肢端惡性黑色素瘤臨床特征及預(yù)后因素分析

陳柳含，張洋洋，李先安

中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織腫瘤科，湖南 長沙 410013

惡性黑色素瘤（malignant melanoma，MM）來源于神經(jīng)嵴黑色素細(xì)胞，是常見的皮膚和黏膜腫瘤。MM惡性程度高，早期可有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。不同種族之間發(fā)病率、病因和臨床特征等均存在明顯差異[1]。MM在高加索人中較為常見，中國的發(fā)病率相對(duì)較低，但近年來呈現(xiàn)快速增長的趨勢(shì)，年增長率為3%～5%。在亞洲人中，原發(fā)于皮膚的MM占50%～70%，最常見的原發(fā)部位為肢端，即足底、足趾、手指末端及甲下等部位。肢端黑色素瘤（acral melanoma，AM）作為一種獨(dú)特的亞型，可能更具有侵襲性，預(yù)后更差[2]。目前對(duì)于AM仍缺乏大數(shù)據(jù)的臨床研究，因此，本文對(duì)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院收治的322例AM患者的臨床資料、治療方法、療效及預(yù)后因素進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為AM的診療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2010年1月—2017年12月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院收治的322例AM患者的姓名、性別、年齡、出生地、職業(yè)、既往史、腫瘤部位、病程、住院日、腫瘤局部情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療方式、治療效果、隨訪資料并進(jìn)行歸納分析。322例患者中211例患者獲得隨訪，獲訪率為65.5%。

1.2 治療方式及原則

Ⅰ期患者主要行手術(shù)治療，Ⅱ～Ⅲ期患者接受以手術(shù)治療及術(shù)后大劑量干擾素為主的綜合治療，Ⅳ期患者接受以達(dá)卡巴嗪（dacarbazine，DTIC）化療為主的全身治療。

接受手術(shù)治療的患者均行原發(fā)灶的擴(kuò)大切除，切緣均≥2 cm并經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)無癌組織殘留。足趾甲下病灶、足趾末端病灶、手指甲下病灶、手指末端病灶、指間病灶及趾（指）根部病灶行截趾（指）。足底原發(fā)病灶擴(kuò)大切除后根據(jù)創(chuàng)面情況酌情選擇植皮、足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣或股前外側(cè)游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)。局部晚期，病變范圍較廣，已侵犯重要血管、神經(jīng)等組織難以單純擴(kuò)大切除且修復(fù)困難時(shí)選擇截肢。

對(duì)于臨床可疑淋巴結(jié)，術(shù)前穿刺活檢證實(shí)為轉(zhuǎn)移者，直接行區(qū)域淋巴結(jié)清掃；對(duì)于臨床發(fā)現(xiàn)或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的淋巴結(jié)，術(shù)前無法證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌的患者于術(shù)中行淋巴結(jié)活檢，陽性則行淋巴結(jié)清掃。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。t檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)分析比較樣本均值間的差異，χ2檢驗(yàn)（Fisher精確檢驗(yàn)）分析兩樣本率的差異，采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，單因素生存率比較用Log-rank檢驗(yàn)，COX回歸分析影響生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料分析結(jié)果

