健康治理：頂層設(shè)計(jì)、政策工具與經(jīng)驗(yàn)借鑒

任潔 王德文

摘要：健康治理體現(xiàn)的是以健康為焦點(diǎn)的跨部門合作治理理念。發(fā)達(dá)國(guó)家健康治理的實(shí)踐可追溯到20世紀(jì)七八十年代，目前公認(rèn)有代表性的國(guó)家和地區(qū)有芬蘭、新西蘭、英國(guó)和南澳大利亞等。這些國(guó)家和地區(qū)的健康治理實(shí)踐具有共性，如均以法律、國(guó)家戰(zhàn)略規(guī)劃及其配套的行動(dòng)方案等方式確立了健康治理的藍(lán)圖、方向和行動(dòng)步驟。但同時(shí)又各具特色形成自己的治理模式，如芬蘭的以立法干預(yù)為主的治理模式、南澳大利亞的整體政府模式、新西蘭的分權(quán)治理模式、英國(guó)的準(zhǔn)契約化模式。健康治理的成功實(shí)施涵蓋了啟動(dòng)和實(shí)施兩個(gè)階段的若干要素，并配合以行政、法律、戰(zhàn)略管理、績(jī)效管理、流程再造等工具，實(shí)現(xiàn)健康治理的制度化可持續(xù)運(yùn)作。當(dāng)下我國(guó)處于老齡化和健康不平等的語境之下，國(guó)際健康治理理念的傳播以及各國(guó)實(shí)踐的發(fā)展對(duì)我國(guó)無疑具有十分重要的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：老齡化;健康治理;健康中國(guó);政策工具

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1008—7168（2019）03—0086—10

一、 背景：老齡化、健康與治理

我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加速引起了黨和政府的高度重視。近年來，政府在完善社會(huì)保障制度和養(yǎng)老服務(wù)體系方面取得了有目共睹的成效，這對(duì)進(jìn)一步提升老年人口的生命和生活質(zhì)量具有重要作用。然而，相關(guān)研究表明，盡管醫(yī)療護(hù)理對(duì)個(gè)體健康至關(guān)重要，但對(duì)個(gè)人壽命和健康狀況的功效僅占15-20%的比例[1]，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和物理環(huán)境（自然環(huán)境和居住環(huán)境）對(duì)健康的影響更為深遠(yuǎn)[2]。一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)22個(gè)省、市、自治區(qū)老年人群體的長(zhǎng)期追蹤調(diào)查顯示，控制了人口學(xué)變量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量、個(gè)體健康行為及素質(zhì)、家庭照護(hù)資源等變量后，社區(qū)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況和物理環(huán)境對(duì)老年人口的健康指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著性影響[3]。另一項(xiàng)對(duì)101個(gè)國(guó)家的國(guó)民健康狀況比對(duì)發(fā)現(xiàn)，政府治理方式和水平對(duì)人民的健康狀況具有重大影響[4]。這些研究成果對(duì)于我國(guó)有效應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)無疑具有重要的參考價(jià)值，意味著在人口老齡化的社會(huì)背景下，提升老年人的生命質(zhì)量?jī)H依靠養(yǎng)老社會(huì)保障和醫(yī)療照護(hù)制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，健康勢(shì)必要納入政府所有的政策考量之中，治理主題和治理方式也應(yīng)隨之做出相應(yīng)的調(diào)整。

將治理引入健康領(lǐng)域的嘗試離不開世界衛(wèi)生組織的努力，《世界衛(wèi)生報(bào)告2000》被視為健康治理理念的雛形[5]。報(bào)告呼吁國(guó)家的衛(wèi)生部門應(yīng)肩負(fù)起國(guó)民健康的管理責(zé)任，高效的健康管理須涵蓋六個(gè)內(nèi)容，即收集信息、確定戰(zhàn)略性的政策方向、選擇實(shí)施工具、建立戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系、在政策目標(biāo)與組織結(jié)構(gòu)之間尋求平衡、確立問責(zé)機(jī)制，這些職能與治理密切相關(guān)[6]。Brinkerhoff等人強(qiáng)調(diào)了健康治理的制度性要素，認(rèn)為健康治理就是在制度領(lǐng)域設(shè)立有效的規(guī)則以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生部門的目標(biāo)，這些規(guī)則決定了不同參與者在其中的角色以及承擔(dān)的責(zé)任[7]。另一種更寬泛的界定來自Dodgson等人的觀點(diǎn)，他們認(rèn)為健康治理是一個(gè)社會(huì)在促進(jìn)和保護(hù)其成員健康方面所采用的行動(dòng)和方式，它既可以是正式的規(guī)章制度，也可以是非正式的，治理層次可分為地方性的、中央的、區(qū)域性的和全球性的治理[8]。綜合來看，健康治理區(qū)別于其他類型治理的特點(diǎn)在于以健康促進(jìn)為焦點(diǎn)，通常表現(xiàn)為由多個(gè)行動(dòng)主體參與、以責(zé)任為紐帶共同致力于提升國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和國(guó)民生命健康水平的行動(dòng)和過程。

