政府會計制度改革背景下公立醫(yī)院預(yù)算編制的改進(jìn)分析

許皓 郭雪 劉琛慧

摘 要：預(yù)算編制是預(yù)算管理的起點(diǎn)和基礎(chǔ)，預(yù)算編制科學(xué)與否直接關(guān)系預(yù)算管理成效;湖南H醫(yī)院預(yù)算編制工作存在涵蓋內(nèi)容不全面、組織機(jī)構(gòu)不健全、重短期輕長期、編制方法不盡科學(xué)等問題;改進(jìn)H醫(yī)院預(yù)算編制工作，需要完善現(xiàn)金流預(yù)算和收入預(yù)算的編制，盡快健全預(yù)算管理組織體系，以戰(zhàn)略為導(dǎo)向開展預(yù)算編制工作，同時靈活運(yùn)用各種預(yù)算編制方法。

關(guān)鍵詞：政府會計制度 公立醫(yī)院 預(yù)算編制

2017年10月，財政部印發(fā)《政府會計制度——行政事業(yè)單位會計科目和報表》，要求各行政事業(yè)單位自2019年1月1日起全面施行。我們認(rèn)為，政府會計制度改革下的醫(yī)院預(yù)算管理，尤其是預(yù)算編制這一初始環(huán)節(jié)直接決定著年度預(yù)算工作能否順利進(jìn)行，其管理效益較改革前更加突出。同時，為滿足新時代財務(wù)管理要求，醫(yī)院必須通過科學(xué)合理的預(yù)算編制方法開展預(yù)算管理及核算工作，合理分配醫(yī)院內(nèi)部資源和未來資金流向，為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

?????一、 H醫(yī)院預(yù)算編制現(xiàn)狀

H醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)于一體的公立三級甲等?？漆t(yī)院，財務(wù)信息化程度較高。目前，在綜合改革的推動下，正結(jié)合行政事業(yè)單位內(nèi)部控制和政府會計制度改革的要求進(jìn)行財務(wù)一體化升級改造。預(yù)算管理方面，按照《醫(yī)院財務(wù)制度》（2012年）要求，醫(yī)院將收支全部納入預(yù)算管理，同時，通過六年的時間，醫(yī)院內(nèi)部建立了“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理”的內(nèi)部預(yù)算管理體系，尤其在預(yù)算編制方面積累了豐富的經(jīng)驗。

（一）預(yù)算編制的組織機(jī)構(gòu)

目前，H醫(yī)院預(yù)算管理的組織機(jī)構(gòu)分為四級。一級是職工代表大會，負(fù)責(zé)審議醫(yī)院年度預(yù)算;二級是院長辦公會，負(fù)責(zé)制定預(yù)算目標(biāo)和年度收支計劃;三級是財務(wù)部門，牽頭主導(dǎo)預(yù)算工作，下達(dá)醫(yī)院年度預(yù)算目標(biāo)和分解指標(biāo)，匯總上報各歸口管理職能部門預(yù)算草案;四級是歸口管理科室，根據(jù)下達(dá)的預(yù)算指標(biāo)，以項目為最小預(yù)算編制單位，按預(yù)算會計科目申報預(yù)算，并按預(yù)算編制要求歸口收集全院各科室的預(yù)算需求。

（二）預(yù)算編制流程

H醫(yī)院采用“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的方式，按照“三下二上一研討”流程開展預(yù)算編制工作，如圖1所示。

