基于敏感度的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建研究

應(yīng) 紅，劉敏芬，黎 蓉

(重慶市黔江中心醫(yī)院，重慶 黔江 409000)

1996年，美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)率先提出護(hù)理敏感指標(biāo)這一概念[1]，同時(shí)將其界定為：能捕獲最影響護(hù)理和護(hù)理結(jié)果的指標(biāo)。美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇[2]于2004年對(duì)護(hù)理敏感指標(biāo)的內(nèi)涵進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，認(rèn)為該指標(biāo)主要用于對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程及結(jié)果進(jìn)行有效評(píng)估，能取代護(hù)理人員所提供的護(hù)理過(guò)程、結(jié)果等。當(dāng)前，學(xué)術(shù)界有關(guān)敏感指標(biāo)問(wèn)題的研究主要包含兩大類：一是通用型指標(biāo)，二是?？菩椭笜?biāo)。目前我國(guó)針對(duì)護(hù)理領(lǐng)域所開(kāi)展的研究，主要針對(duì)通用型指標(biāo)為主，較少有涉及針對(duì)手術(shù)室護(hù)理指標(biāo)為對(duì)象的研究[3]。通常來(lái)說(shuō)，如果護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)選擇得當(dāng)，則能完整地揭示護(hù)理質(zhì)量的實(shí)際情況，從而促使醫(yī)院不斷推動(dòng)護(hù)理水平的提升。隨著對(duì)護(hù)理科研的增加，與之對(duì)應(yīng)的質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)也隨之增多，但護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)類別多樣，尚未形成統(tǒng)一化的標(biāo)準(zhǔn)，更難以在臨床的實(shí)踐過(guò)程當(dāng)中得到大力普及和應(yīng)用。對(duì)于醫(yī)院而言，手術(shù)室是重點(diǎn)科室，不論是工作的環(huán)境還是具體的作業(yè)流程，均和其他科室有著較大差異，因此須基于手術(shù)室的實(shí)際護(hù)理情況，選擇合理的評(píng)估指標(biāo)，以便真實(shí)地反映手術(shù)室護(hù)理工作情況，規(guī)避評(píng)估環(huán)節(jié)所產(chǎn)生的多余工作量，最大化地增強(qiáng)評(píng)估效率，增強(qiáng)實(shí)際可操作性，最終提升護(hù)理質(zhì)量。本研究在查閱大量學(xué)術(shù)成果及文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，以手術(shù)室的?？谱o(hù)理工作為例，對(duì)手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)問(wèn)題進(jìn)行探究，為效提高手術(shù)室的護(hù)理質(zhì)量提供參考。

1 方法

1.1 設(shè)立指標(biāo)研究小組

設(shè)立手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)研究小組，該小組包含1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師及7名護(hù)師，一共10名組員。其中有8位組員擁有超過(guò)7年的手術(shù)室護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，他們的工作業(yè)務(wù)水平較高，可以針對(duì)手術(shù)室的相關(guān)護(hù)理工作選取更高質(zhì)量的指標(biāo)，同時(shí)提供與之對(duì)應(yīng)的改善方案。

1.2 構(gòu)建手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)(初稿)

通過(guò)查閱大量文獻(xiàn)作為理論指導(dǎo)[4-6]，多次舉行會(huì)議進(jìn)行討論，堅(jiān)持“可操作性”“高護(hù)理特異性”及“與護(hù)理質(zhì)量密切相關(guān)性”作為指標(biāo)甄選原則，并在此基礎(chǔ)上通過(guò)“框架-過(guò)程-結(jié)果”這一研究模型來(lái)對(duì)手術(shù)室敏感指標(biāo)予以歸類，將指標(biāo)歸為三大類：一是過(guò)程指標(biāo)，二是結(jié)構(gòu)指標(biāo)，三是結(jié)果指標(biāo)[7，8]。結(jié)構(gòu)指標(biāo)主要包含危機(jī)內(nèi)容培訓(xùn)合格率及勞動(dòng)時(shí)間浪費(fèi)率兩大類，過(guò)程指標(biāo)則包含手術(shù)設(shè)備齊全率、手術(shù)標(biāo)本差錯(cuò)率、針刺傷發(fā)生率等五大類指標(biāo)，結(jié)果指標(biāo)則包含手術(shù)切口感染發(fā)生率、病患人群滿意度、護(hù)士滿意度及壓瘡發(fā)生率等四大類指標(biāo)。

