2型糖尿病輕度認(rèn)知功能障礙中醫(yī)證型及與動脈粥樣硬化關(guān)系研究

傅飛還 張澤堅 陳東明

[摘要] 目的 研究2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）的中醫(yī)證型及與動脈粥樣硬化之間的關(guān)系。 方法 根據(jù)WHO1999年制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)以及2006年歐洲阿爾茨海默病協(xié)會制定的關(guān)于MCI的診斷程序，選擇該院2015年7月—2017年1月2型糖尿病合并MCI患者88例作為研究對象，2型糖尿病但無MCI患者50例為對照組。對入選MCI組進(jìn)行辨證分型，分析其中醫(yī)證型及動脈粥樣硬化關(guān)系。 結(jié)果 ①2型糖尿病MCI組中醫(yī)基本證型，腎虛髓減型有50例，痰濁阻竅型有28例，心肝陰虛型有4例、而心脾兩虛型及氣滯血瘀型各只有3例。②與對照組相比較，2型糖尿病伴MCI組腎虛髓減型、痰濁阻竅型的血尿酸水平、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、踝肱指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）而血清HbA1c差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 ①型糖尿病并輕度認(rèn)知功能障礙的常見中醫(yī)證型為腎虛髓減、痰濁阻竅，其基本病機(jī)為腎虛髓衰、痰濁阻竅。②2型糖尿病中的高血尿酸水平以及動脈粥樣硬化等因素跟認(rèn)知功能相關(guān)，并且可能會加重認(rèn)知功能的損害。提示控制血尿酸以及改善動脈粥樣硬化對改善認(rèn)知功能有幫助。③發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，從基本病機(jī)如腎虛、痰濁等入手，早期干預(yù)治療MCI，阻斷其病程進(jìn)展，免其繼續(xù)惡化，預(yù)防癡呆的發(fā)生發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 2型糖尿病;輕度認(rèn)知功能障礙;MoCA量表;中醫(yī)證型;動脈粥樣硬化

[中圖分類號] R59? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1672-4062（2019）04（a）-0023-03

隨著人口的老齡化、人民生活水平的提高以及生活方式的改變，糖尿病合并癡呆的現(xiàn)象目前已經(jīng)很普遍。有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病是罹患癡呆的高危因素[2]。MCI是介于正常老化和癡呆之間的過渡階段，尚未達(dá)到癡呆的診斷。癡呆往往在診斷的時候已進(jìn)入不可逆的中晚期階段，并且療效差，因此，及時的診斷和治療對挽救記憶障礙具有重要的意義。

認(rèn)知功能障礙，應(yīng)屬于中醫(yī)學(xué)的“癡呆”范疇。中醫(yī)的“不治已病治未病”以及“早治防變”的觀念，體現(xiàn)了中醫(yī)藥在早期對癡呆干預(yù)治療的優(yōu)勢。該研究初步探討了MCI的中醫(yī)證候及其相關(guān)因素，為癡呆的中醫(yī)防治提供辨證依據(jù)。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

患者來源于安溪縣醫(yī)院內(nèi)分泌科住院患者。選擇2型糖尿病合并MCI的患者88例作為研究對象，2型糖尿病但無MCI的患者50例為對照組。該研究以2型糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙的患者88例為研究對象，其中男50例，女38例;年齡52～75歲，平均（65.38±6.12）歲;以2型糖尿病無認(rèn)知功能障礙50例為對照，其中男28例，女22例;年齡55～77歲，平均（66.33±5.25）歲。兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合WHO1999年制訂的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②入選病例均在50～75歲之間。③行MoCA量表測評<26分，證實有認(rèn)知功能障礙。④行臨床癡呆分級量表（Clinical Dementia Rating，CDR）測評0.5分。⑤總體認(rèn)知功能尚好，MMSE評分至少為24分。⑥日常生活活動基本正常，行工具性日常生活活動（IADL）測評大于或等于16分。

1.3? 2型糖尿病的中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指南原則（試行）》中的《中藥新藥治療老年期癡呆的臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)分型。主癥需要具備2項（其中智能減退是必備項），次癥至少也需要具備2項以上。

①心肝陰虛證。

主癥：表現(xiàn)為智能減退，伴心悸及喜怒不定。次癥：表現(xiàn)為少寐，煩躁不安，并且兩目昏花，伴四肢拘急及耳鳴耳聾，舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)。

②腎虛髓減證。

主癥：表現(xiàn)為智能減退，伴倦怠思臥及腰膝酸軟。次癥：表現(xiàn)為表情呆板，思維遲鈍，伴步履沉重，行走艱難，且善驚易恐，腦轉(zhuǎn)耳鳴，或伴有幻聽，面頰潮紅以及小便矢禁。偏腎陽虛者，舌淡.苔薄，脈沉細(xì)，偏腎陰虛者，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

③ 痰濁阻竅證。

主癥：表現(xiàn)為智能減退，伴納呆脘脹及頭重如裹痰多吐涎。次癥：表現(xiàn)為形體肥胖，動作遲緩，伴肢體困重，神情呆板及沉默少言，脘悶不饑，泛惡欲嘔等。痰濁化熱者，或可見昏睡，以及狂躁不安，舌體胖大，伴舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。若痰熱者其舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

④心脾兩虛證。主癥：表現(xiàn)為智能減退，體倦思臥，伴面色晄白。次癥：表現(xiàn)為神情淡漠，心悸，伴氣短乏力，面色黃以及四肢不溫，不欲飲食，并且憂慮少歡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

