垂體柄截?cái)嗑C合征臨床和影像特征淺析

羅佩瓊，譚惠文，安振梅，余葉蓉，王 椿，李建薇

垂體柄截?cái)嗑C合征(PSIS)是一種罕見(jiàn)的先天性疾病，首例臨床報(bào)道由Fujisawa等[1]發(fā)表在1987年的Radiology雜志。由于垂體前葉功能下降，PSIS患者臨床表現(xiàn)為垂體前葉激素缺乏，其中以生長(zhǎng)激素(GH)缺乏為主。PSIS患者影像學(xué)檢查可見(jiàn)垂體前葉萎縮、垂體后葉異位、垂體柄變細(xì)或消失[2]。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道的PSIS臨床案例日益增加，大部分患者確診年齡為4～10歲，提示PSIS診斷存在不同程度的滯后[3]。筆者總結(jié)近年診斷的5例PSIS患者的臨床、生化特征和影像特點(diǎn)，以便提高臨床醫(yī)師和影像醫(yī)師對(duì)PSIS的認(rèn)識(shí)，有助于PSIS患者的早期確診和及時(shí)治療。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2015～2017年醫(yī)院醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS）符合診斷為PSIS的患者的臨床資料。PSIS診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在典型的MRI表現(xiàn)：①垂體前葉萎縮或消失；②高信號(hào)的垂體后葉在垂體窩內(nèi)消失，而易位到第三腦室漏斗隱窩底部的正中隆起或下丘腦等處；③垂體柄變細(xì)或消失。（2）臨床上出現(xiàn)至少1種垂體前葉激素缺乏，但垂體后葉功能正常。符合上述2條者診斷為PSIS[4]。排除腦出血、腦梗死、腦損傷、顱內(nèi)感染、垂體腺瘤、自身免疫性疾病、其他慢性疾病或腫瘤、染色體疾病患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集納入患者的人口學(xué)資料（包括年齡、性別、民族等）、病史資料（包括現(xiàn)病史，既往史、家族史和個(gè)人史）、臨床癥狀表現(xiàn)、查體情況及常規(guī)生化檢測(cè)等。

1.2.3 垂體前葉激素水平檢測(cè) （1）生長(zhǎng)激素（GH）和胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF-1)：采用直接電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定GH和IGF-1水平。（2）垂體-性腺軸激素：采用直接電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、睪酮(T)、脫氫表雄酮（DHEA）、催乳素（PRL）。 （3）垂體 -腎上腺皮質(zhì)軸功能：采用間接電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定晨8時(shí)血漿總皮質(zhì)醇（PTC-8:00 am）和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。 （4）垂體-甲狀腺功能：采用直接電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定促甲狀腺激素（TSH）、血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）。

上述檢測(cè)均在醫(yī)院實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科完成，ACTH的檢測(cè)標(biāo)本為血漿，其余激素的檢測(cè)標(biāo)本為血清，標(biāo)本采集時(shí)間均為納入患者首次就診的次晨空腹血，檢測(cè)儀器為羅氏E170電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定儀。

1.2.4 影像學(xué)檢查 （1）蝶鞍區(qū)增強(qiáng)MRI掃描：重點(diǎn)觀察垂體前葉、垂體后葉和垂體柄的形態(tài)及位置，關(guān)注蝶鞍區(qū)及其周?chē)袩o(wú)異常。（2）骨齡評(píng)測(cè)：兒童青少年患者根據(jù)左手腕X線平片進(jìn)行骨齡評(píng)測(cè)。

2 結(jié)果

2015～2017年共收治PSIS患者5例，均為男性，漢族4例，藏族1例；就診年齡5～29歲，中位年齡12歲。其中1例有頭顱外傷病史，1例為早產(chǎn)兒。

2.1 臨床表現(xiàn) 5例均以生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、第二性征發(fā)育不良為首診原因。就診時(shí)身高128～153 cm，均低于同性別、同年齡健康者平均身高第3百分位。4例在青春期存在第二性征發(fā)育障礙，外生殖器Tanner I期，陰莖長(zhǎng)度 3 cm，睪丸容積 1 ml；另外1例兒童還在復(fù)診隨訪中。1例伴口渴、多飲、多尿，經(jīng)檢查后診斷為中樞性尿崩癥。1例幼稚面容，眼距稍寬。

2.2 垂體前葉激素檢測(cè)結(jié)果 5例中，2例生長(zhǎng)激素水平低于正常參考值低限，1例PRL濃度輕度升高；4例表現(xiàn)為垂體-性腺軸功能低下，2例表現(xiàn)為垂體-甲狀腺功能低下；2例存在早上空腹皮質(zhì)醇水平降低，并有伴有代謝低下的表現(xiàn)。見(jiàn)表1。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 鞍區(qū)MRI掃描顯示，5例垂體前葉體積減小或缺如，垂體柄變細(xì)或缺如，垂體后葉高信號(hào)影消失，有2例可見(jiàn)異位的垂體后葉（圖1）。左手腕X線平片顯示，5例骨齡均明顯落后，低于同性別、同年齡健康者平均骨齡的第3百分位（圖 2）。

表1 PSIS患者垂體前葉激素檢測(cè)結(jié)果

圖1 PSIS患者M(jìn)RI表現(xiàn)

