1例胸椎腦膜瘤患者以雙下肢疼痛乏力為首要癥狀的臨床觀察

張 琴 袁 杰 秦榜勇*

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科，貴州 遵義 563000）

腦膜瘤是一種起源于腦膜上皮細(xì)胞的腫瘤，根據(jù)2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)[1]，腦膜瘤分為3個(gè)等級(jí)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ。Ⅰ級(jí)腦膜瘤為典型或良性，占腦膜瘤患者類(lèi)型的88%～94%[2]。腦膜瘤發(fā)病常見(jiàn)于女性，尤其是脊柱部位（男性∶女性1∶10）。沙粒體型腦膜瘤高發(fā)于中年婦女，多發(fā)部位在椎管內(nèi)[3]。因其臨床發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)的多樣性，容易誤診。我院近期收治1例經(jīng)診斷為胸椎椎管內(nèi)腫瘤（腦膜瘤 沙粒體型，WHO Ⅰ級(jí)）患者，曾被誤診為腰椎間盤(pán)突出癥，本文通過(guò)對(duì)該患者病例詳細(xì)的分析，旨在進(jìn)一步提高對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，避免誤診誤治，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女性，53 歲，因“雙下肢疼痛8個(gè)月，因后2個(gè)月加重伴雙下肢乏力”于 2018年5月來(lái)我院疼痛科就診?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢疼痛不適，呈灼燒樣、持續(xù)性疼痛，活動(dòng)后加重，平臥休息稍緩解，2個(gè)月前上訴癥狀加重，感雙下肢燒灼樣疼痛，伴有雙下肢麻木、乏力及輕度腫脹，無(wú)明顯夜間痛。大小便正常，體質(zhì)量無(wú)變化。專(zhuān)科情況：NRS評(píng)分為5分，腰椎生理曲度變淺，右下肢稍腫脹，腰1～5椎體棘突及椎旁、臀部、雙側(cè)大腿廣泛壓痛，腰椎棘突間隙重壓時(shí)無(wú)雙下肢放射痛，腰椎活動(dòng)功能輕度受限（前屈為主），第一足趾背伸肌力較健側(cè)減弱Ⅳ級(jí)，肌張力正常，雙下肢皮膚感覺(jué)異常，膝腱、跟腱反射正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)為陰性，仰臥挺腹試驗(yàn)為陰性，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)為陰性，“4”字試驗(yàn)為陰性。自訴院外查腰椎MRI示“腰椎間盤(pán)突出”。結(jié)合癥狀體征及MRI檢查，以腰椎間盤(pán)突出癥收治我科治療。

2 診療過(guò)程

入院后予以抗炎止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療。進(jìn)一步輔查：雙膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片：雙膝關(guān)節(jié)退行性變； 腰椎MRI示：腰4椎體向前移位，腰3/4椎間盤(pán)左后份輕度膨出，腰背部皮下脂肪片狀水腫。腰椎CT：腰骶椎退行性變，腰4或腰5輕度前滑脫。雙下肢肌電圖誘發(fā)電位：雙下肢脛后神經(jīng)的SEP為輕度異常。初步診斷為：①腰椎間盤(pán)突出癥；②雙膝骨性關(guān)節(jié)炎；③腰背部肌筋膜炎；④周?chē)窠?jīng)病變。進(jìn)一步行雙膝關(guān)節(jié)臭氧及玻璃酸鈉注射、腰椎椎旁神經(jīng)阻滯、三氧大自血等治療，患者訴雙下肢疼痛明顯緩解，但雙下肢乏力、麻木感覺(jué)明顯加重。骨科會(huì)診：左下肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，雙下肢肌張力增高，膝下痛刺覺(jué)減退，雙下肢無(wú)力、麻木情況暫不考慮由腰椎間盤(pán)突出引起，建議神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診排除相關(guān)疾病。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：考慮多發(fā)性單神經(jīng)病？入院第13天，查體：測(cè)量數(shù)值評(píng)分量表（Numerical Rating Scale，NRS）評(píng)分為3分，胸10平面以下皮膚感覺(jué)減退，雙下肢肌力減退。追加輔查：頸胸椎MRI示：頸4/5，頸6/7椎間盤(pán)輕度突出，胸椎6～7水平椎管內(nèi)髓外腫瘤，考慮神經(jīng)纖維瘤（圖1）。進(jìn)一步行胸椎MRI增強(qiáng)掃描示：胸6～7水平椎管內(nèi)占位，考慮脊膜瘤、神經(jīng)纖維瘤的良性病變（圖2）。

