追蹤法與TRM管理模式預(yù)防非計(jì)劃拔管的研究

氣管插管非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UEX）主要是指在未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者私自將插管拔出，或是插管出現(xiàn)意外脫落[1]；作為一種護(hù)理意外事故與管理護(hù)理管理中的并發(fā)癥，不僅會(huì)增加患者感染發(fā)生率，導(dǎo)致病情惡化，嚴(yán)重情況下還會(huì)對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。而UEX的發(fā)生作為臨床護(hù)理中的關(guān)鍵性指標(biāo)之一，它不僅涉及到患者、醫(yī)生、護(hù)士等有效預(yù)防UEX風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別能力與專業(yè)技能水平，同時(shí)也涉及到相關(guān)護(hù)理管理人員對(duì)于預(yù)防UEX各個(gè)環(huán)節(jié)的重視，因而在臨床中做好預(yù)防UEX工作對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者恢復(fù)健康有著積極作用；因而在本次研究中，將針對(duì)運(yùn)用追蹤法與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源管理（team resource management，TRM）預(yù)防非計(jì)劃拔管（UEX）展開討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2017年8月—2019年2月收治的100例氣管插管患者作為本次臨床研究對(duì)象，對(duì)照組患者男31例，女19例，年齡20～65歲，平均年齡（42.5±22.5）歲，給予常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組男29例，女21例，年齡21～65歲，平均年齡（43.0±22.0）歲，給予追蹤法與TRM管理模式。本次研究患者和家屬均知情同意，經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；兩組性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與研究患者均在住院期間留置管道；（2）年齡在20～65之間；（3）ASA分級(jí)為I或II級(jí)；（4）患者與家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒或是人類免疫缺陷病毒感染者；（2）嚴(yán)重心腦血管、惡性腫瘤等患者；（3）腎功能不全者；（4）睡眠障礙者[2]。

1.3 方法

患者給予常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組則給予追蹤法與TRM管理模式；成立UEX質(zhì)量護(hù)理管理小組，選擇具有豐富經(jīng)驗(yàn)及責(zé)任心的護(hù)理人員共18名。

追蹤法：對(duì)臨床中所使用的插管，將其依照廠家、型號(hào)、類型等方式進(jìn)行分類，并將其相關(guān)資料記錄于護(hù)理表中，然后測(cè)量其總長(zhǎng)度，隨后將其置入患者體內(nèi)，再對(duì)其外露長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，并與之前測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比，計(jì)算留置體內(nèi)的插管長(zhǎng)度；把留置體內(nèi)長(zhǎng)度與外露長(zhǎng)度分別記錄在分類貼上，并貼在外露段距留置點(diǎn)5 cm部位；在留置點(diǎn)3 cm位置再次標(biāo)記，通過(guò)雙標(biāo)記的方式確保標(biāo)記效果[3-4]。相關(guān)護(hù)理人員依照護(hù)理級(jí)別來(lái)巡視插管脫落情況，根據(jù)標(biāo)記的長(zhǎng)度觀察插管固定情況，若發(fā)現(xiàn)松動(dòng)或脫滑情況要及時(shí)給予處理對(duì)策；同時(shí)加強(qiáng)與患者及其家屬之間的交流和溝通，并指導(dǎo)其自行觀察插管情況的方法。

TRM管理模式：（1）在領(lǐng)導(dǎo)上每個(gè)護(hù)理人員都要充分發(fā)揮出自身的領(lǐng)導(dǎo)職能，在給予患者護(hù)理前要先建立個(gè)人檔案，為醫(yī)生下一步診療工作的開展提供依據(jù)；必要情況下可暫停，并對(duì)各項(xiàng)實(shí)踐工作進(jìn)行分析與檢討。（2）在支援上護(hù)理人員之間相互照應(yīng)，并設(shè)定好共同頻道，以便于相互支援。（3）在互助上堅(jiān)持對(duì)事不對(duì)人，積極提出問(wèn)題，在護(hù)理管理中若有問(wèn)題要積極請(qǐng)求幫助，并協(xié)助他人開展工作。（4）在溝通上在護(hù)理交接過(guò)程中，要反復(fù)確認(rèn)，并做好通報(bào)工作；同時(shí)對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員展開培訓(xùn)，使其掌握到溝通技巧，確保與患者、其它護(hù)理人員之間的良好溝通；從而有效避免UEX的發(fā)生。同時(shí)綜合應(yīng)用因果圖、排列圖、分層圖、頭腦風(fēng)暴法、調(diào)查表、標(biāo)桿分析法等管理方式[5-6]，并積極引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本次護(hù)理管理流程不斷改進(jìn)，使護(hù)理人員的管理意識(shí)與專業(yè)技能得到提升。