“一下”：院長辦公會根據(jù)年度發(fā)展計劃下達(dá)預(yù)算總指標(biāo)，確定申報原則及控費(fèi)目標(biāo)，財務(wù)部根據(jù)實際情況劃分常年項目，提出新項目預(yù)算申報要求和管理辦法?！耙簧稀保焊鳉w口管理科室按項目重要程度排序確定新項目，對異議常年項目提出修改申請，將部門預(yù)算草案上報財務(wù)部?！岸隆保涸洪L辦公會對財務(wù)部匯總上報的總預(yù)算進(jìn)行審核，確定常年項目，提出新項目修改和調(diào)整意見，財務(wù)部將修改意見下達(dá)各科室?！岸稀保焊骺剖倚薷?、調(diào)整預(yù)算，提交財務(wù)部再次審查平衡，并上報院長辦公會審核通過。“三下”：將總預(yù)算方案提交全院職工代表大會審議后下達(dá)預(yù)算控制指標(biāo)，各科室開展年度預(yù)算工作?！耙谎杏憽保簩?00萬元以上大型項目專門召開院長辦公會集體研討會，對各科室項目按重要程度逐一研討、論證，協(xié)商新項目開展范圍和預(yù)算金額。

（三）預(yù)算編制的原則、方法和內(nèi)容

H醫(yī)院嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)”的原則，建立醫(yī)院總預(yù)算、歸口管理科室預(yù)算的二級預(yù)算體系。一級總預(yù)算包括收入預(yù)算、支出預(yù)算及設(shè)備購置等資本預(yù)算。醫(yī)院側(cè)重于總收支的一級預(yù)算編制，歸口管理科室預(yù)算則由歸口管理科室自行完成。

1.收入預(yù)算。由院長辦公會根據(jù)醫(yī)院發(fā)展情況和年度工作計劃，確定一個業(yè)務(wù)增長比例，再結(jié)合經(jīng)濟(jì)環(huán)境和物價政策，按照“基數(shù)+增長率”的增量方法編制醫(yī)院醫(yī)療收入預(yù)算總額，無需業(yè)務(wù)科室自行申報。對財政撥款、科教項目和其他收入則在業(yè)務(wù)發(fā)生時按規(guī)定錄入預(yù)算系統(tǒng)，在年初預(yù)算方案中不予涵蓋。

2.支出預(yù)算。秉承“例行節(jié)約、勤儉辦事業(yè)”原則，以醫(yī)療支出預(yù)算編制為中心，將人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)和其他公用費(fèi)等占比較大的項目作為預(yù)算控制重點(diǎn)。支出預(yù)算由歸口管理科室自行申報，業(yè)務(wù)科室如有需求可至歸口管理科室申報，再由歸口管理科室統(tǒng)一申報至醫(yī)院層面。支出預(yù)算以項目為最小申報單位，區(qū)分常年項目和新項目，并根據(jù)預(yù)算會計科目確定預(yù)算金額，按照“增量預(yù)算為主，零基預(yù)算為輔，部分項目采用固定預(yù)算”方法編制。如人員基本工資采用典型的增量預(yù)算法，先統(tǒng)計最近時期內(nèi)現(xiàn)有人員工資總額，再考慮下一年度新進(jìn)人員和離退休人員工資，結(jié)合年度工資變化規(guī)律即可得出基本工資預(yù)算。又如設(shè)備維保由于已簽訂維保合同，預(yù)算科目和金額可預(yù)先確定，則直接采用固定預(yù)算編制。另外，醫(yī)院新項目預(yù)算制定，需要經(jīng)過充分調(diào)研和論證，常用零基預(yù)算法。各歸口項目預(yù)算經(jīng)匯總最終形成醫(yī)院支出總預(yù)算，經(jīng)院長辦公會審核通過、職工代表大會審議后下達(dá)至各業(yè)務(wù)科室執(zhí)行。各部門歸口管理項目見表1：

3.資本預(yù)算。醫(yī)院資本預(yù)算主要包括房屋、設(shè)備、信息軟件購置的現(xiàn)金流預(yù)算，按照“保日常運(yùn)轉(zhuǎn)、保重點(diǎn)項目”的原則申報。一是常年項目：房屋購置按照合同條款和完工進(jìn)度確定預(yù)算年度內(nèi)需支付款項;設(shè)備和信息軟件購置按照合同條款和付款政策預(yù)計付款金額。二是新項目：按照科室詢價和考察論證情況，結(jié)合醫(yī)院付款政策預(yù)計付現(xiàn)金額作為新項目預(yù)算金額。