圖1 術(shù)前頸胸椎MRI

圖2 術(shù)前胸椎增強(qiáng)MRI

診斷：①胸6～7椎管內(nèi)占位：疑似脂肪瘤或神經(jīng)纖維瘤或惡性腫瘤；②胸6椎骨質(zhì)破壞原因：疑似脂肪瘤或神經(jīng)纖維瘤或惡性腫瘤3.雙膝骨性關(guān)節(jié)炎。建議患者選擇手術(shù)治療。轉(zhuǎn)骨科行手術(shù)治療，于2018年6月4日在全麻下行后路顯微鏡下胸6～7椎管內(nèi)占位切除，椎管減壓、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予以高壓氧、針灸康復(fù)治療。術(shù)后第11天患者訴雙下肢乏力較前明顯緩解，可扶床行走，于2018年6月15日康復(fù)出院。術(shù)后病理結(jié)果：腦膜瘤，沙粒體型，WHOⅠ級(jí)（圖3）。

圖3 腦膜瘤 沙粒體型，WHOⅠ級(jí)

3 討 論

椎管內(nèi)腫瘤約占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10%～15%[4]，發(fā)病部位以胸椎最為常見(jiàn)，頸椎次之，腰椎最少[5]。腦膜瘤組織來(lái)源于蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，是顱內(nèi)腫瘤中常見(jiàn)的一種，而椎管內(nèi)腦膜瘤報(bào)道較少。椎管內(nèi)腫瘤早期臨床表現(xiàn)不典型，易誤診為腰椎間盤(pán)突出癥。

胸椎椎管內(nèi)神經(jīng)性腫瘤病情初期壓迫脊髓癥狀較單一，以下肢牽涉痛、麻木為主要表現(xiàn)，與腰椎間盤(pán)突出癥癥狀體征相似，相互掩蓋，極易漏診。本例腦膜瘤患者的早期癥狀不典型，僅表現(xiàn)為雙下肢疼痛伴乏力，又因其腰椎MRI提示腰椎間盤(pán)突出，結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查，因此會(huì)首先考慮臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，可能將胸椎的病變誤判為腰椎間盤(pán)突出癥，臨床上往往以腰椎間盤(pán)突出癥來(lái)進(jìn)行治療。椎管內(nèi)腫瘤患者，多數(shù)首發(fā)癥狀初始為肢體遠(yuǎn)端的感覺(jué)異常，逐漸加重并向上蔓延至病灶平面，隨著病情的進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)脊髓受壓、受損的相應(yīng)癥狀和體征。本例患者的發(fā)病就是從雙下肢的疼痛伴乏力開(kāi)始，后逐漸出現(xiàn)麻木加重，并向上蔓延，住院期間出現(xiàn)胸10以下雙下肢肌力減退，皮膚感覺(jué)異常，符合脊髓髓外壓迫的特點(diǎn)。而腰椎間盤(pán)突出癥的患者，是以神經(jīng)根癥狀為特點(diǎn)，多數(shù)患者就是以下肢的感覺(jué)異常為主，主要表現(xiàn)為下肢的麻木、放射痛。當(dāng)髓外病變沒(méi)有出現(xiàn)典型的錐體束征時(shí)，二者的鑒別是存在一定困難的，但是患有腰椎間盤(pán)突出癥的患者一般不會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)平面的異常蔓延。因此當(dāng)患者的病情出現(xiàn)了感覺(jué)平面的變化時(shí)，就應(yīng)該警惕椎管內(nèi)的病變，應(yīng)進(jìn)一步詳細(xì)檢查，提高診斷率。對(duì)于椎管內(nèi)腫瘤，MRI檢查在顯示脊髓及椎管內(nèi)腫瘤方面最為有利。胡小艷等[6]報(bào)道，椎管內(nèi)腫瘤的磁共振定位診斷率、定性診斷率分別為97%和70%以上。 診斷一旦明確就應(yīng)立刻行手術(shù)治療，解除脊髓壓迫，早期恢復(fù)脊髓功能，對(duì)患者的預(yù)后有舉足輕重的意義。但必須與椎間盤(pán)突出、椎管狹窄等相鑒別。

綜上所述，臨床上若發(fā)現(xiàn)有腰椎間盤(pán)突出癥患者經(jīng)保守治療效果欠佳，應(yīng)注意警惕診療過(guò)程中患者的病情變化，除需進(jìn)行詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及輔助檢查外，同時(shí)借助MRI檢查排除椎管內(nèi)病變的可能，以免誤診。