2010年1月—2017年12月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院收治的MM患者583例，其中AM患者322例（55.2%），年收治的AM患者為28～47例，2013、2014年收治人數(shù)達(dá)高峰，近2年回落（圖1）。322例患者均經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為AM。病變位于足底227例（70.5%）、足趾（包括足趾末端及足趾甲下）54例（16.8%）、手指（手指末端及手指甲下）34例（10.6%）、趾（指）間及手掌7例（2.2%）。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第8版分期，Ⅰ期患者20例（6.0%），Ⅱ期148例（46.0%），Ⅲ期90例（27.9%），Ⅳ期45例（14.0%），分期不明19例（5.9%）；男女比例為1.3∶1.0，年齡16～89歲，中位年齡58歲，患者多為農(nóng)民（66%）及工人（12%），分布于湖南省13個(gè)地級(jí)市，無明顯地域差異，但大部分患者（60%）長期居住于農(nóng)村并長期務(wù)農(nóng)或務(wù)工。病變均表現(xiàn)為逐漸增大的不規(guī)則藍(lán)-黑色斑塊、結(jié)節(jié)或深褐色、紅色、藍(lán)黑色腫塊，就診時(shí)大部分患者病灶已有明顯潰瘍，伴滲液甚至惡臭（表1）。37例（11.5%）患者出現(xiàn)腫塊及黑斑前局部皮膚有明確的外傷史（釘子或竹刺扎傷，非清潔重物砸傷及非清潔異物割傷等），7例（2.2%）患者出現(xiàn)腫塊及黑斑前局部有長期皮膚病史，66例（20.5%）患者原有黑痣（黑斑）及腫塊，自行予以激光祛痣、銳器切割、反復(fù)扣撓、不明藥物外敷后出現(xiàn)短期內(nèi)迅速增大，伴有破潰、滲液及淋巴結(jié)腫大；5例（1.5%）患者合并其他非皮膚惡性腫瘤。22例明確基因檢測(cè)結(jié)果的患者中，4例（18.2%）檢測(cè)到KIT基因突變，2例（9.1%）為BRAF基因突變，其余均為野生型。

圖1 2010—2017年中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院收治的AM患者數(shù)Fig.1 Number of AM patients admitted in the Affiliated Cancer Hospital of Xiangya School of Medicine,Central South University from 2010 to 2017

表1 腫瘤局部情況分析Tab.1 Tumor local situation analysis

2.2 乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、腫瘤標(biāo)志物與AM的關(guān)系

322例患者中，選擇無肝臟疾病、轉(zhuǎn)氨酶正常、既往未行化療、無全身感染、無其他惡性腫瘤的患者第1次入院抽血行LDH檢測(cè)者共306例，ESR檢測(cè)者共238例，腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)者共128例。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)者中6例患者出現(xiàn)神經(jīng)元特異性烯醇化酶輕度升高，其余患者該項(xiàng)檢測(cè)均無明顯臨床意義。

為分析LDH及ESR在Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期患者中的分布情況，明確LDH及ESR能否協(xié)助判斷AM病情進(jìn)展及對(duì)預(yù)后的影響。以LDH和ESR為指標(biāo)，將患者分為有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2組，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線（圖2），曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.67（LDH）和0.56（ESR）。Fisher精確檢驗(yàn)得出Ⅳ期患者LDH均值及ESR均值相比Ⅰ～Ⅱ及Ⅲ期患者明顯升高（表2），并發(fā)現(xiàn)LDH≥281 U/L的患者生存率明顯降低（P＜0.05），而ESR對(duì)患者預(yù)后無明顯影響。LDH≥281 U/L可作為AM疾病進(jìn)展的參考指標(biāo)。

圖2 LDH及ESR判斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的ROC曲線Fig.2 The ROC curve of patients with distant metastasis determined by LDH and ESR

表2 各期患者中LDH及ESR均值Tab.2 LDH and ESR in patients with different stages

2.3 治療方式及療效分析

Ⅰ～Ⅲ期無明顯手術(shù)禁忌者均建議患者接受手術(shù)治療。其中，接受規(guī)范手術(shù)治療患者共255例，拒絕手術(shù)治療或存在明顯手術(shù)禁忌患者12例，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療患者預(yù)后明顯優(yōu)于未行手術(shù)者。