放眼全球，世界衛(wèi)生組織借助《渥太華憲章》《阿德萊德建議》以及2009年提出的“將健康融入所有政策之中”等倡議逐步促成了全球性的健康城市行動(dòng)，健康治理理念已在全球16個(gè)國(guó)家和地區(qū)得以踐行，并吸引越來越多的國(guó)家和地區(qū)關(guān)注健康問題。2016年，黨中央和國(guó)務(wù)院發(fā)布了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，將健康中國(guó)建設(shè)上升為國(guó)家戰(zhàn)略。在當(dāng)前我國(guó)快速老齡化的背景下，關(guān)于如何有效實(shí)施這一戰(zhàn)略的追問具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。通過總結(jié)全球健康治理的成功經(jīng)驗(yàn)，提煉出可資借鑒的政策工具與治理模式，在此基礎(chǔ)上探索一條適合中國(guó)國(guó)情的健康治理路徑，無疑有助于回答以上追問。

二、 發(fā)達(dá)國(guó)家健康治理的頂層設(shè)計(jì)

國(guó)外健康治理的實(shí)踐可追溯到20世紀(jì)七八十年代。從實(shí)施范圍上看，既有全國(guó)性的，也有采用個(gè)別地區(qū)先行先試的方式。例如，美國(guó)健康治理的實(shí)踐并未在全國(guó)范圍內(nèi)推廣，而是由各州自行決定部署，如加州和芝加哥分別在2010和2011年發(fā)布了各自的健康治理方案，成為美國(guó)首批推行健康治理的試點(diǎn)地區(qū)。目前這兩個(gè)地區(qū)的治理仍處于早期階段，多以項(xiàng)目組合的形式開展，尚未產(chǎn)生全局性的系統(tǒng)成效[9]。目前，有代表性的國(guó)家和地區(qū)有芬蘭、南澳大利亞、新西蘭和英國(guó)等。這些國(guó)家和地區(qū)的健康治理實(shí)踐立足各自的政治經(jīng)濟(jì)和文化背景，以法律、規(guī)劃、項(xiàng)目及其配套的行動(dòng)方案等方式確立了健康治理的藍(lán)圖、方向和行動(dòng)步驟，從而形成具有自身特色的治理模式。

（一）以立法干預(yù)為主的健康治理模式：來自芬蘭的實(shí)踐

芬蘭健康治理模式的顯著特征在于借助頻繁的立法干預(yù)，并配合以密集的公共衛(wèi)生項(xiàng)目來以點(diǎn)帶面地逐步推動(dòng)健康治理的實(shí)施。表1羅列了芬蘭自20世紀(jì)70年代以來政府在健康治理方面所做出的努力。與其他國(guó)家相比，其法律手段的使用更為廣泛深入，不僅制定了宏觀層面的法律準(zhǔn)則，如芬蘭《國(guó)家公共衛(wèi)生法》，還針對(duì)與健康直接相關(guān)的具體領(lǐng)域以立法的形式規(guī)定了具體的標(biāo)準(zhǔn)，如牛奶脂肪比例立法、鹽含量立法以及食鹽標(biāo)注修正案等。芬蘭政府通過立法的形式調(diào)整公共健康領(lǐng)域的制度框架和行為準(zhǔn)則的同時(shí)，在執(zhí)行層面尤其注重以基層社區(qū)為依托在全國(guó)廣泛開展健康干預(yù)項(xiàng)目。

在具體的治理過程中，《國(guó)家公共衛(wèi)生法》明確要求政府在垂直管理和水平管理雙向上進(jìn)行跨部門合作，中央政府、地方政府以及非營(yíng)利組織各自在其中發(fā)揮了重要的作用。作為最早踐行健康治理理念的國(guó)家，芬蘭健康治理項(xiàng)目始于1972年“北卡累利阿項(xiàng)目”的健康干預(yù)計(jì)劃[10]，旨在降低困擾許多發(fā)達(dá)國(guó)家的心腦血管疾病發(fā)病率。在該項(xiàng)目廣泛扎根于基層社區(qū)的同時(shí)，政府意識(shí)到綜合性的健康政策需要醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)以外的各部門聯(lián)動(dòng)，需要經(jīng)濟(jì)、社會(huì)保障、農(nóng)業(yè)、交通等政策的配套執(zhí)行。該項(xiàng)目持續(xù)了五年并獲得了顯著成效，北卡累利阿地區(qū)的心腦血管病人數(shù)量得到明顯控制。在健康理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，健康干預(yù)項(xiàng)目開始在全國(guó)普及開來。

強(qiáng)有力的協(xié)調(diào)執(zhí)行機(jī)構(gòu)是芬蘭健康治理取得成功的一大保證。芬蘭社會(huì)事務(wù)和健康部在治理過程中發(fā)揮著主要作用。除此外，最重要的協(xié)調(diào)機(jī)制是公共健康咨詢委員會(huì)。該機(jī)構(gòu)于1997年成立，由法律賦予其相應(yīng)的職權(quán)，芬蘭國(guó)務(wù)委員會(huì)決定其人員組成，社會(huì)事務(wù)和健康部享有人員推薦權(quán)，其成員既包括政府工作人員，也包括非營(yíng)利組織成員和其他利益相關(guān)者[11]。公共健康咨詢委員會(huì)負(fù)責(zé)監(jiān)控人口健康，積極參與健康項(xiàng)目的制定，在“健康2015公共健康項(xiàng)目”和“減少健康不平等的國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃”中起主要的協(xié)調(diào)推進(jìn)作用。此外，在地方性的健康政策中，非營(yíng)利組織往往發(fā)揮重要的執(zhí)行者角色，如由芬蘭非營(yíng)利組織發(fā)起的“健康促進(jìn)政策”旨在推動(dòng)地方健康治理項(xiàng)目的實(shí)施[12]。

