1例骶骨骨巨細(xì)胞瘤圍手術(shù)期護(hù)理

周夢婷++姚玉紅

摘要：總結(jié)1例骶骨巨細(xì)胞瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理.護(hù)理的要點為對患者思想狀態(tài)的密切觀察與引導(dǎo)、術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備、血管栓塞的護(hù)理、術(shù)后引流液及腦脊液漏的觀察與處理。患者術(shù)后恢復(fù)良好切口拆線后出院。

關(guān)鍵詞：脊柱骨巨細(xì)胞瘤；圍手術(shù)期；護(hù)理

脊柱骨巨細(xì)胞瘤是一種潛在惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)為脊髓或脊髓神經(jīng)刺激和受壓癥狀，最常見腫瘤巨大，并且出現(xiàn)腫瘤壓迫神經(jīng)的一些癥狀，后患者通的是疼痛，腰骶者表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛，引起脊髓和馬尾神經(jīng)受壓，鞍區(qū)麻木，大小便困難，不全癱，應(yīng)盡早切除，腫瘤范圍大，出血多，手術(shù)難度大，對術(shù)前術(shù)后護(hù)理要求高[1]。2015年2月，我科收治了1例尾骶部骨巨細(xì)胞瘤的患者，該患者尾骶部過手術(shù)治療后，恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1臨床資料

患者劉某，男，27歲，因"大便困難4個月，加重伴小便困難1w"于2015年01月入院就診，查盆腔CT和骶椎增強MRI提示：骶骨（骶3及以下椎體）巨大腫瘤，伴巨大軟組織腫塊形成，盆腔CTA提示腫瘤富含血供，在CT引導(dǎo)下行穿刺活檢提示：骨巨細(xì)胞瘤。后在局麻下行腫瘤血管栓塞術(shù)并出院。2015年02月24日因"盆腔腫塊血管栓塞術(shù)后1月余"入院。2015年03月02日在局麻下行腫瘤血管栓塞術(shù)。栓塞術(shù)后2015年03月04日行腹主動脈球囊阻斷下前后聯(lián)合入路骶骨腫瘤切除、內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)病理回報示：（骶骨腫瘤）巨細(xì)胞瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，切口拆線后2015年03月26日出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 骶骨腫瘤手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后康復(fù)期長，且患者出現(xiàn)已大小便失禁的現(xiàn)象，心理壓力較大，對手術(shù)缺乏信心，甚至有放棄手術(shù)治療的念頭等。所以，術(shù)前心理護(hù)理非常重要。首先與患者建立良好的溝通，取得患者的信任。在此基礎(chǔ)上，向患者講解保持情緒穩(wěn)定對機(jī)體的重要性，介紹此類手術(shù)成功的例子及緩解手術(shù)后疼痛等種種不適的方法。

2.1.2括約肌收縮訓(xùn)練 骶骨腫瘤對骶神經(jīng)的侵犯和對直腸的直接壓迫可造成患者大小便功能障礙。術(shù)前指導(dǎo)患者行括約肌收縮訓(xùn)練，增加盆底肌力量，有助于術(shù)后排便控制能力的恢復(fù)[2]。方法：囑患者進(jìn)行肛門及會陰的收縮運動，先用力收縮，持續(xù)20 s，再放松5 s，3次/d，每次15 min，由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)訓(xùn)練。本例患者入院時已出現(xiàn)小便功能障礙情況，予留置導(dǎo)尿，指導(dǎo)患者間歇性的夾閉尿管來達(dá)到訓(xùn)練患者的膀胱肌肉的收縮。患者手術(shù)過程中大部分時間為俯臥位，且俯臥時間較長，住院期間指導(dǎo)行體位訓(xùn)練。囑患者由連續(xù)俯臥30min開始進(jìn)行鍛煉，每次增加15～30 min，直至可連續(xù)俯臥180～240 min。

2.1.3 DSA下瘤體血管栓塞的護(hù)理 患者予手術(shù)前兩天行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，了解腫瘤的范圍及血供，經(jīng)腹主動脈分別栓堵雙側(cè)髂內(nèi)動脈遠(yuǎn)端分支及腸系膜下動脈分支，并予PVA顆粒填充，以減少術(shù)中出血[3]。術(shù)后常規(guī)檢測血壓、心率，維持靜脈通路，對DSA術(shù)中出血較多患者應(yīng)及時擴(kuò)容，必要時輸入濃縮紅細(xì)胞。另外，髂內(nèi)動脈壓力較大，DSA術(shù)后部分患者可出現(xiàn)局部滲血形成血腫，故術(shù)后予下肢制動12 h，傷口加壓包扎，局部沙袋壓迫12～24 h。