截肢或截趾（指）手術(shù)患者72例，原發(fā)灶擴(kuò)大切除加植皮患者65例，原發(fā)灶擴(kuò)大切除加帶蒂皮瓣或游離皮瓣修復(fù)患者92例，88例患者行淋巴結(jié)清掃，其中77例行腹股溝淋巴結(jié)清掃，術(shù)后常見并發(fā)癥為皮瓣壞死及感染（表3）。植皮患者大部分（51%）皮片可Ⅰ期存活、傷口甲級(jí)愈合，術(shù)后外形功能良好。足底病灶擴(kuò)大切除后個(gè)體化選擇足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣、隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)，并分析（行隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)患者相對(duì)較少，未納入此項(xiàng)分析）得出行足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)患者術(shù)后皮瓣壞死感染率低于腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)的患者（P=0.04，表4）；接受手術(shù)患者于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)傷口均愈合拆線，6個(gè)月內(nèi)均能正常穿鞋行走，術(shù)后足部并發(fā)癥主要表現(xiàn)為局部麻木、疼痛或活動(dòng)后腫脹，但日常生活均能自理，可從事輕體力勞動(dòng)，獲訪患者均對(duì)足部外形及功能恢復(fù)滿意。

表3 各類手術(shù)方式術(shù)后傷口壞死感染情況總結(jié)Tab.3 Summary of wound necrosis and infection after various surgical procedures

表4 兩組皮瓣壞死感染情況分析Tab.4 Analysis of necrosis and infection of skin flap in two groups

Ⅱ～Ⅲ期行手術(shù)治療的患者中，151例患者術(shù)后接受大劑量干擾素治療，7例患者術(shù)前行新輔助化療，術(shù)后輔以大劑量干擾素治療，32例患者行術(shù)后輔助化療。獲訪患者中，36例規(guī)律完成大劑量干擾素治療，25例拒絕干擾素治療或于治療早期中斷并停止，比較二者遠(yuǎn)期生存率無明顯差異。20例患者出現(xiàn)了術(shù)后局部復(fù)發(fā)（截至隨訪結(jié)束未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），62例出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)有或沒有局部復(fù)發(fā)），通過t檢驗(yàn)得出，未行術(shù)后輔助治療患者術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間（術(shù)后3～36個(gè)月，平均11個(gè)月）短于術(shù)后規(guī)律治療患者（術(shù)后1～72個(gè)月，平均20個(gè)月，P＜0.05），但復(fù)發(fā)時(shí)間無明顯差異（表5）。這提示術(shù)后規(guī)范的全身輔助治療可延長患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間。

Ⅳ期獲訪患者中，18例患者規(guī)律化療，10例患者未行化療，生存分析得出接受化療患者遠(yuǎn)期生存率明顯高于未行化療患者。

2.4 預(yù)后因素分析

獲訪患者211例，死亡58例，死亡率為27%。隨訪時(shí)間6～96個(gè)月，1、2和5年生存率分別為95%、85%和66%（圖3）。采用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、接受手術(shù)及全身輔助化療治療、腫瘤位于甲下或指（趾）末端、病程＞1年、LDH＜281 U/L、無衛(wèi)星病灶、年齡＜70歲的患者的遠(yuǎn)期生存率高于出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、未接受手術(shù)及輔助化療、腫瘤位于足底、病程≤1年、LDH≥281 U/L、有衛(wèi)星病灶、年齡≥70歲的患者，而性別、ESR、術(shù)后干擾素輔助治療對(duì)患者生存率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4，表6）。以性別、年齡、腫瘤部位、病程、衛(wèi)星病灶、LDH、ESR、Ki-67標(biāo)記指數(shù)為預(yù)后影響因素進(jìn)行多因素分析顯示，腫瘤部位、病程、LDH、Ki-67標(biāo)記指數(shù)為患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表7）。

表5 術(shù)后規(guī)律治療及術(shù)后未行輔助治療患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移時(shí)間分布Tab.5 Time to recurrence and metastasis in patients with regular postoperative treatment and no postoperative adjuvant therapy

圖3 總體生存曲線Fig.3 Analysis for overall survival

圖4 獲訪患者按各單因素比較繪制生存曲線Fig.4 Survival curves drawn according to the comparison of single factors

表6 獲訪患者一般情況總結(jié)及單因素生存分析Tab.6 General clinical characteristics of patients with follow-up and single factor survival analysis

