加速康復(fù)外科在經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)患者中應(yīng)用

柴 琴

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

垂體瘤是神經(jīng)外科的常見病之一，在顱內(nèi)腫瘤中的占比約為10%。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)是治療垂體瘤的有效途徑，也是目前較為常用的手術(shù)方式[1]，無需開顱便可對病灶組織實施治療，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。加速康復(fù)外科是一種新型護(hù)理理念，是指采用有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的圍術(shù)期處理措施，對護(hù)理工作進(jìn)行優(yōu)化，通過減小患者的身心應(yīng)激反應(yīng)、減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，以達(dá)到加速患者康復(fù)的效果，目前，該理念在我國各大醫(yī)院的骨科、泌尿外科、婦科、普外科中都有著廣泛應(yīng)用 。為提高經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)患者的康復(fù)效果，在2017年對部分手術(shù)患者開展了加速康復(fù)外科護(hù)理方案，效果較令人滿意，現(xiàn)將護(hù)理過程及結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月到2017年12月入住我院神經(jīng)外科的100例垂體瘤患者為研究對象，均行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)治療。其中男性58例，女性42例；年齡為19--65歲，平均（48.8±5.8）歲；根據(jù)不同護(hù)理方案進(jìn)行分組，分為對照組（n=50）和試驗組(n=50）。對比兩組患者的資料數(shù)據(jù)，P＞0.05無統(tǒng)計學(xué)意義。

入選標(biāo)準(zhǔn)：垂體腺瘤患者需行限期手術(shù)治療者；無心肺重要臟器功能障礙；了解并同意參與ERAS；術(shù)前行走自如，無活動障礙。

排除標(biāo)準(zhǔn)：因卒中等并發(fā)癥需行急診手術(shù)者；腫瘤廣泛向側(cè)方生長侵犯海綿竇及中顱窩時，MRI提示急性蝶竇炎癥較明顯者；因腫瘤侵犯致嚴(yán)重垂體功能水平低下者；既往有骨折、關(guān)節(jié)病變等因素影響正常生活者；重度營養(yǎng)不良者；心肺功能不全者；認(rèn)知障礙或配合程度差者。

1.2 方法

對照組患者的護(hù)理方案為常規(guī)護(hù)理，實驗組則給予加速康復(fù)外科護(hù)理措施，實施如下：

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

(1).入院評估，評估患者的心理狀態(tài)，協(xié)助患者完成各項檢查，包括影像學(xué)檢查與垂體瘤相關(guān)激素水平檢查等。視力視野評估。鼻腔疾病史評估：鼻部有無整容、有無鼻中隔彎曲。確定患者有無基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，有無外傷史、手術(shù)史，并做好記錄，對于伴有基礎(chǔ)疾病者，要積極控制血壓、血糖等指標(biāo)。PONV風(fēng)險評（每個危險因素計1分）：女性、有PONV或暈動病史、術(shù)后使用阿片類藥物、不吸煙。(2).適應(yīng)性訓(xùn)練：術(shù)中體位訓(xùn)練：取半坐臥位，上半身抬高30～45°，在患者肩下墊一軟枕，使頭部后仰，角度以30°為宜。使用鼻夾訓(xùn)練呼吸：用專用鼻夾充分夾閉患者鼻翼，改為張口呼吸，指導(dǎo)放松并調(diào)節(jié)呼吸頻率及節(jié)律，確保無胸悶、氣促等不適。第1d（3次/天），第1次10min，第2次20min，第3次30min；第2d（6次/天），30min/次；術(shù)前1dQ2h，每次1h 。練習(xí)使用鼻夾期間進(jìn)食進(jìn)飲與活動。(3)健康宣教：為患者講解疾病知識、手術(shù)流程，并對患者進(jìn)行心理干預(yù)，幫助其排除不良情緒。（4）術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚22:00-02:00給予清淡易消化飲食；術(shù)前6小時禁食，2小時禁飲。術(shù)前2h口服碳水化合物，第一臺手術(shù)于05:00-06:00口服完；第二臺手術(shù)于09:00-10:00口服完。