護(hù)理管理質(zhì)量控制：培養(yǎng)相關(guān)護(hù)理人員規(guī)定操作的良好習(xí)慣，制作彩色標(biāo)簽，將其貼在患者床欄上，使流程圖進(jìn)一步性化，并對(duì)其關(guān)鍵流程進(jìn)行標(biāo)注，以提醒護(hù)理人員給予重點(diǎn)關(guān)注。然后將護(hù)理流程執(zhí)行情況制作成冊(cè)，以表格形式依次羅列出護(hù)理流程，然后對(duì)護(hù)理人員的執(zhí)行情況進(jìn)行抽查，并以紅（未執(zhí)行）、黃（執(zhí)行但未達(dá)標(biāo)）、綠（執(zhí)行且達(dá)標(biāo)）三色進(jìn)行標(biāo)注[7-8]，紅、黃色表明護(hù)理人員需進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理管理質(zhì)量，綠色則表明繼續(xù)保持。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者經(jīng)護(hù)理管理后；（1）UEX的發(fā)生情況。（20護(hù)理管理滿意度自擬護(hù)理滿意度調(diào)查表，其中包括護(hù)理管理方式、護(hù)理人員專業(yè)技能、護(hù)理人員態(tài)度、護(hù)理管理效果等方面，采用百分制，若分值在85分以上，則為非常滿意；若分值在60～85分，則為滿意；若分值在60分以下，則為不滿意；總滿意度＝非常滿意率＋滿意率[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以%表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，若最終比較結(jié)果顯示為P＜0.05，則說(shuō)明數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的UEX的發(fā)生情況

所有患者均給予護(hù)理管理后，其中對(duì)照組患者發(fā)生UEX 16例（32.0%），試驗(yàn)組發(fā)生UEX 4例（8.0%）；計(jì)算結(jié)果：UEX發(fā)生率（χ2＝9.000，P＝0.000）。經(jīng)兩組數(shù)據(jù)對(duì)比，試驗(yàn)組患者UEX的發(fā)生率較之行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者的護(hù)理滿意度

經(jīng)兩組數(shù)據(jù)分析（詳見(jiàn)表1），試驗(yàn)組患者對(duì)護(hù)理管理的總滿意度為96.0%，對(duì)照組為82.0%，試驗(yàn)組護(hù)理滿意度與對(duì)照組相比更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者的護(hù)理滿意度[例（%）]

3 討論

機(jī)械通氣作為臨床治療中的重要方式，在對(duì)患者的搶救與治療工作中起著積極作用；但與之相應(yīng)的則是對(duì)患者身體上造成的痛苦，UEX作為有創(chuàng)機(jī)械通氣過(guò)程中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)于完全依賴機(jī)械通氣患者而言，當(dāng)其失去有效呼吸通道后，會(huì)容易發(fā)生窒息或呼吸暫停[10]；而對(duì)于可自主呼吸的患者而言，則會(huì)容易出現(xiàn)肺泡低通氣、急性缺氧、循環(huán)驟停等癥狀，而這不僅導(dǎo)致了患者病情惡化，嚴(yán)重情況下還會(huì)對(duì)其生命安全造成威脅，使得臨床死亡率不斷提高。而導(dǎo)致這一并發(fā)癥發(fā)生則存在著主客觀多方面因素，首先與患者自身不良情緒、喉痙攣、年齡及意識(shí)狀況等有著直接關(guān)系[11]；患者在行治療中容易產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀等負(fù)性情緒，雖然氣管插管是在患者處于意識(shí)朦朧狀態(tài)下展開，但隨著麻醉藥物消除，患者意識(shí)的恢復(fù)，其對(duì)于氣管內(nèi)置管無(wú)法忍受，容易出現(xiàn)惡心嘔吐等癥，且導(dǎo)管對(duì)其咽喉壁黏膜的刺激，會(huì)使其咽部疼痛、腫脹或是喉痙攣，因而易出現(xiàn)UEX。同時(shí)高齡患者情緒不穩(wěn)定，缺乏適應(yīng)性，且多伴有腦代謝相關(guān)疾病，譫妄是導(dǎo)致其自行拔管的主要原因。其次在在插管方式上，對(duì)患者搶救過(guò)程常常為爭(zhēng)取時(shí)間多采用經(jīng)口行氣管插管，但這一方式不易固定，口腔護(hù)理困難，長(zhǎng)時(shí)間張口患者不適，容易出現(xiàn)意外拔管。同時(shí)插管固定不當(dāng)而托管導(dǎo)致UEX的發(fā)生占比達(dá)9.7～47.3%[12]。最后在醫(yī)護(hù)方面，對(duì)患者進(jìn)行氣管插管過(guò)程中沒(méi)有對(duì)患者采取適當(dāng)有效的肢體約束，在其昏迷躁動(dòng)、言語(yǔ)表達(dá)不清狀況下易擅自拔管；在插管中沒(méi)有持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑，使得患者既往自主呼吸生理模式容易與呼吸機(jī)抵抗，從而發(fā)生UEX。另一方面，醫(yī)護(hù)人員在操作中沒(méi)有妥善固定導(dǎo)管，對(duì)護(hù)士自身缺乏經(jīng)驗(yàn)，巡視不及時(shí)，對(duì)于存在意外拔管風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施；同時(shí)沒(méi)有與患者和家屬進(jìn)行有效溝通，使其對(duì)全身插管認(rèn)識(shí)不足，對(duì)所置導(dǎo)管缺乏自我保護(hù)意識(shí)，常會(huì)因患者在自我活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管意外脫落，進(jìn)而誘發(fā)UEX。