（二）健康治理的整體政府模式：來自南澳大利亞的實(shí)踐

以跨部門協(xié)作治理為核心價(jià)值的整體政府模式被公認(rèn)為正式發(fā)端于英國(guó)，此后迅速得到各國(guó)政府的關(guān)注和采納，并逐漸成為西方國(guó)家替代新公共管理運(yùn)動(dòng)、彌補(bǔ)其碎片化管理與空心政府等消極后果的普遍實(shí)踐。在全球健康治理運(yùn)動(dòng)中，盡管參與的各個(gè)國(guó)家與地區(qū)均體現(xiàn)出不同層級(jí)、不同組織之間的跨部門協(xié)作的共性，但能將整體政府模式系統(tǒng)地貫徹到健康促進(jìn)行動(dòng)中并形成完整的協(xié)同治理結(jié)構(gòu)的情形并不多見，南澳大利亞是這之中運(yùn)用成熟的典范。南澳大利亞州健康治理過程中的整體政府模式主要體現(xiàn)為圍繞南澳大利亞州戰(zhàn)略規(guī)劃確定的核心主題，建構(gòu)出一個(gè)以目標(biāo)為導(dǎo)向的跨部門治理框架。該框架包含南澳州同一層次的各機(jī)構(gòu)之間的水平協(xié)作，也涵蓋了上下級(jí)別機(jī)構(gòu)之間的垂直管理，同時(shí)還包含政府部門與非政府部門之間的緊密合作（參見圖1）。

其中，最重要的水平協(xié)作表現(xiàn)為在州一級(jí)，州長(zhǎng)與內(nèi)閣部、健康和老齡部這兩個(gè)部門聯(lián)合行動(dòng)，以諒解備忘錄的形式就健康治理的合作形式與責(zé)任分擔(dān)達(dá)成正式協(xié)議，確定健康治理主題，并通過行政和立法等方式為州以下各級(jí)政府跨部門的橫向（水平）協(xié)作以及不同級(jí)別政府之間的垂直管理提供依據(jù)和支持。除此之外，水平協(xié)作還表現(xiàn)為健康和老齡部與各職能部門之間廣泛而密切的配合，如在可持續(xù)性水資源政策中與水利部門聯(lián)合評(píng)估再生水的健康影響問題，在原住民道路安全政策中與交通部、懲教署、教育和就業(yè)部以及警察和檢察院聯(lián)合致力于降低原住民地區(qū)因交通事故造成的高死亡率等。

垂直管理表現(xiàn)為從州政府到地方基層執(zhí)行機(jī)構(gòu)依據(jù)高層諒解備忘錄和公共衛(wèi)生法案的相關(guān)規(guī)定從制度上確立起一套自上而下的包括主要執(zhí)行機(jī)構(gòu)、監(jiān)管機(jī)構(gòu)、跨部門合作小組等在內(nèi)的治理體系，該治理體系對(duì)于保證各項(xiàng)政策的順利實(shí)施具有不可替代的作用。政府與非政府部門之間的合作則是依據(jù)《南澳大利亞州公共衛(wèi)生法案2011》設(shè)立了專門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)——公共衛(wèi)生合作局，將健康和老齡部與多個(gè)州級(jí)政府部門、非政府部門、社區(qū)組織、高校之間的合作關(guān)系通過締結(jié)協(xié)議的方式予以制度化。

（三）法律授權(quán)下的地方健康董事會(huì)分權(quán)治理模式：來自新西蘭的實(shí)踐

與芬蘭健康治理的動(dòng)因不同，新西蘭健康治理的推動(dòng)力來自于國(guó)內(nèi)嚴(yán)峻的健康不平等現(xiàn)象，尤其是民族間的健康差異顯著，毛利人作為新西蘭最大的少數(shù)民族，約占全國(guó)總?cè)丝诘?4.6%，處于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和健康的弱勢(shì)地位。面對(duì)國(guó)內(nèi)復(fù)雜的社會(huì)經(jīng)濟(jì)人口環(huán)境，實(shí)施多中心的分權(quán)治理無疑是一種有效的應(yīng)對(duì)策略。新西蘭健康治理采用的是法律授權(quán)下的地方健康董事會(huì)治理模式?！缎挛魈m公共健康和殘疾法案2000》重新建構(gòu)了新西蘭的健康和殘疾救助系統(tǒng)，并創(chuàng)建了21個(gè)轄區(qū)健康董事會(huì)。與法案配套實(shí)施的是新西蘭衛(wèi)生部于2000年發(fā)布的兩份戰(zhàn)略文件——《新西蘭殘疾人戰(zhàn)略2000》和《新西蘭健康戰(zhàn)略2000》。其中后者被視為政府健康行動(dòng)框架，明確了轄區(qū)健康董事會(huì)的角色和地位?？傮w上，國(guó)家衛(wèi)生部?jī)H限于負(fù)責(zé)從宏觀上決定公共健康項(xiàng)目和服務(wù)的大政方針，轄區(qū)健康董事會(huì)則負(fù)責(zé)在各自范圍內(nèi)根據(jù)居民需求和優(yōu)先次序管理并提供這些項(xiàng)目和服務(wù)，以便進(jìn)一步減輕新西蘭不同族群之間的健康不平等問題，尤其是改善毛利人的健康狀況。