圖2 PSIS患者的骨齡和生長(zhǎng)曲線

3 討論

PSIS屬罕少見(jiàn)疾病，發(fā)病率為5/100萬(wàn)[5]，迄今Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的PSIS相關(guān)報(bào)道僅50余篇。文獻(xiàn)報(bào)告提示，PSIS發(fā)生與圍產(chǎn)期事件可能存在相關(guān)性，本研究的5例中1例既往史有圍產(chǎn)期事件。對(duì)于PSIS的發(fā)生機(jī)理有兩種假說(shuō)，一種是圍產(chǎn)期事件(如臀先位、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等)使新生兒缺氧所致的后天性損傷；另一種是在垂體器官發(fā)生期間，正常的誘發(fā)行為失敗導(dǎo)致PSIS，激素缺乏使得子宮張力過(guò)低，導(dǎo)致臀先位和剖宮產(chǎn)等圍產(chǎn)期事件。在基因多態(tài)性方面，發(fā)現(xiàn) PSIS與 HESX1、LHX4、LHX3、S0X3 等基因有關(guān)[6]。

總結(jié)本組5例的臨床特點(diǎn)為:（1）均為男性；（2）均以生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、第二性征發(fā)育不良為首診原因；（3）均有不同程度的垂體前葉功能減退癥，其中GH缺乏和性腺功能減退的表現(xiàn)明顯，還有2例存在代謝低下的表現(xiàn)；（4）1例伴中樞性尿崩癥。既往文獻(xiàn)報(bào)道，PSIS的臨床特征包括：（1）身高、體重、骨齡落后；（2）青春期延遲，第二性征缺乏；（3）特殊容貌，包括毛發(fā)稀疏、鼻間距過(guò)寬、寬額頭、唇腭裂、眼距過(guò)寬；（4）ChiariⅠ型畸形、Pallister-Hall綜合征、Stilling Duane綜合征、顱咽管及視神經(jīng)發(fā)育不良等；（5）激素水平異常最常見(jiàn)的是GH的缺乏，其次是促性腺體激素的缺乏。此外，對(duì)于諸如嬰幼兒低血糖、黃疸等非特異性表現(xiàn)也應(yīng)考慮到PSIS[5]。

PSIS患者可出現(xiàn)垂體-甲狀腺、垂體-腎上腺功能減退，而PRL可表現(xiàn)為增多或減少，抗利尿激素（ADH）缺乏可引起尿崩癥，但部分患者無(wú)尿崩癥表現(xiàn)，推測(cè)與下丘腦和垂體存在側(cè)支循環(huán)有關(guān)。本組5例均有不同程度生長(zhǎng)發(fā)育遲緩和第二性征發(fā)育不良。因此，對(duì)于有生長(zhǎng)發(fā)育遲緩的患者，應(yīng)注意篩查，并全面評(píng)價(jià)垂體功能。分析發(fā)現(xiàn)，5例GH水平均明顯降低，4例垂體-性腺軸功能低下，1例PRL濃度輕度升高。這一結(jié)果符合目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的部分PSIS患者存在垂體前葉功能低下的現(xiàn)象。

除垂體功能減退所致的臨床表現(xiàn)和激素水平的改變外，蝶鞍增強(qiáng)MRI對(duì)于PSIS的診斷有重要參考價(jià)值。本組5例均有鞍區(qū)增強(qiáng)MRI典型表現(xiàn)：（1）垂體前葉萎縮或消失；（2）高信號(hào)的垂體后葉在垂體窩內(nèi)消失，而異位第三腦室漏斗隱窩底部的正中隆起或垂體柄等處；（3）垂體柄變細(xì)或消失[7]，其中垂體后葉異位是PSIS的標(biāo)志性的影像特征。

治療方面，對(duì)于兒童及青少年P(guān)SIS患者，生長(zhǎng)激素不足者，應(yīng)給予生長(zhǎng)激素替代治療，以維持正常的發(fā)育。早期和足量的生長(zhǎng)激素替代治療后，患者有望達(dá)到正常成人平均身高。垂體-腎上腺軸功能低下者，需補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，因患者多為青少年，故最好選擇生理劑量的醋酸氫化可的松口服。垂體-甲狀腺功能低下者，應(yīng)補(bǔ)充左旋甲狀腺素，替代劑量可依據(jù)血FT4水平調(diào)整，以維持甲狀腺素水平于正常值范圍的中上水平為佳。垂體-性腺功能低下者，可以從青春期年齡開(kāi)始使用性激素替代治療，從小劑量起始逐漸增加劑量，兩年左右達(dá)到正常水平。此外，對(duì)于一些診斷為PSIS、但目前垂體功能正常的患兒，為了避免發(fā)育過(guò)程中可能出現(xiàn)激素缺乏，建議定期復(fù)查垂體-靶腺激素水平，并根據(jù)病情及時(shí)診療。

綜上所述，PSIS是臨床上相對(duì)罕見(jiàn)疾病，是由各種原因?qū)е麓贵w柄截?cái)嗷蚶w細(xì)，而引起垂體后葉異位或垂體前葉激素的缺乏。PSIS臨床表現(xiàn)主要為生長(zhǎng)發(fā)育障礙，蝶鞍區(qū)影像學(xué)特征和垂體激素水平變化有助于診斷。

志謝 感謝四川大學(xué)華西醫(yī)院垂體瘤及相關(guān)疾病診療中心（MDT）全體成員