表7 AM患者的多因素COX回歸分析Tab.7 Multivariate COX regression analyses of survival factors in patients with AM

3 討 論

在中國，MM主要發(fā)生在肢端，病因尚不明確，但有臨床研究表明，不當(dāng)?shù)奈锢泶碳ぃǖ陡?、鹽水、冷凍、激光等）是引起中國AM的重要因素，且大多數(shù)患者是在Ⅱ～Ⅲ期確診[3]，本研究情況與之符合。本研究中的大部分患者為農(nóng)民及工人，發(fā)病年齡集中在40～60歲，發(fā)病與物理刺激及炎癥刺激密切相關(guān)，但近2年中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院收治的AM患者數(shù)有下降趨勢(shì)。這提示生存壞境的改善可能會(huì)對(duì)AM發(fā)病有所影響，但這仍需要更大樣本數(shù)的研究證實(shí)。

LDH是由A、B兩種亞基組成的四聚體酶，已在多種腫瘤細(xì)胞中檢測(cè)到明顯升高。研究表明，LDH可能在MM中起到促腫瘤作用[4]，這與HIF-1α、LDH-A過表達(dá)，LDH-B表達(dá)下調(diào)及LDH同工酶譜向增加催化組織環(huán)境酸化方向變化均有關(guān)。亦有研究證實(shí)，BRAF基因突變的Ⅳ期患者，LDH的升高是其獨(dú)立的預(yù)后危險(xiǎn)因素[5]。LDH在MM中作為具有價(jià)值的生物標(biāo)志物，已被納入指南。但AM為一個(gè)獨(dú)立的亞型，LDH的作用及對(duì)預(yù)后的影響還有待更進(jìn)一步的研究。本研究中，50%的Ⅳ期患者LDH結(jié)果高于正常值，33%的患者LDH顯著高于281 U/L，Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期患者的LDH分布存在差異，且LDH≥281 U/L的患者生存率明顯降低。本研究認(rèn)為LDH可能是一個(gè)新的生物學(xué)靶點(diǎn)，對(duì)AM的治療起到相應(yīng)的作用。病理性ESR升高常見于急性炎癥及高球蛋白血癥、組織損傷及惡性腫瘤的活動(dòng)期及快速增長期。本研究中，患者的ESR分布存在差異，Ⅳ期患者的ESR均值顯著高于Ⅰ～Ⅲ期患者，這可能預(yù)示這部分Ⅳ期患者腫瘤的快速增殖，但Ⅰ～Ⅲ期亦有ESR顯著升高的患者，尤其是原發(fā)腫瘤較大，破潰滲液明顯，合并局部炎癥時(shí)，也可表現(xiàn)出ESR的升高，故ESR的高低對(duì)預(yù)后沒有明顯的影響，尚不能認(rèn)為ESR對(duì)AM進(jìn)展的判斷及治療有相關(guān)意義。

AM的治療是以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療，切除原發(fā)灶能減輕腫瘤負(fù)擔(dān)，爭(zhēng)取更長的生存時(shí)間和更好的生存質(zhì)量。拒絕手術(shù)或存在明顯手術(shù)禁忌而未行手術(shù)的患者，在短期內(nèi)就出現(xiàn)了疾病進(jìn)展，5年生存率僅有30%。手術(shù)最常見的并發(fā)癥是術(shù)后傷口問題。腹股溝淋巴結(jié)處于大腿根部，接近會(huì)陰區(qū)，且此處皮膚較薄，術(shù)后沒有足夠的軟組織覆蓋，術(shù)后傷口感染、裂開、不愈合等問題常見，本研究結(jié)果顯示，近50%的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者需行Ⅱ期清創(chuàng)縫合且傷口愈合慢，傷口并發(fā)癥多。在規(guī)范、適宜的手術(shù)操作基礎(chǔ)上有效預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥也是一大挑戰(zhàn)。研究表明，股前外側(cè)肌皮瓣填充術(shù)后創(chuàng)面可減少術(shù)后傷口裂開及傷口感染[6]，但對(duì)于腹股溝淋巴結(jié)的清掃尚存在爭(zhēng)議，相關(guān)結(jié)果還有待進(jìn)一步研究。肢端皮膚同樣有以下特點(diǎn)：血運(yùn)相對(duì)較差，位置特殊，皮膚皺褶多，容易積聚細(xì)菌，導(dǎo)致術(shù)后容易出現(xiàn)皮瓣壞死及感染。術(shù)中合理的皮瓣設(shè)計(jì)及選擇，術(shù)后皮瓣血運(yùn)的觀察、及時(shí)減張?zhí)幚砜蓽p少部分皮瓣的壞死及傷口感染。同時(shí)本研究總結(jié)了術(shù)后傷口感染常見的致病菌，為臨床抗生素的選擇提出了經(jīng)驗(yàn)性指導(dǎo)。