?????二、 H醫(yī)院預(yù)算編制存在的主要問題

（一）預(yù)算編制涵蓋內(nèi)容不全面，不能滿足改革的要求

政府會計制度規(guī)定了對于納入部門預(yù)算管理的現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)，醫(yī)院在采用財務(wù)會計核算的同時應(yīng)當(dāng)進(jìn)行預(yù)算會計核算。這就要求醫(yī)院在預(yù)算編制的過程中，對于涉及現(xiàn)金收支的業(yè)務(wù)都要納入其中。然而，醫(yī)院預(yù)算編制的主要問題正是“重財務(wù)預(yù)算輕現(xiàn)金流預(yù)算、重視支出預(yù)算輕收入預(yù)算?！币环矫?，由于缺乏現(xiàn)金流預(yù)算，導(dǎo)致難以直觀反映醫(yī)院未來年度的財務(wù)狀況和現(xiàn)金流，不利于經(jīng)營決策制定。另一方面，由于國家明令禁止公立醫(yī)院給業(yè)務(wù)科室設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，醫(yī)院收入預(yù)算的編制形同虛設(shè)，預(yù)算編制時只涉及醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的醫(yī)院層面，沒有細(xì)化到業(yè)務(wù)科室，科室業(yè)務(wù)開展具有很大的盲目性，很多科室一味地追求多開單多收病人，過度醫(yī)療的現(xiàn)象層出不窮。

（二）預(yù)算編制的組織機(jī)構(gòu)不健全，主體參與執(zhí)行度不高

預(yù)算編制由職工代表大會、院長辦公會、財務(wù)部和歸口管理科室等四級組成，預(yù)算執(zhí)行責(zé)任中心如醫(yī)療科室極少參與。預(yù)算編制層級不完善使得預(yù)算編制與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和科室工作計劃脫節(jié)，導(dǎo)致預(yù)算編制不科學(xué)、不合理，后續(xù)預(yù)算執(zhí)行缺乏剛性。另外，財務(wù)部門作為獨(dú)立科室，日常會計核算、經(jīng)費(fèi)審核等業(yè)務(wù)繁忙，缺少與其他科室的有效溝通，不能及時獲知物資采購、人員變動、固定資產(chǎn)購置等信息，雖然針對大型項目有專門的論證，但預(yù)算編制論證不夠的問題依然存在。

（三）預(yù)算編制重短期輕長期，不能更好的為戰(zhàn)略目標(biāo)服務(wù)

醫(yī)院目前的預(yù)算主要是以年度計劃形式存在，醫(yī)院預(yù)算編制缺乏長期戰(zhàn)略指導(dǎo)，醫(yī)院較多關(guān)注短期收支指標(biāo)，未將預(yù)算與醫(yī)院長期發(fā)展目標(biāo)掛鉤，導(dǎo)致各計劃期預(yù)算目標(biāo)不能銜接，不能有效服務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)。這其中最直接突顯的問題就是醫(yī)院年度預(yù)算編制與五年規(guī)劃之間不能很好的結(jié)合，醫(yī)院往往忽視五年規(guī)劃對醫(yī)院年度預(yù)算編制的指導(dǎo)作用，為追求近期的工作成效而忽視醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，最終導(dǎo)致五年規(guī)劃目標(biāo)無法實現(xiàn)。

（四）預(yù)算編制方法不盡科學(xué)，投入與產(chǎn)出比不高

醫(yī)院大多數(shù)收支項目為常年項目，常采用“基數(shù)+增長率”的增量預(yù)算方法編制。這種方法比較簡單可操作，以上一年度預(yù)算實際情況為基礎(chǔ)進(jìn)行增減編制，易于被員工理解和接受。但弊端也不容忽視，由于缺乏針對性，只將資金分配至科室，不能細(xì)化到具體任務(wù)和業(yè)務(wù)活動，容易促發(fā)科室申報預(yù)算只增不減、不行節(jié)約的不良風(fēng)氣，不利于資金使用效率提升。特別對于常年存在的項目，在用預(yù)算控制成本方面，很少考慮其存在是否合理，從而掩蓋低效率和浪費(fèi)[1]。