這些戰(zhàn)略部署了致力于健康促進(jìn)和減少健康不平等的系列目標(biāo)，并將中央層面、地方政府乃至社區(qū)群體的跨部門合作行動(dòng)作為達(dá)成目標(biāo)的最重要的杠桿。借助該戰(zhàn)略，新西蘭政府的首要目標(biāo)是對(duì)所有公共政策引入健康影響評(píng)估和健康不平等評(píng)估。在此基礎(chǔ)上該戰(zhàn)略羅列了十大健康目標(biāo)——健康的社會(huì)環(huán)境、減少健康狀況的不平等、毛利人的健康促進(jìn)、健康的物理環(huán)境、健康的社區(qū)家庭與個(gè)人、健康的生活方式、更好的精神健康狀態(tài)、更好的身體健康狀態(tài)、意外傷害的預(yù)防、護(hù)理服務(wù)的便利可及性。該戰(zhàn)略實(shí)施十年后效果顯著，2014年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，95%的居民在衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)，有高達(dá)90%的新西蘭居民認(rèn)為自己健康狀況良好，這一比例位居OECD國(guó)家首位[13]。

2016年，新西蘭衛(wèi)生部又更新了該國(guó)的健康戰(zhàn)略，相繼發(fā)布了《新西蘭健康戰(zhàn)略2016：未來的方向》和《新西蘭健康戰(zhàn)略2016：行動(dòng)路線圖》。前者規(guī)定了新西蘭未來十年的宏觀健康目標(biāo)，不僅強(qiáng)調(diào)了文化和價(jià)值在健康治理中的支撐作用，還識(shí)別了未來改變的五大戰(zhàn)略主題;后者作為配套文件規(guī)定了具體的行動(dòng)方針。

（四） 健康治理的準(zhǔn)契約化模式：來自英國(guó)的實(shí)踐

該模式區(qū)別于其他健康治理模式之處在于其實(shí)施的動(dòng)力并非來自直接的行政命令、共同利益或法律條文，而是將商業(yè)領(lǐng)域的績(jī)效管理手段引入其中，借助雙方達(dá)成一致的“準(zhǔn)契約化”的承諾或合同來推動(dòng)健康治理的開展，英國(guó)政府是這一模式的典型代表。盡管英國(guó)政府對(duì)健康問題的關(guān)注可以追溯到1997年工黨政府就健康不平等問題展開的調(diào)查研究，以及隨后發(fā)布的艾奇遜報(bào)告，但真正付諸行動(dòng)的綱領(lǐng)性文件是1999年發(fā)布的兩個(gè)重要健康戰(zhàn)略——《拯救生命：更健康的國(guó)家白皮書》以及配套的行動(dòng)方案《減少健康不平等：行動(dòng)報(bào)告》。這兩份戰(zhàn)略文件要求根據(jù)調(diào)研報(bào)告的建議促進(jìn)政府不同部門、不同層級(jí)之間的合作。直接推動(dòng)準(zhǔn)契約化模式實(shí)施的文件是發(fā)布于2003年的政府健康戰(zhàn)略《解決健康不平等：行動(dòng)方案》[14]，這份戰(zhàn)略文件最主要的焦點(diǎn)在于明確了地方政府的作用，強(qiáng)調(diào)通過合同、承諾書等“準(zhǔn)契約化”方式確保健康治理的實(shí)施。在該戰(zhàn)略的實(shí)施過程中總計(jì)簽署了超過80份的政府承諾書致力于消滅不平等成因。此后，在英國(guó)政府《公共衛(wèi)生效果框架2012》中，進(jìn)一步細(xì)化了公共衛(wèi)生的績(jī)效指標(biāo)，明確了公共衛(wèi)生及其理想效果和評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容，以便更好地跟進(jìn)公共健康改善的程度。

在實(shí)施主體方面，英國(guó)的健康戰(zhàn)略得到了英國(guó)內(nèi)閣、財(cái)政部和衛(wèi)生部的共同支持。在具體運(yùn)作上，設(shè)立了一個(gè)直接聽令于衛(wèi)生部的內(nèi)閣委員會(huì)，用以督促各相關(guān)部門落實(shí)健康戰(zhàn)略的行動(dòng)目標(biāo)，此外，又在衛(wèi)生部下設(shè)了一個(gè)健康不平等部門，用來促進(jìn)不同機(jī)構(gòu)尤其是地區(qū)和地方層面的聯(lián)系。

三、發(fā)達(dá)國(guó)家健康治理的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

隨著更多國(guó)家和政府對(duì)健康問題的關(guān)注，健康治理理念在越來越多的國(guó)家和地區(qū)得到推廣?？v觀各國(guó)健康治理的實(shí)踐，不難看出其實(shí)施不僅需要一定的先決條件，如良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、政府領(lǐng)導(dǎo)者以及社會(huì)大眾的普遍認(rèn)知等，還需具備一系列關(guān)鍵要素，以及恰當(dāng)?shù)恼吖ぞ呒右耘浜稀?/p>

（一）健康治理實(shí)施的關(guān)鍵要素

世界衛(wèi)生組織將這些要素總結(jié)為四個(gè)方面內(nèi)容：一是啟動(dòng)的時(shí)機(jī)，即實(shí)施健康治理的潛在機(jī)會(huì);二是實(shí)施的關(guān)鍵驅(qū)力，即塑造健康治理類型的關(guān)鍵要素;三是事關(guān)公平的關(guān)鍵領(lǐng)域，即考察哪些政策設(shè)計(jì)會(huì)對(duì)健康公平產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響;四是可持續(xù)的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，確保健康治理中跨部門行動(dòng)的可持續(xù)性，包括授權(quán)、加強(qiáng)部門交流的工具和機(jī)制以及增強(qiáng)利益相關(guān)者的知識(shí)和技能[15]。盡管該分析框架可以幫助政策制定者處理健康治理過程中遇到的問題和障礙，但它更像是一個(gè)事中和事后的檢視清單，而非事前的導(dǎo)覽工具，要想檢索出全方位的全景圖還需借助其他的分析工具。