游離植皮常用于修復(fù)基底較平、血運(yùn)較好的創(chuàng)面，重建方式較為容易，成活率相對(duì)較高，一般情況欠佳的患者可優(yōu)先選擇植皮進(jìn)行創(chuàng)面的修復(fù)。足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣及隱神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣均帶蒂旋轉(zhuǎn)至軟組織缺損區(qū)覆蓋創(chuàng)面，蒂部血管容易因旋轉(zhuǎn)受壓，導(dǎo)致血供障礙，皮瓣壞死。近10余年來，隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，股前外側(cè)游離皮瓣在臨床上的運(yùn)用十分廣泛[7-9]。股前外側(cè)游離皮瓣血管蒂長，穿支穩(wěn)定，皮瓣血運(yùn)可靠，成活質(zhì)量好，理論上股前外側(cè)游離皮瓣術(shù)后皮瓣壞死感染率應(yīng)該略低于帶蒂皮瓣，但本研究中僅有9例患者行股前外側(cè)游離皮瓣，1例發(fā)生皮瓣危象，1例發(fā)生傷口感染，其中原因還需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步分析。但本研究發(fā)現(xiàn)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣相比腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣術(shù)后皮瓣壞死感染率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈皮瓣優(yōu)勢(shì)如下：① 皮瓣相對(duì)較小，血供相對(duì)均勻；② 血管蒂游離較短，皮瓣血供相對(duì)較好；③ 操作簡單，皮瓣最接近原足底皮膚組織，且手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較小，手術(shù)中對(duì)血管及血管蒂的操作刺激較少，減少了術(shù)后血管痙攣。但切取范圍有限，可覆蓋的缺損位置有限且供區(qū)皮膚無法直接縫合，仍需游離植皮覆蓋創(chuàng)面。故在臨床中應(yīng)個(gè)體化分析患者情況，選擇合適的修復(fù)方式。

目前已有諸多研究[10-12]表明，腫瘤分期、腫瘤厚度、有無潰瘍、有絲分裂率是影響AM預(yù)后的因素，且已知分期晚、腫瘤厚、合并潰瘍的患者預(yù)后較差，本研究中大部分患者就診時(shí)就已合并腫瘤潰瘍，分期集中在Ⅱ～Ⅲ期，且大部分患者有絲分裂率尚不明確，故未將以上因素再進(jìn)行預(yù)后分析。

Ki-67是識(shí)別增殖期細(xì)胞內(nèi)核抗原的一種單克隆抗體，Ki-67標(biāo)記指數(shù)用作細(xì)胞增殖的標(biāo)志物。Ki-67所識(shí)別的抗原在細(xì)胞增殖的各期（G1、S、G2和M）中均有表達(dá)，但在細(xì)胞靜止期（G0期）不表達(dá)。在病理報(bào)告中的指數(shù)高低與許多腫瘤分化程度、浸潤、轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)，在AM中，Ki-67標(biāo)記指數(shù)也可作為判斷預(yù)后的一個(gè)參考指標(biāo)。