?????三、改進(jìn)醫(yī)院預(yù)算編制的建議

（一）完善現(xiàn)金流預(yù)算和收入預(yù)算的編制

政府會計制度明確了預(yù)算收入、預(yù)算支出和預(yù)算結(jié)余三個會計要素以及預(yù)算會計報表，同時對具體科目及核算內(nèi)容也有所規(guī)定，醫(yī)院必須提高對現(xiàn)金流預(yù)算的重視，以權(quán)責(zé)發(fā)生制為基礎(chǔ)編制財務(wù)收支預(yù)算的同時，完善預(yù)算收入、預(yù)算支出、預(yù)算結(jié)余的現(xiàn)金收支預(yù)算，由財務(wù)部門根據(jù)預(yù)算會計報表格式和要求編制資產(chǎn)負(fù)債預(yù)算、收入費(fèi)用預(yù)算和現(xiàn)金流量預(yù)算等，通過對業(yè)務(wù)收支預(yù)算和現(xiàn)金流預(yù)算的綜合分析來填列。信息化程度高的醫(yī)院還可以直接在預(yù)算信息系統(tǒng)中設(shè)置取數(shù)邏輯，從而兼顧財務(wù)收支預(yù)算和現(xiàn)金流預(yù)算。

收入預(yù)算方面要實施全口徑收入項目管理。醫(yī)療收入目標(biāo)不直接與業(yè)務(wù)科室掛鉤，但可以通過醫(yī)院和學(xué)科發(fā)展目標(biāo)來銜接，根據(jù)發(fā)展目標(biāo)來設(shè)定每患者住院床日、床位周轉(zhuǎn)水平、不同級別手術(shù)難度量、門診人次、出院人數(shù)等預(yù)算指標(biāo)，同時，設(shè)定各個科室需控制的收費(fèi)水平上限等考核指標(biāo)。財政補(bǔ)助收入可由財務(wù)部按照主管部門分配的補(bǔ)助款額計劃進(jìn)行編制?？平添椖渴杖胗煽平滩堪凑疹A(yù)算年度內(nèi)可能中標(biāo)的科研課題和開展的教學(xué)項目獲取資助資金編制預(yù)算。其他收入如培訓(xùn)收入、利息收入、捐贈收入等按收入類別，由歸口管理部門根據(jù)上年實際情況合理預(yù)測計劃年度增減情況逐項分析編制。

（二）健全預(yù)算管理組織體系

預(yù)算編制工作是一項復(fù)雜而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)工程，需院領(lǐng)導(dǎo)高度重視、財務(wù)部門精心組織與指導(dǎo)、各職能和業(yè)務(wù)科室通力配合才能圓滿完成[2]。編制是整個預(yù)算管理體系的重中之重，首要任務(wù)就是健全預(yù)算管理組織[3]。首先，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)成立由院長直接領(lǐng)導(dǎo)，財務(wù)部、醫(yī)務(wù)部等科室負(fù)責(zé)人共同組成的專門的預(yù)算管理委員會，作為預(yù)算管理決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制預(yù)算管理制度、擬定各部門預(yù)算目標(biāo)，審核批準(zhǔn)預(yù)算草案，取代院長辦公會的職能。其次，需設(shè)立預(yù)算工作實施機(jī)構(gòu)——預(yù)算管理辦公室，可單獨(dú)設(shè)立或在財務(wù)部下專設(shè)，負(fù)責(zé)擬定預(yù)算總目標(biāo)、分解指標(biāo)，組織和指導(dǎo)各科室開展預(yù)算編制工作。最后，劃分預(yù)算執(zhí)行責(zé)任中心，由各責(zé)任中心根據(jù)醫(yī)院年度總體計劃主動提供預(yù)算編制所需的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)至歸口管理科室，同時在各責(zé)任中心專設(shè)預(yù)算管理員，負(fù)責(zé)年初預(yù)算申報、預(yù)算執(zhí)行信息錄入，以及傳達(dá)預(yù)算管理委員會決議和指導(dǎo)意見。