結(jié)合芬蘭、英國(guó)、新西蘭和南澳州的治理實(shí)踐，可以看出健康治理的實(shí)施可以區(qū)分為兩個(gè)階段，即啟動(dòng)階段和實(shí)施階段（參見表2），而在不同的階段意味著面對(duì)不同的問題和解決方案。這樣的區(qū)分將有助于決策者定位自己所處的位置，并根據(jù)實(shí)際情況著手處理難題。

1.啟動(dòng)前提：議程建立的“機(jī)會(huì)之窗”與跨部門合作的可行性

健康治理意味著健康政策的重大變更，要求對(duì)每一項(xiàng)公共政策進(jìn)行健康影響評(píng)估體現(xiàn)了將健康責(zé)任從傳統(tǒng)的衛(wèi)生部門擴(kuò)散到政府的各個(gè)部門。健康治理的啟動(dòng)階段可以視為政策變更的議定階段。根據(jù)金登的政策議程分析框架，在決策系統(tǒng)中，通常問題流、政策流和政治流相互獨(dú)立，只有在某些關(guān)鍵的匯合處，這三條溪流才會(huì)結(jié)合在一起，此時(shí)就會(huì)產(chǎn)生重大的政策變化[16]。就健康治理的啟動(dòng)而言，最重要的環(huán)節(jié)在于進(jìn)入政策議程。從芬蘭等國(guó)的實(shí)踐看，這些國(guó)家和地區(qū)實(shí)施健康治理的契機(jī)或來自于某種疾病的威脅，如芬蘭心腦血管疾病的高發(fā)率，或來自特定領(lǐng)域?qū)＜业挠绊?，如南澳大利亞。概括來看，議程建立的“機(jī)會(huì)之窗”通常包括某個(gè)重大事件或迫切需要解決的系統(tǒng)問題、專家影響力以及政治事件，這些因素都構(gòu)成了健康治理的推動(dòng)器，讓政府扭轉(zhuǎn)了對(duì)健康的傳統(tǒng)認(rèn)知，意識(shí)到健康問題的聯(lián)動(dòng)性。

在取得政策制定者對(duì)健康的關(guān)注后，如何讓健康治理成為備選方案則是另一個(gè)重要環(huán)節(jié)。通常而言，潛在的前提在于該地區(qū)或國(guó)家具有跨部門合作的可能性，即無論從橫向上還是從縱向上看，不同政府部門之間、政府與社會(huì)組織之間可以進(jìn)行有效的合作。事實(shí)上，無論是芬蘭政府推行的基于社區(qū)與非營(yíng)利組織的項(xiàng)目計(jì)劃，還是新西蘭地方分權(quán)合作、英國(guó)的契約制形式，抑或是南澳大利亞的整體政府模式，跨部門合作的情形比比皆是，而這恰好是健康治理的一個(gè)重要特質(zhì)。

2.實(shí)施路徑：關(guān)注—采納—執(zhí)行—制度化

在健康治理被納入政策議程之后，也并不意味著可以順利實(shí)施，通常重大的政策變化需要經(jīng)歷四個(gè)階段才形成穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)框架，即關(guān)注、采納、執(zhí)行和制度化。關(guān)注不僅包括政策制定者的關(guān)注還包括所有利益相關(guān)者的關(guān)注，包括與健康治理相關(guān)的合作部門和組織成員的關(guān)注，尤其是一線工作人員對(duì)健康和健康治理的認(rèn)知。以芬蘭為例，非營(yíng)利組織在健康治理實(shí)施過程中扮演了至關(guān)重要的執(zhí)行角色，其組織成員對(duì)健康以及跨部門合作的認(rèn)可與信心保證了健康治理的順利推進(jìn)。采納指的是將健康納入所有政策的嘗試，立法機(jī)關(guān)和中央政府的支持是必不可少的關(guān)鍵驅(qū)力。以南澳大利亞為例，其健康治理的戰(zhàn)略規(guī)劃得到澳大利亞總理和衛(wèi)生部長(zhǎng)的直接授權(quán)，并在中央政府組建了專門的內(nèi)閣執(zhí)行委員會(huì)以督促健康治理戰(zhàn)略規(guī)劃的實(shí)施。執(zhí)行階段則需要合理的組織結(jié)構(gòu)和工作流程的配合。上述國(guó)家都設(shè)置了專門的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康治理的實(shí)施，如芬蘭社會(huì)事務(wù)和健康部與公共健康咨詢委員會(huì)、新西蘭的地方董事會(huì)制度、南澳大利亞的內(nèi)閣執(zhí)行委員會(huì)等。公共政策在重大調(diào)整后需要制度化予以保證，這也是健康治理能夠在這些國(guó)家和地區(qū)免受政府更迭而得以長(zhǎng)期推行的重要原因。制度化的主要形式表現(xiàn)為將健康治理理念上升為國(guó)家意志的戰(zhàn)略規(guī)劃、法律法規(guī)、組織機(jī)構(gòu)以及特定的治理工具和模式等內(nèi)容。