2.1.4腸道準(zhǔn)備 為防治術(shù)中污染，有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)，減少腹部并發(fā)癥的發(fā)生，予患者徹底清潔腸道。方法：術(shù)前3 d無渣飲食，術(shù)前晚口服恒康正清清潔洗腸。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的觀察 骶骨腫瘤手術(shù)時間長，出血多，創(chuàng)傷大，對患者內(nèi)環(huán)境的影響較大。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每30 min～1 h測量血壓并及時記錄。留置中心靜脈導(dǎo)管，及時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），并根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液的速度與量。當(dāng)出現(xiàn)心率增快、脈壓減小，中心靜脈壓降低等情況時，應(yīng)立即告知醫(yī)生，補液、輸血，補足血容量。

2.2.2負(fù)壓引流管的護(hù)理 骶骨腫瘤術(shù)后傷口引流液是反映創(chuàng)面滲血、腦脊液漏及感染的重要途徑。術(shù)后第1～3 d應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的量，若24 h引流量大于600 ml，應(yīng)及時復(fù)查血化驗，查看病人血色素情況，必要時輸血；若引流液短時間內(nèi)突然增多，應(yīng)警惕活動性出血的可能。另外應(yīng)每間隔2 h擠壓引流管，保持通暢。若引流液突然減少或無引流液，應(yīng)高度懷疑引流管阻塞。經(jīng)常檢查包扎在腹帶內(nèi)的引流管有無扭曲折管[4]。在切除骶骨腫瘤時，往往需切斷部分骶神經(jīng)，而術(shù)中難以做到每根骶神經(jīng)的分別結(jié)扎，這是造成術(shù)后腦脊液漏的主要原因。術(shù)后應(yīng)注意觀察引流液的顏色及量，若引流液顏色較淡，且逐漸由紅色向淺紅、淡黃色轉(zhuǎn)變，即表時存在腦脊液漏。此類患者予頭低腳高位，改負(fù)壓為正壓，并可在局部加壓以利漏口閉合。該患者未發(fā)生術(shù)后腦脊液漏。

2.2.3術(shù)后大小便功能障礙患者的護(hù)理 位置較高的骶骨腫瘤常侵犯S1～S3神經(jīng)根，手術(shù)時為徹底切除腫瘤往往會造成部分甚至完全大小便功能障礙。予以留置導(dǎo)尿，定時夾放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱功能?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)大便失禁，予早期適當(dāng)減少食物攝入量，并應(yīng)用思密達(dá)等收斂劑，促使大便成形，防止污染骶尾部傷口。該患者術(shù)后大小便通暢，會陰部感覺正常，雙下肢活動自如

2.2.4傷口感染的觀察與護(hù)理 由于骶骨及腫瘤組織切除后，局部留有很大的空腔，背側(cè)僅有一層皮瓣覆蓋，空腔需靠血腫填充，容易發(fā)生積液、感染[5]。多側(cè)臥位睡眠，少平臥位，以免壓迫影響傷口血供及脂肪液化，影響愈合[6]。另外，大便失禁患者的糞便污染和腦脊液漏也是造成感染的重要誘因。術(shù)后應(yīng)監(jiān)測體溫3次/d，若出現(xiàn)典型的寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)及時留取血培養(yǎng)標(biāo)本。注意觀察傷口情況，以碘伏消毒肛周及會陰皮膚2次/d，對大便失禁患者的糞便應(yīng)及時清理并消毒，若已污染傷口敷料應(yīng)立即更換。我們通過換藥及給患者肛門口的傷口敷料上加蓋一張滅菌透氣薄膜來預(yù)防大小便污染傷口，患者未發(fā)生傷口感染。

3結(jié)論

骶骨腫瘤的切除與腰骶重建是骨科富于挑戰(zhàn)的手術(shù)，手術(shù)的成敗與手術(shù)醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備、細(xì)心的手術(shù)操作密切相關(guān)外，完善的圍手術(shù)期的護(hù)理也是重要一環(huán)節(jié)。對患者思想狀態(tài)的密切觀察與引導(dǎo)、術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備、血管栓塞的護(hù)理、術(shù)后引流液及腦脊液漏的觀察與處理是整個圍手術(shù)期護(hù)理中的重要環(huán)節(jié)。重視圍手術(shù)區(qū)患者的護(hù)理將改善患者的生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥的發(fā)生、延長患者壽命起重要作用。

參考文獻(xiàn)：

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