（三）以戰(zhàn)略為導(dǎo)向開展預(yù)算編制

預(yù)算的制定和實施過程，就是醫(yī)院使自身所處環(huán)境與資源和發(fā)展目標(biāo)保持平衡的過程[4]。醫(yī)院預(yù)算編制應(yīng)以戰(zhàn)略目標(biāo)為起點(diǎn)，通過制定年度收支計劃將長期發(fā)展戰(zhàn)略分層次、分步驟地體現(xiàn)在預(yù)算目標(biāo)中，以保證短期經(jīng)營和長期醫(yī)教研事業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行。既要充分考慮預(yù)算年度內(nèi)醫(yī)院規(guī)模發(fā)展規(guī)劃、業(yè)務(wù)科室新增、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和資產(chǎn)設(shè)備購置等計劃，又要及時分析宏觀經(jīng)濟(jì)政策、醫(yī)改新措施、競爭對手實力等外部環(huán)境，以便迅速調(diào)整和修正戰(zhàn)略規(guī)劃，同步調(diào)整預(yù)算目標(biāo)和預(yù)算編制內(nèi)容，重構(gòu)預(yù)算指標(biāo)體系，使預(yù)算始終圍繞實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)來量化控制。

（四）靈活運(yùn)用各種預(yù)算編制方法

醫(yī)院可根據(jù)不同業(yè)務(wù)類型靈活選用多種預(yù)算編制方法，將固定預(yù)算與彈性預(yù)算、零基預(yù)算與增量預(yù)算、定期預(yù)算與滾動預(yù)算有效結(jié)合。收入項目具有穩(wěn)定性，可按照增量預(yù)算為主、零基預(yù)算為輔的方法編制。支出預(yù)算科目龐雜、變動較大，可根據(jù)支出性質(zhì)不同選取不同方法，如人員經(jīng)費(fèi)支出、固定資產(chǎn)折舊、無形資產(chǎn)攤銷等按上年實際數(shù)，考慮新增人數(shù)、固定資產(chǎn)數(shù)額進(jìn)行調(diào)整;招待費(fèi)、印刷費(fèi)、差旅費(fèi)、交通費(fèi)、會議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、辦公費(fèi)、廣告宣傳費(fèi)等公用經(jīng)費(fèi)則按厲行節(jié)約要求，根據(jù)定額、定員、定次標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行編制;房屋、設(shè)備購置運(yùn)用凈現(xiàn)值法預(yù)估價值，采用零基預(yù)算進(jìn)行編制。此外，醫(yī)院可采用滾動預(yù)算方法對預(yù)算進(jìn)行調(diào)整和修正，編制長期預(yù)算，增強(qiáng)各科室人員對醫(yī)院經(jīng)營情況的了解，實時跟進(jìn)預(yù)算規(guī)劃，保證預(yù)算編制的先進(jìn)性。

H醫(yī)院預(yù)算編制存在的問題非常具有代表性，是大多數(shù)醫(yī)院預(yù)算管理過程所面臨的問題。為實現(xiàn)預(yù)算管理精細(xì)化和科學(xué)化，公立醫(yī)院必須充分認(rèn)識自身預(yù)算編制缺陷，以政府會計制度改革為契機(jī)，采取恰當(dāng)?shù)母倪M(jìn)措施，不斷完善流程，為后續(xù)預(yù)算執(zhí)行和考核奠定基礎(chǔ)，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

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〔許皓，湖南省腫瘤醫(yī)院/中南大學(xué)。郭雪，湖南大學(xué)。劉琛慧（通訊作者），湖南省腫瘤醫(yī)院〕