（二）健康治理的政策工具

發(fā)達(dá)國(guó)家在健康治理的探索過程中嘗試了多種多樣的政策工具，以期獲得最優(yōu)的政策結(jié)果。這些工具既包括傳統(tǒng)的行政、法律和經(jīng)濟(jì)手段，如行政命令、行政指導(dǎo)、法律法規(guī)、監(jiān)管、撥款等，還囊括了新公共管理運(yùn)動(dòng)所倡導(dǎo)的商業(yè)管理技術(shù)，如績(jī)效管理、戰(zhàn)略管理、流程再造，以及社會(huì)化手段如社區(qū)管理、非營(yíng)利組織、公私合作伙伴關(guān)系?？傮w來看，雖然各國(guó)均使用了多種政策工具組合，并且各有側(cè)重，但確實(shí)有一些工具得到了各國(guó)政府的青睞和偏愛，在健康治理的實(shí)施過程中發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。

1.直接行政

行政手段是各國(guó)實(shí)施健康治理首要的工具選擇，在政策工具箱中占有不可替代的位置。它表現(xiàn)為在政府系統(tǒng)中設(shè)置專門的組織機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康治理的實(shí)施，并通過發(fā)布行政命令、公共政策、行政審查等方式開展工作。芬蘭、南澳大利亞、新西蘭和英國(guó)均成立了永久性的健康治理工作機(jī)構(gòu)，如芬蘭的公共衛(wèi)生跨部門咨詢委員會(huì)、南澳大利亞的公共衛(wèi)生合作局、新西蘭的地方董事會(huì)制度、英國(guó)衛(wèi)生部下的內(nèi)閣委員會(huì)等，從而在制度上保障了健康治理的可持續(xù)性。在治理手段上，傳統(tǒng)的行政方法被頻繁運(yùn)用。以美國(guó)的加州為例，時(shí)任州長(zhǎng)阿諾·施瓦辛格以州長(zhǎng)行政令的方式成立了加州健康治理工作小組，該小組隸屬于戰(zhàn)略發(fā)展委員會(huì)，用于促進(jìn)加州各部門的合作。芬蘭、南澳大利亞、新西蘭和英國(guó)則普遍通過采用健康影響評(píng)估的方式對(duì)所有公共政策進(jìn)行審查確保健康治理戰(zhàn)略的實(shí)施。

2.立法干預(yù)

法律手段與行政手段二者并列為健康治理的主要工具。遍觀國(guó)外健康治理的實(shí)踐，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)均重視立法的重要性，既制定了綱領(lǐng)性的法律文件，如各國(guó)或地區(qū)的《公共衛(wèi)生法》，還配合以更為具體的專項(xiàng)法律法規(guī)，尤其以芬蘭最為典型。與行政手段相比，法律具有極其深遠(yuǎn)的意義，確定或調(diào)整的是整個(gè)社會(huì)的制度與規(guī)則，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)社會(huì)制度的變遷。

3.戰(zhàn)略管理

健康治理中的戰(zhàn)略管理工具表現(xiàn)為政府在對(duì)內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，制定長(zhǎng)期的健康戰(zhàn)略規(guī)劃，進(jìn)而明確政府方針政策的基本導(dǎo)向和政府的角色定位及行為方式。該工具得到各個(gè)國(guó)家和地區(qū)政府的普遍采用，如《新西蘭健康戰(zhàn)略2016》、《南澳大利亞州戰(zhàn)略規(guī)劃》和英國(guó)的《解決健康不平等：行動(dòng)方案》等。這些戰(zhàn)略的長(zhǎng)期性目標(biāo)打破了公共部門普遍存在的“功能性短視”，促進(jìn)了健康治理中的全局和開放觀念，能夠在戰(zhàn)略的角度上實(shí)現(xiàn)健康資源的合理配置，緊緊把握住健康治理的目標(biāo)。

4.績(jī)效管理

該工具在英國(guó)的健康治理實(shí)踐中被廣泛采用。自2003年以來，英國(guó)政府根據(jù)其發(fā)布的健康戰(zhàn)略《解決健康不平等：行動(dòng)方案》逐年發(fā)布關(guān)于健康不平等的績(jī)效評(píng)估報(bào)告，目前已經(jīng)發(fā)布到2015年。此外，《公共健康效果框架2012》更是將健康治理中的績(jī)效管理技術(shù)推向了縱深，進(jìn)一步明確了公共健康及其理想效果和評(píng)估指標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容。該指標(biāo)逐年修正，最新的指標(biāo)修正發(fā)布于2017年2月，內(nèi)容涵蓋了健康影響因素、健康促進(jìn)、健康保護(hù)和健康護(hù)理四個(gè)方面[17]，從而確保對(duì)政府承諾書的實(shí)施效果進(jìn)行有效測(cè)量。