1.3 護(hù)理人員意見(jiàn)收集

由研究小組甄選出手術(shù)室相關(guān)護(hù)理工作的敏感指標(biāo)后，在月度例會(huì)中組織探討該指標(biāo)體系的可行性，并征集所有護(hù)理人員的建議與改善意見(jiàn)。具體如下：①手術(shù)室作為醫(yī)院中極其特殊的科室，每一項(xiàng)手術(shù)所花費(fèi)的時(shí)間并不固定，通常高于8小時(shí)。另外，手術(shù)之間所空留出來(lái)的時(shí)間也頗具爭(zhēng)議性，且不該將該部分時(shí)間納入勞動(dòng)時(shí)間中，因而對(duì)勞動(dòng)時(shí)間浪費(fèi)率的相關(guān)核算公式提出了質(zhì)疑；②在日常工作中，手術(shù)室的部分貴重設(shè)備、儀器等損壞程度較高，甚至?xí)?duì)手術(shù)的進(jìn)程產(chǎn)生影響，因而在敏感指標(biāo)的甄選中，也需充分考慮“手術(shù)室貴重儀器和設(shè)備損壞率”這一指標(biāo)。為此，研究小組探討后決定，由“手術(shù)周轉(zhuǎn)時(shí)間合格率”取代“勞動(dòng)時(shí)間浪費(fèi)率”，同時(shí)新增“手術(shù)室貴重儀器和設(shè)備損壞率”這一指標(biāo)，具體的核算公式為：每臺(tái)貴重儀器年維修次數(shù)/每臺(tái)貴重儀器年使用時(shí)數(shù)，詳見(jiàn)表1。

1.4 德?tīng)柗品ù_定指標(biāo)體系

收集護(hù)理人員意見(jiàn)后，研究小組確立了12項(xiàng)敏感指標(biāo)，并據(jù)此設(shè)計(jì)了專家調(diào)研問(wèn)卷。在該問(wèn)卷當(dāng)中，主要調(diào)查專家信息、問(wèn)卷說(shuō)明及相關(guān)專家是否具備權(quán)威性等內(nèi)容。此次問(wèn)卷主要從三個(gè)維度來(lái)對(duì)敏感指標(biāo)予以歸類：一是合理性，二是敏感性，三是可行性。根據(jù)Likert五級(jí)評(píng)分法，針對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)所包含的三個(gè)維度權(quán)重要素進(jìn)行打分，分值在1～5分之間浮動(dòng)，同時(shí)搜集參與調(diào)研的專家意見(jiàn)及相關(guān)評(píng)分結(jié)果。

本著專業(yè)性、典型性及自愿等原則，研究小組從職稱、醫(yī)齡及受教育水平層面進(jìn)行全方位考量，選擇了20位具有主管護(hù)師及以上稱職的相關(guān)專家，其中包含15位護(hù)士長(zhǎng)，所有護(hù)士長(zhǎng)均是安徽省手術(shù)室專業(yè)委員會(huì)的成員，同時(shí)其護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)均高于10年。研究小組通過(guò)郵件的方式發(fā)送調(diào)研問(wèn)卷，由各位專家填寫意見(jiàn)。在搜集相關(guān)專家的回函之后，對(duì)敏感度評(píng)分低于4分、變異系數(shù)高于0.3的項(xiàng)目予以剔除或者做修正處理。針對(duì)專家提供的增改項(xiàng)目建議，則由研究小組集體探討是否需要加入到二次問(wèn)卷的內(nèi)容之中。在對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行重新修改后，對(duì)此前專家提出的整改意見(jiàn)進(jìn)行反饋，使討論結(jié)果達(dá)成共識(shí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。根據(jù)問(wèn)卷的回收率來(lái)確定專家的積極性程度；通過(guò)變異系數(shù)來(lái)表示專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)權(quán)重所賦予的數(shù)值的波動(dòng)力度，當(dāng)數(shù)值越小時(shí)，專家針對(duì)該敏感指標(biāo)所提出的不同意見(jiàn)差異性越小，即其意見(jiàn)的協(xié)調(diào)度越高；專家權(quán)威程度主要包括對(duì)問(wèn)題的判斷根據(jù)和熟悉程度，由專家自主評(píng)估獲得。協(xié)調(diào)程度用協(xié)調(diào)系數(shù)(W)來(lái)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)室護(hù)理敏感指標(biāo)(初稿)