單因素生存分析發(fā)現(xiàn)，合并衛(wèi)星病灶的患者相對(duì)于無衛(wèi)星灶的患者預(yù)后較差，但通過COX回歸分析，尚未發(fā)現(xiàn)其與預(yù)后相關(guān)。關(guān)于衛(wèi)星病灶的報(bào)道較少，存在衛(wèi)星病灶的患者病變通常在足底，雖然衛(wèi)星病灶對(duì)AM預(yù)后的影響尚不明確，但衛(wèi)星病灶的評(píng)估已被納入分期標(biāo)準(zhǔn)，亦作為病理學(xué)診斷的一項(xiàng)重要內(nèi)容，（微）衛(wèi)星病灶的出現(xiàn)可能與腫瘤的遷移、浸潤有關(guān)，目前還有待進(jìn)一步證實(shí)。本研究發(fā)現(xiàn)，足底AM患者預(yù)后較差。有文獻(xiàn)表明，足底MM可能代表著一個(gè)特殊亞群，需要特殊的診療[13]。對(duì)于足底MM的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后還需進(jìn)一步的探索。

在明確發(fā)病時(shí)間的201例患者中，140例患者存在長達(dá)1～40年的黑色斑塊或腫塊，其大小、形狀均無明顯變化，亦無破潰滲液、無瘙癢疼痛，卻在就診前數(shù)月出現(xiàn)突然增大（有或沒有明顯誘因），伴破潰瘙癢，甚至合并腹股溝區(qū)或腋窩腫塊。61例患者病程僅有數(shù)月，發(fā)現(xiàn)腫塊后就有明顯增大及破潰滲液。且兩類患者生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。近年來也有類似報(bào)道指出，就診前腫瘤病程是AM患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腫瘤變化前后的情況進(jìn)一步對(duì)比探究可作為研究AM的新思路。

DTIC在MM化療中的地位是得到認(rèn)可的，自1972年以來，便作為經(jīng)美國食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)的用于進(jìn)展期MM的唯一化療藥物。截至2019年，Ⅱ～Ⅲ期患者術(shù)后輔助大劑量干擾素為國際認(rèn)可的方案，該治療可能提高患者的無病生存期，但對(duì)總生存率的提高并不明確[7]，本研究對(duì)Ⅱ～Ⅲ期輔助大劑量干擾素治療及未行干擾素治療的患者進(jìn)行生存分析，尚不能認(rèn)為大劑量干擾素能提高患者的遠(yuǎn)期生存率。近年來，隨著基因檢測(cè)技術(shù)水平的提高及對(duì)免疫治療的探索，靶向治療及免疫治療已逐步應(yīng)用于中國臨床，有研究表明，非肢端皮膚黑色素瘤多伴有BRAF基因突變，而AM的BRAF基因突變僅占17%，很少有PTEN基因、NRAS基因突變，而KIT基因突變占15%～40%[14-16]。此外，nivolumab在黑色素瘤中的療效已經(jīng)得到認(rèn)可[17-18]，但仍缺乏中國AM患者的客觀數(shù)據(jù)評(píng)估，故關(guān)于靶向治療及免疫治療也還需長時(shí)間的療效觀察及探索，再者，本研究為回顧性研究，所涉及的年限較長，治療方案不統(tǒng)一，隨訪資料欠完整，故未對(duì)輔助治療的方式及療效進(jìn)行更深入的分析，但本研究仍可證實(shí)，術(shù)后規(guī)范化全身性輔助治療可延長患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的時(shí)間，且化療可提高晚期AM患者的遠(yuǎn)期生存率。

綜上所述，本研究分析了AM的臨床特征、治療及預(yù)后情況，認(rèn)為AM作為MM的一類特殊群體，預(yù)后相對(duì)較差，尤其是足底病變，雖然積極的手術(shù)干預(yù)及全身輔助治療可顯著改善患者預(yù)后，但更需要AM患者爭(zhēng)取早期診斷、規(guī)范治療。此外，如何延長患者生存時(shí)間并提高其生存質(zhì)量還有待進(jìn)一步探索。