⑤氣滯血瘀證。主癥：表現(xiàn)為智能減退，口唇爪甲青紫，伴頭痛如刺。次癥：表現(xiàn)為神情默默，少歡寡言，或者躁動不安，語言錯亂和口齒不清，面色晦暗，伴肌膚干燥，午后夜間低熱以及心悸，不寐，舌質(zhì)紫暗或具有瘀斑，舌下脈絡(luò)紫暗，脈沉遲或澀。

1.4? 觀察指標(biāo)

（1）調(diào)查員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，采用標(biāo)準(zhǔn)化用語。對所有入選者行MoCA、MMSE、CDR、IADL、HIS、HADS等量表的測評。每次測試MoCA量表需要10～15 min，并且根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)將認(rèn)知功能障礙分為MCI與無MCI組。

（2）實驗室相關(guān)檢查：①所有研究對象抽血的前1 d晚8點(diǎn)以后不再進(jìn)食，于第2天早8點(diǎn)抽取空腹肘靜脈血6 mL，用于測HbA1c、血尿酸（UA）的水平。②頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）檢測方法? ?選擇兩側(cè)頸動脈起始部至頸總動脈分叉1 cm處、進(jìn)心1 cm、遠(yuǎn)心1 cm處，測量其厚度，取兩側(cè)平均值。③ 踝肱指數(shù)（ABI）檢測方法? 踝動脈收縮壓取雙下肢脛后動脈和足背動脈收縮壓的高值，肱動脈收縮壓取雙側(cè)肱動脈收縮壓的高值，以雙下肢任一側(cè)ABI≤0.9診斷為下肢動脈粥樣硬化病變（LEAD）。

1.5? 統(tǒng)計方法

利用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，對所有的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示，應(yīng)用t檢驗。計數(shù)資料用[n（%）]表示，應(yīng)用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? MCI組中醫(yī)辨證分型

MCI組中醫(yī)證型以腎虛髓減型、痰濁阻竅型為主，見表1。

2.2? 兩組臨床資料比較

2型糖尿病MCI組中腎虛髓減型、痰濁阻竅型與對照組比較，HbA1c與認(rèn)知功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），血尿酸水平、頸動脈內(nèi)膜中層厚度、踝肱指數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

3.1? 腎虛髓減、痰濁阻竅是糖尿病認(rèn)知功能障礙常見的基本病機(jī)

南宋·嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》中“消渴之疾，皆起于腎”，以及楊士瀛的《仁齋直指方》中“腎水不渴，安有所消渴哉”，認(rèn)為消渴病病機(jī)復(fù)雜多變，陰津虧損，燥熱內(nèi)盛，以陰虛為根本，燥熱為標(biāo)，使得肺、胃、腎三臟熱燥陰虧、水谷精微運(yùn)送失常。中醫(yī)認(rèn)為腎主骨生髓，而腦為髓之海，腎精充足，髓海得以充養(yǎng)，腦可以發(fā)揮主神明之作用[3]，所以癡呆的基本病機(jī)主要是腎精虧損髓海不足。

痰濁是老年性癡呆發(fā)病的另一重要因素。腎虛髓減，津液不能夠蒸化而化為痰濁，或者腎精虧損，陰虛火燥，灼津為痰。痰濁形成后，停積于臟腑、經(jīng)絡(luò)、血脈以及器官和組織中，形成致病因素，清代陳士鐸的《石室秘錄》中亦云“痰勢最盛，呆氣最深”，“治呆無奇法，治痰即治呆”。

癡呆以本虛標(biāo)實為特征，本虛表現(xiàn)為腎精氣缺乏，清陽不升;標(biāo)實表現(xiàn)為痰濁閉塞腦竅，兩者之間惡性循環(huán)，致病程纏綿。

3.2? 糖尿病伴輕度認(rèn)知功能障礙的相關(guān)危險因素探討

3.2.1? 高尿酸血癥? 該研究中2型糖尿病MCI組中腎虛髓減、痰濁阻竅型與對照組比較，血尿酸水平存在差異。目前對尿酸與認(rèn)知功能功能的影響及機(jī)制還不十分明確，存在兩種不同觀點(diǎn)。EuserS.M等[4]認(rèn)為，尿酸是人類嘌呤堿和核酸代謝的終產(chǎn)物，是一種天然的抗氧化劑，維持內(nèi)皮細(xì)胞功能，一定的尿酸水平可能改善整體認(rèn)知功能。而另一方面相關(guān)研究顯示[5]高尿酸血癥加劇認(rèn)知功能損害，皮質(zhì)血管擴(kuò)張能力下降。高尿酸血癥也是動脈粥樣硬化的危險因素，加劇腦白質(zhì)的萎縮，腦組織缺血缺氧酸中毒，對海馬造成認(rèn)知功能損害。尿酸與認(rèn)知功能影響可能與尿酸水平相關(guān)，有待更多數(shù)據(jù)的研究。

3.2.2? 動脈粥樣硬化? 該研究中發(fā)現(xiàn)頸動脈內(nèi)膜中層厚度、踝肱指數(shù)與認(rèn)知功能顯著相關(guān)。動脈粥樣硬化，長

[課題來源] 福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題（ XB2015080）。

[作者簡介] 傅飛還（1984-），女，福建安溪人，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：內(nèi)分泌科疾病診治。