基于敏感度的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系及評(píng)估方法(初稿)共分三大類，共有敏感指標(biāo)12個(gè)，見(jiàn)表1。

表1 基于敏感度的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系及評(píng)估方法(初稿)

2.2 首輪函詢情況

在第一輪函詢調(diào)研中，總共向20名專家發(fā)放了20份問(wèn)卷，同時(shí)有效回收率高達(dá)100%，這些專家對(duì)于問(wèn)卷中的相關(guān)指標(biāo)提供了各自的見(jiàn)解和看法。在研究小組進(jìn)行全面整理和分析之后，將下列幾條建議納入問(wèn)卷中。①在統(tǒng)計(jì)相關(guān)敏感指標(biāo)時(shí)，如果以年為周期，則相關(guān)數(shù)據(jù)繁多，會(huì)給統(tǒng)計(jì)與反饋工作會(huì)造成負(fù)擔(dān)，因此改為以月份或者季度作為周期，在年終時(shí)進(jìn)行匯總。同時(shí)，采取月度或者季度的方式進(jìn)行總結(jié)，也便于領(lǐng)導(dǎo)層全方位掌握手術(shù)室的工作狀況，以便確立下一步的具體管理思路，并及時(shí)推行相關(guān)改善舉措。②針對(duì)手術(shù)室患者新增與之對(duì)應(yīng)的低體溫率這一指標(biāo)，該指標(biāo)主要由院感護(hù)士采取定期抽樣統(tǒng)計(jì)的方式予以檢查。這是因?yàn)樾g(shù)中低體溫的問(wèn)題已經(jīng)獲得了國(guó)內(nèi)國(guó)外學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注，而該問(wèn)題會(huì)對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成不利影響，因此需予以重點(diǎn)關(guān)注。③新增外科手消毒合格率這一指標(biāo)。作為無(wú)菌原則的首要原則，外科手消毒理應(yīng)成為手術(shù)室相關(guān)工作人員的硬性考核指標(biāo)，其檢測(cè)對(duì)象需包含在手術(shù)室工作的洗手護(hù)士、所有外科手術(shù)工作者及相關(guān)實(shí)習(xí)人員等，此指標(biāo)由每月主管感染管理科工作的護(hù)理人員抽查檢驗(yàn)，并將搜集的結(jié)果進(jìn)行公示。④新增手術(shù)患者燙傷及電灼傷發(fā)生率。這是因?yàn)槿绻嚓P(guān)設(shè)備或者儀器使用不當(dāng)，抑或體位不符合擺放規(guī)定時(shí)，很容易出現(xiàn)燙傷、電灼傷等情形。⑤對(duì)手術(shù)用物及手術(shù)設(shè)備的齊全率等指標(biāo)所具備的敏感度存在質(zhì)疑。這是由于許多綜合醫(yī)院的手術(shù)量非常大，相關(guān)貴重儀器或者設(shè)備較多，因而經(jīng)常出現(xiàn)協(xié)調(diào)利用的現(xiàn)象；同時(shí)部分三類、四類的大手術(shù)通常需使用很多物料，不具備穩(wěn)定性，因而建議可對(duì)該指標(biāo)予以剔除。