5.政府流程再造

南澳大利亞州為健康治理實(shí)施重塑了政府治理流程。南澳大利亞州實(shí)施健康治理經(jīng)歷了兩個(gè)重要階段：認(rèn)知強(qiáng)化階段和流程完善階段。第一階段主要解決的是健康治理理念的認(rèn)同問題。解決該問題得到南澳大利亞衛(wèi)生部、州長(zhǎng)及其內(nèi)閣的支持，成功促使南澳大利亞州采取聯(lián)合行動(dòng)籌備健康治理工作，強(qiáng)化了健康治理理念。第二階段解決的是健康治理流程的完善問題。一是借助中央集權(quán)和問責(zé)機(jī)制來確保政策的落實(shí)，體現(xiàn)為自上而下的權(quán)力運(yùn)行結(jié)構(gòu)。衛(wèi)生部、總理及其內(nèi)閣負(fù)責(zé)將規(guī)劃加以分解授權(quán)從而構(gòu)建起有效的治理結(jié)構(gòu)，使責(zé)任落實(shí)到人。獲得中央政府的支持是落實(shí)健康治理的關(guān)鍵所在。二是借助對(duì)所有政策的健康濾鏡分析確保政策焦點(diǎn)的一致性。通過政策過程評(píng)估、健康影響因素評(píng)估、政策效果評(píng)估等工具和步驟來識(shí)別不同目標(biāo)、政策之間的關(guān)鍵互動(dòng)作用和協(xié)同效應(yīng)。

6.家庭與社區(qū)

芬蘭和美國(guó)加州均是采用家庭和社區(qū)工具的典型代表。以芬蘭的“北卡累利阿項(xiàng)目”為例，它通過與非政府組織、私營(yíng)部門以及政策制定者的跨部門合作，主要借助家庭和社區(qū)行動(dòng)來改變?nèi)藗兊纳罘绞?。如和芬蘭有影響力的非營(yíng)利組織合作，該組織以家庭主婦為主要成員，遍及全國(guó)絕大部分村鎮(zhèn)，通過影響家庭主婦的食品選購(gòu)和烹飪習(xí)慣進(jìn)而迫使食品生產(chǎn)商關(guān)注健康食品的普及。在美國(guó)加州，其健康治理的路徑主要借助州政府制定的《加州健康社區(qū)框架》，授權(quán)社區(qū)進(jìn)行自主治理。

7.合作伙伴關(guān)系

健康治理中的合作伙伴以政府部門與非營(yíng)利部門和高校專家學(xué)者之間的合作占主流。以南澳大利亞的公共健康合作局為例，其主要責(zé)任在于確保政府部門、社區(qū)、高校、非營(yíng)利部門之間的合作伙伴關(guān)系正式化。大部分國(guó)家的公私合作伙伴關(guān)系主要作用于公共政策或政府項(xiàng)目的實(shí)施過程中的介入，比較不同的是美國(guó)加州健康治理中的公私合作伙伴關(guān)系體現(xiàn)為運(yùn)行經(jīng)費(fèi)資助方面，政府僅提供有限的資助，大部分資金來自于私人慈善基金的資助，用以支付主要工作人員的薪資以及其他的運(yùn)營(yíng)費(fèi)用。

啟 示

隨著健康的社會(huì)影響因素逐漸得到重視，對(duì)健康不平等問題的關(guān)注已然成為新世紀(jì)以來重要議題之一。當(dāng)下我國(guó)同樣處于老齡化和健康不平等的語境之下。截至2016年底，我國(guó)60歲及以上老年人口2.31億人，占總?cè)丝诘?6.7%，其中65歲及以上人口1.50億人，占總?cè)丝诘?0.8%[18]。預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)的失能老年人將達(dá)到4200萬，80歲以上高齡老年人將達(dá)到2900萬[19]。隨著老齡化進(jìn)程的日益嚴(yán)峻，接踵而來的是整個(gè)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的改變，老年人的身心健康保健無疑將成為政府公共衛(wèi)生政策的重要著力點(diǎn)。社會(huì)大眾對(duì)健康的關(guān)注和要求日益高漲勢(shì)必構(gòu)成我國(guó)實(shí)施健康治理的重要推動(dòng)力。與此同時(shí)，改革開放以來飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)水平，使得我國(guó)人均國(guó)民收入顯著攀升，雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力也為健康治理的實(shí)施提供了強(qiáng)有力的經(jīng)濟(jì)支撐。

從實(shí)踐上看，健康治理的思路已經(jīng)在個(gè)別地區(qū)先行先試。如甘肅省政府2014年以來相繼發(fā)布了《甘肅省城鄉(xiāng)居民健康素養(yǎng)提升工程行動(dòng)計(jì)劃（2014-2020年）》《關(guān)于健康促進(jìn)模式改革的指導(dǎo)意見》等文件，啟動(dòng)實(shí)施以衛(wèi)生部門推動(dòng)、多部門協(xié)作的健康管理試點(diǎn)，在健康生態(tài)和社會(huì)環(huán)境建設(shè)、健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展以及健康教育等方面積累了初步經(jīng)驗(yàn)。但在制度建設(shè)層面，缺乏縱向的協(xié)調(diào)機(jī)制和來自頂層設(shè)計(jì)的制度基礎(chǔ)，并且亟待建立常規(guī)化的健康影響評(píng)價(jià)體系[20]。發(fā)達(dá)國(guó)家健康治理的實(shí)踐對(duì)身處探索期的我國(guó)無疑具有重要的借鑒意義。

