疼痛并縮短患者住院時(shí)間的報(bào)道一致[13]。提示聯(lián)合多學(xué)科專家創(chuàng)立快速康復(fù)外科護(hù)理模式可提高患者康復(fù)質(zhì)量，術(shù)后盡早進(jìn)食和下床活動(dòng)可以有效增加腸道蠕動(dòng)，提高患者肺活量，有效的運(yùn)動(dòng)可以加速切口處的血液循環(huán)，有利于傷口的愈合。除此之外術(shù)前取消常規(guī)灌腸也有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本研究結(jié)果與之相吻合，究其原因可能與長時(shí)間腸道準(zhǔn)備會增加患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持負(fù)擔(dān)有關(guān)，長時(shí)間的腸道刺激可以使患者出現(xiàn)應(yīng)激性脫水，導(dǎo)致患者水電解質(zhì)失衡，腸黏膜結(jié)構(gòu)的改變可影響手術(shù)順利進(jìn)行，進(jìn)而增加術(shù)后感染率?？焖倏祻?fù)外科取消了傳統(tǒng)術(shù)前灌腸，有效地避免了該反應(yīng)的發(fā)生[14]。快速康復(fù)組在減少住院時(shí)間方面也有非常顯著的優(yōu)勢[15]，一項(xiàng)新西蘭的研究表明，在整個(gè)治療過程中，快速康復(fù)組平均每個(gè)患者需支付16052.35新西蘭元，對比傳統(tǒng)治療組的22929.74新西蘭元在花費(fèi)上明顯減少[16]。來自英國的King PM等[17]指出，快速康復(fù)減少了患者的花費(fèi)。在傳統(tǒng)的方案中，手術(shù)和藥物治療是整個(gè)治療的關(guān)鍵。然而在本研究中，術(shù)前教育是為了幫助患者緩解心理和生理壓力，積極配合醫(yī)生和護(hù)士。有研究表明，F(xiàn)TS的教育、術(shù)前調(diào)查和相關(guān)信息，可使患者具有更好的生理狀態(tài)，更快速恢復(fù)正常的生活質(zhì)量，縮短中間護(hù)理時(shí)間，恢復(fù)更快[18]。然而常規(guī)的腸道準(zhǔn)備伴隨藥物治療和長期禁食，以前的研究也有對腸道傳統(tǒng)準(zhǔn)備的質(zhì)疑[19，20]。故從近年來的研究來看，聯(lián)合多學(xué)科專家創(chuàng)立快速康復(fù)外科護(hù)理模式對患者的疾病康復(fù)、心理的治療及生活質(zhì)量的改善仍然是有意義的。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合快速康復(fù)外科護(hù)理模式可以加速結(jié)直腸腫瘤患者康復(fù)進(jìn)程，安全性、有效性高，值得臨床推廣應(yīng)用。但也有報(bào)道FTS手術(shù)后與術(shù)后瞻妄發(fā)生率高有關(guān)，尤其在老年人中更多見[21]，考慮可能與對FTS的宣傳教育不夠，造成短時(shí)間對康復(fù)時(shí)間觀念的誤解有關(guān)，在以后的護(hù)理工作中應(yīng)更重視與患者的溝通和交流，同時(shí)，需要醫(yī)護(hù)人員的配合。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊東林，王向東，李芹. 快速康復(fù)外科對老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后譫妄的影響[J]. 中國現(xiàn)代普外科進(jìn)展， 2016， 19（4）：313-315.

[2] 吳茜，馬晶晶，陳靜娟. 多學(xué)科協(xié)作快速康復(fù)外科護(hù)理在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理管理雜志，2015， 15（11）：800-802.

[3] Gouvas N，Tan E，Windsor A，et al.Fast-track vs standard care incolorectal surgery：A meta-analysis update[J].Interna J ColorectDis，2009，24（10）：1119-1131.

[4] Kim JW，Kim WS，Cheong J，et al.Safety and efficacy of fast-tracksurgery in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer：A randomized clinical trial[J]. World J Surg，2012，36（12）：2879-2887.

[5] Zhuang C，Ye X，Zhang X，et al.Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery：A meta-analysis ofrandomized controlled trials[J].Dis Colon &Rectum，2013，56（5）：667-678.

[6] Huang Z，Yi L，Zhong Z，et al. Comparison of fast-track versus conventional surgery protocol for patients undergoing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy：A Chinese experience[J]. Scientific Reports，2018，8（1）：8017.

[7] 郭玉芝，董啟超，梁暉. 快速康復(fù)外科對腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤患者圍術(shù)期臨床指標(biāo)及生活質(zhì)量的影響[J]. 齊魯護(hù)理雜志， 2016，22（8）： 12-14.

[8] 楊衛(wèi)富，印山河，王黎. 快速康復(fù)外科對腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者胰島素抵抗和炎性反應(yīng)的影響[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（5）：450-454.

[9] 溫大翠，趙高平，楊卯竹，等. 快速康復(fù)外科護(hù)理措施在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果[J]. 解放軍護(hù)理雜志，2009，26（4B）： 4-6

[10] Agrafiotis AC，Corbeau M，Buggenhout A，et al.Enhanced recovery after elective colorectal resection outside a strict fast-track protocol：A single centre experience[J]. Int J Colorect Dis，2014，29（1）：99-104.

[11] 金寶玲，高建超.快速康復(fù)外科理念在胃癌患者圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用的效果評價(jià)[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28（14）：54-55.

[12] 魯力，謝敏，熊治國快速康復(fù)外科在結(jié)直腸腫瘤圍手術(shù)期中的應(yīng)用[J]. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016，5（4）：333-337.

[13] Liu Y. Application of fast track surgery in routine nursing for patient with colorectal cancer[J]. Saudi Journal of Biological Sciences， 2017，24（8）：1939-1942.

[14] 朱麗，趙梅珍.快速康復(fù)外科多模式鎮(zhèn)痛在腸道手術(shù)病人中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2015，13（6）：481-483.

[15] Compagna R，Aprea G，DE Rosa D，et al. Fast track forelderly patients： is it feasible for colorectal surgery？[J].IntJ Surg，2014，12 （Suppl 2）：20-22.

[16] Sammour T，Zargar-Shoshtari K，Bhat A，et al. A programme of enhanced recovery after surgery（ERAS）is acost-effective intervention in elective colonic surgery[J]. N Z Med J，2010，123（1319）：61-70.

[17] King PM，Blazeby J M，Ewings P，et al. The influence ofan enhanced recovery programme on clinical outcomes，costsand quality of life after surgery for colorectal cancer[J].Colorectal Dis，2006，8（6）：506-513.

[18] Miller C，Campain NJ，Dbeis R，et al. Introduction of robot-assisted radical cystectomy within an established enhanced recovery programme[J]. BJU International，2017， 120（2）：265-272.

[19] Gralla O，Haas F，Knoll N，et al. Fast-track surgery in laparoscopic radical prostatectomy：Basic principles[J]. World Journal of Urology，2007，25（2）：185-191.

[20] Ferguson KH，McNeil JJ，Morey AF. Mechanical and antibiotic bowelpreparation for urinary diversion surgery[J]. The Journal of Urology，2002，167（6）：2352-2356.

[21] Monacelli F，Signori A，Prefumo M，et al. Delirium，F(xiàn)railty，and Fast-Track Surgery in Oncogeriatrics：Is There a Link？[J]. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra，2018，8（1）：33-41.

（收稿日期：2018-06-11）