1.2.2 術(shù)后護(hù)理

飲食與營養(yǎng)NRS2002評分＜3分者手術(shù)當(dāng)日清醒后即行反復(fù)唾液吞咽試驗（repetitive saliva swallowing test, RSST），若通過初篩則進(jìn)一步行標(biāo)準(zhǔn)吞咽評定（standard swallowing assessment ，SSA），若評分=18分，可開始進(jìn)流食或半流食（能量制劑、牛奶、藕粉、果汁、酸奶、雞蛋羹、稀飯、面條等）。疼痛護(hù)理：超前陣痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥物 。活動計劃：術(shù)后當(dāng)日逐漸實現(xiàn)從床上活動、床上坐立到床旁站立的過渡，活動目標(biāo)為術(shù)后第1天下床步行50米，第2-3天下床活動時間＞30min，2次/日。活動過程當(dāng)中禁止低頭動作以防止發(fā)生腦脊液漏。術(shù)后尿多治療原則：提前干預(yù);盡量通過口服液體維持出入量平衡；限制性靜脈補充溶液維持水、鹽、電解質(zhì)平衡；必要時補充AVP（垂體后葉素或彌凝）

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后住院時間比較

在手術(shù)過后，接受不同護(hù)理方式的兩組患者的住院情況詳細(xì)如下表1所示。

表1 兩組患者術(shù)后住院時間比較（d）

從上表可以獲悉，在圍術(shù)期，試驗組患者接受加速康復(fù)外科護(hù)理后，最短住院時間為3d，最長住院時間為9d，平均6.23天；參照組的最短住院時間為5d，最長住院時間為27d，平均8.62天。說明試驗組患者術(shù)后住院時間要明顯短于對照組，經(jīng)統(tǒng)計P＜0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

在手術(shù)過后，接受不同護(hù)理方式的兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況詳細(xì)如下表2所示。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

從表2知，經(jīng)不同護(hù)理方案后，試驗組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.00%；試驗組較比對照組更低，經(jīng)統(tǒng)計P＜0.05。

3 討 論

加速康復(fù)外科理念由丹麥醫(yī)生 Kehlet在20世紀(jì)90年代所提出[2-4]，目前，在歐美國家臨床護(hù)理中的應(yīng)用已經(jīng)比較成熟，其中結(jié)直腸手術(shù)最具代表性。近年來，這一理念及護(hù)理方案逐漸被引進(jìn)國內(nèi)，并已在多種手術(shù)患者中獲得了顯著的護(hù)理成效。以往臨床中，主要是為接受經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)治療的患者實施常規(guī)護(hù)理，雖然可以提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，但護(hù)理內(nèi)容不夠全面，也缺乏一定的針對性，為此我科現(xiàn)階段主張為該類患者開展加速康復(fù)外科護(hù)理方案。其實施包括以下幾方面內(nèi)容：首先要對術(shù)前準(zhǔn)備工作進(jìn)行改進(jìn)；其次在術(shù)中為患者選擇更好的麻醉方式、實施精準(zhǔn)的手術(shù)操作以減少手術(shù)應(yīng)激；最后是要對患者的術(shù)后康復(fù)護(hù)理進(jìn)行強化。在垂體瘤手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理中，將護(hù)理措施與加速康復(fù)外科理念相結(jié)合，并對經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)的護(hù)理進(jìn)行一系列優(yōu)化：①改進(jìn)術(shù)前宣教：多數(shù)患者在術(shù)前均會對手術(shù)存在緊張、恐懼感，因擔(dān)心手術(shù)的成功與安全易出現(xiàn)焦慮情緒，嚴(yán)重的負(fù)性情緒與消極心理會帶來不良的應(yīng)激反應(yīng)，不利于手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復(fù)；鑒于此種情況，術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行心理護(hù)理及健康宣教，個體化的宣教是FTS成功與否的獨立預(yù)后因素。②改進(jìn)營養(yǎng)干預(yù)：術(shù)前：無需營養(yǎng)支持，若無飲食禁忌可進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化。術(shù)前晚22:00-02:00給予清淡易消化飲食；術(shù)前6小時禁食，2小時禁飲。但長時間的禁飲禁食本身也會引起應(yīng)激反應(yīng)，使患者出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、水和電解質(zhì)紊亂等感覺或癥狀，再加之手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激，會增加機體耗能，影響術(shù)后康復(fù)；因此在術(shù)后應(yīng)為患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)干預(yù)，幫助其盡快康復(fù)。

此次研究結(jié)果顯示，試驗組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，術(shù)后住院日平均為6.23d；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為26.00%，術(shù)后住院日平均為8.62d,經(jīng)統(tǒng)計P＜0.05,兩組數(shù)據(jù)的比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P＜5。

綜上所述，在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期，為患者實施加速康復(fù)外科護(hù)理模式，可有效減少并發(fā)癥、加快術(shù)后康復(fù)速度，具有較高的臨床應(yīng)用價值。