（一）建立健全垂直管理與水平協(xié)作雙向配合的健康治理組織機(jī)制

從西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，結(jié)構(gòu)清晰、權(quán)責(zé)明確的組織建設(shè)是健康治理實(shí)施的前提條件。加強(qiáng)縱向政府以及橫向政府各部門之間的跨部門合作、建立有效的溝通合作機(jī)制（如健康治理工作委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組等形式）來加強(qiáng)各部門的整合尤為必要。可以吸收和借鑒澳大利亞整體政府模式和新西蘭分權(quán)治理模式，圍繞中央和省級(jí)兩個(gè)層面構(gòu)建整體政府下的適度分權(quán)結(jié)構(gòu)：在中央層面，建議在國(guó)務(wù)院設(shè)立綜合協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)健康中國(guó)戰(zhàn)略的調(diào)控監(jiān)管和業(yè)務(wù)部門的綜合協(xié)調(diào)，衛(wèi)生部作為主要的牽頭機(jī)構(gòu)，與公共政策制定機(jī)構(gòu)以及其他關(guān)聯(lián)業(yè)務(wù)部門一起承擔(dān)公共政策的健康影響評(píng)估相關(guān)的審查工作;在省級(jí)層面，可在省政府辦公廳設(shè)立相應(yīng)的省級(jí)協(xié)調(diào)和監(jiān)管機(jī)構(gòu)，省衛(wèi)生廳作為各省的牽頭執(zhí)行機(jī)構(gòu)，通過跨部門合作制定和審查健康政策。此外，由于公共政策的健康影響評(píng)估涉及多領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)以及廣泛的群眾意見，因此，在自上而下的行政組織結(jié)構(gòu)之外，還需要吸納各科研院校、民間智庫(kù)以及政策的利益相關(guān)者等參與健康治理的實(shí)施。在中央和地方分別建立起制度化的參與機(jī)制和平臺(tái)，可隸屬于衛(wèi)生部門，配合公共政策的健康影響評(píng)估審查。

（二）完善法律法規(guī)確保健康治理的可持續(xù)性

近幾年國(guó)家加大了健康立法工作，如2015年修訂了《中華人民共和國(guó)藥品管理法》，2016年發(fā)布了《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》等，但與發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)健康衛(wèi)生領(lǐng)域立法較為滯后，醫(yī)療衛(wèi)生母法尚未正式頒布。在現(xiàn)有的法律法規(guī)中，存在大量的部門規(guī)章和地方政府規(guī)章，部分規(guī)章在內(nèi)容上相互矛盾，極易造成基層機(jī)構(gòu)的執(zhí)行困境。在健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，國(guó)家層面的立法規(guī)范迫在眉睫。這意味著我國(guó)不僅需要在衛(wèi)生和健康促進(jìn)方面制定相應(yīng)的法律，還需要對(duì)現(xiàn)有的法律法規(guī)加以修訂以適應(yīng)健康中國(guó)戰(zhàn)略的治理訴求，尤其需要關(guān)注制度建設(shè)層面的法律法規(guī)，重視健康政策中的公平性，重點(diǎn)保障處于不利社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況下的弱勢(shì)群體利益，提升他們的健康水平。應(yīng)以法律的形式確立其跨部門合作以及公民參與的法理依據(jù)，確保健康治理的可持續(xù)性。此外，還應(yīng)建立起標(biāo)準(zhǔn)一致的健康領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和指南體系，強(qiáng)化第三方監(jiān)管職能，搭建起政府與社會(huì)組織協(xié)同治理的制度化平臺(tái)。

（三）采用多種治理工具組合

發(fā)達(dá)國(guó)家健康治理的實(shí)踐表明，并不存在一個(gè)治理的金標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)國(guó)家都需要根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)社會(huì)文化條件選擇合適的治理工具。普遍的共識(shí)認(rèn)為通過多種治理工具的配合使用往往能取得更好的效果。對(duì)我國(guó)而言，除了傳統(tǒng)的行政方式外，還可通過戰(zhàn)略管理、績(jī)效管理等方式強(qiáng)化健康治理在行政系統(tǒng)的貫徹執(zhí)行，如鼓勵(lì)各地政府積極制定區(qū)域性的健康戰(zhàn)略，同時(shí)將健康指標(biāo)引入政府的績(jī)效考核中去，通過引入政策的健康影響評(píng)估督促中央和地方各級(jí)政府官員重視和支持政策對(duì)健康造成的可能影響。在執(zhí)行層面，可通過健康項(xiàng)目、健康治理試點(diǎn)等方式鼓勵(lì)部分地區(qū)先行先試、以點(diǎn)帶面，逐漸擴(kuò)大治理的范圍和深度。此外，通過建立社會(huì)組織與政府之間的合作伙伴關(guān)系，利用授權(quán)、招投標(biāo)、信息共享等互利互贏的方式讓社會(huì)組織切實(shí)發(fā)揮積極的作用。

（四）宣傳普及健康治理理念

健康觀念的深入人心是實(shí)施健康治理的要件之一。首先，要轉(zhuǎn)變社會(huì)大眾的健康認(rèn)知，改變傳統(tǒng)上“無病即健康”的錯(cuò)誤觀念，借助網(wǎng)絡(luò)、廣播、電視以及社區(qū)動(dòng)員等方式宣傳和普及正確的健康知識(shí)。其次，要著重培養(yǎng)政府公職人員的健康意識(shí)。他們是健康治理實(shí)施的關(guān)鍵群體，其對(duì)健康理念的認(rèn)可和理解程度直接決定了貫徹執(zhí)行的力度和深度，可以通過開展講座、研討會(huì)、學(xué)習(xí)小組等方式加強(qiáng)宣傳教育。最后，要加強(qiáng)政府健康治理能力的塑造和培育。鑒于跨部門治理在健康治理中的決定性作用，中央和地方政府應(yīng)著力培養(yǎng)公職人員的內(nèi)外協(xié)調(diào)與合作能力。

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[責(zé)任編輯：張英秀]