2.3 第二輪函詢情況

在第一輪函詢問(wèn)卷中主要新增3個(gè)指標(biāo)，且刪除了1個(gè)指標(biāo)，對(duì)統(tǒng)計(jì)周期進(jìn)行了更改。在第二輪函詢調(diào)研中，一共發(fā)放20份調(diào)研問(wèn)卷，回收率100%。從表2可知，此次函詢過(guò)程中，相關(guān)專家達(dá)成共識(shí)，與敏感指標(biāo)相關(guān)的各項(xiàng)要素的變異系數(shù)低于0.3，其數(shù)值維持在0.08～0.15，同時(shí)其敏感度的評(píng)分分值高于4。由表3可知，總體來(lái)說(shuō)，在兩輪函詢調(diào)研中，專家的權(quán)威系數(shù)均高于0.80，由此可知此次參與調(diào)研的專家均具備較高的權(quán)威性，調(diào)研結(jié)果數(shù)據(jù)較為可靠?；诿舾卸鹊氖中g(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系及評(píng)估方法見(jiàn)表4。

表2 專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)度

表3 專家意見(jiàn)的權(quán)威程度

表4 基于敏感度的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)體系及評(píng)估方法

3 討論

3.1 構(gòu)建手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的意義

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的關(guān)鍵工作，本文在針對(duì)專家采取兩輪函詢調(diào)研后，確立了14項(xiàng)手術(shù)室護(hù)理工作相關(guān)的敏感指標(biāo)，該指標(biāo)體系囊括了護(hù)理工作的全部核心流程、具體的工作項(xiàng)目等，指標(biāo)的選擇較為科學(xué)，且具備一定的可操作性。同時(shí)，此次手術(shù)室敏感指標(biāo)的確立及相關(guān)體系的構(gòu)建，也有助于為負(fù)責(zé)護(hù)理工作的管理人員提供管理工具，增強(qiáng)護(hù)理人員工作執(zhí)行力度，通過(guò)更加科學(xué)化的護(hù)理管理辦法來(lái)提高護(hù)理水平。

3.2 構(gòu)建適合臨床實(shí)際需求的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

從相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可知，全球每年因手術(shù)而死亡的患者高達(dá)100萬(wàn)，而由手術(shù)并發(fā)癥而死亡的患者則高達(dá)700萬(wàn)人，在針對(duì)護(hù)理質(zhì)量問(wèn)題確立相關(guān)的敏感指標(biāo)后，可有效減小手術(shù)期的死亡率，其死亡率做多可下降40%，與之相關(guān)的并發(fā)癥也將減少1/3[9]。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在針對(duì)手術(shù)室護(hù)理敏感度的問(wèn)題進(jìn)行研究時(shí)，主要結(jié)合理論和臨床實(shí)踐作為依據(jù)，其敏感度指標(biāo)機(jī)制較為成熟和完整[10]。然而我國(guó)針對(duì)手術(shù)室所采取的敏感指標(biāo)的研究成果則并不多見(jiàn)[11]，大多數(shù)研究多通過(guò)專家函詢或者文獻(xiàn)總結(jié)的方式為主，有關(guān)臨床實(shí)踐層面的研究較少。另外，我國(guó)衛(wèi)生信息化技術(shù)水平還不夠高，許多指標(biāo)的數(shù)據(jù)搜集還不夠順暢，其可操作性較弱。本文主要借助文獻(xiàn)總結(jié)及專家函詢，大量采納具有一線臨床經(jīng)驗(yàn)的專家所提供的改進(jìn)建議，增強(qiáng)了相關(guān)敏感度指標(biāo)的可操作性，從而確立了手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)估敏感指標(biāo)體系。

3.3 不足與建議

本研究本著實(shí)用與精簡(jiǎn)的原則，主要以手術(shù)室的護(hù)理工作為例，對(duì)手術(shù)室存在的護(hù)理弊端進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和評(píng)估，并對(duì)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行量化評(píng)估。總體來(lái)說(shuō)，本課題的研究重心在于手術(shù)室存在的管理弊端與不足，但并未深入探究這些護(hù)理問(wèn)題的預(yù)防舉措及相關(guān)指標(biāo)，因此該領(lǐng)域還有待進(jìn)一步深入研究。另外，由于我國(guó)不同地域、不同層級(jí)的醫(yī)院所采取的護(hù)理管理機(jī)制差異很大，護(hù)理內(nèi)容更是千差萬(wàn)別，本課題選取的手術(shù)室是獨(dú)立科室，并未將供應(yīng)室、麻醉護(hù)理等項(xiàng)目納入到研究體系當(dāng)中，因此所選擇的敏感指標(biāo)也具有一定局限性。