有相關(guān)研究中表明，當(dāng)患者發(fā)生UEX后再次進(jìn)行重新置管時(shí)，其病死率的發(fā)生率高達(dá)25%。它不僅會(huì)延長(zhǎng)患者的機(jī)械通氣時(shí)間，并影響預(yù)后，長(zhǎng)時(shí)間且頻繁的置管下會(huì)對(duì)患者的組織造成損傷，進(jìn)而提高了感染率[13]；在臨床中若不能針對(duì)UEX展開有效的護(hù)理管理和恰當(dāng)處置，甚至?xí)?dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此正對(duì)這一現(xiàn)象，只有進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)UEX的護(hù)理管理，才能達(dá)到有效預(yù)防UEX發(fā)生，并確?；颊呱踩牧己眯ЧＷ粉櫡ǖ膽?yīng)用能有效避免在針對(duì)UEX的臨床護(hù)理管理中因無(wú)參照物而導(dǎo)致護(hù)理工作模糊的不足，確保護(hù)理標(biāo)記更加準(zhǔn)確，且有助于護(hù)理人員對(duì)留置導(dǎo)管的是否滑脫情況進(jìn)行判斷，并幫助其結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及時(shí)對(duì)其展開有效補(bǔ)救措施，以免患者重新置管；同時(shí)還能提高患者及家屬的重視，減少因患者因素而致使的UEX發(fā)生；并通過(guò)這一方式對(duì)導(dǎo)管實(shí)際置入患者體內(nèi)長(zhǎng)度進(jìn)行推算，將其與規(guī)范數(shù)據(jù)對(duì)比，結(jié)合實(shí)際引流情況，進(jìn)一步明確導(dǎo)管留置效果[14]。TRM管理模式作為一種提高安全醫(yī)療質(zhì)量的方式，它是跨角色、跨部門的團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練管理模式[15]，它的應(yīng)用促進(jìn)了臨床團(tuán)隊(duì)合作的技巧與策略，通過(guò)在有效資源的約束下，充分利用系統(tǒng)的觀點(diǎn)、方法及理論對(duì)護(hù)理環(huán)節(jié)中的工作進(jìn)行有效管理，從而確保整個(gè)醫(yī)療或護(hù)理團(tuán)隊(duì)做好狀況監(jiān)測(cè)、溝通、互助等工作，進(jìn)而對(duì)跨領(lǐng)域團(tuán)隊(duì)間的問(wèn)題進(jìn)行有效解決，從而減少不良事故的發(fā)生，為患者生命安全給予有效保障，并提高工作滿意度。TRM的具體實(shí)施主要包括領(lǐng)導(dǎo)、支援、互助與溝通環(huán)節(jié)，讓每個(gè)成員都能在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)整個(gè)循環(huán)，對(duì)患者最新?tīng)顩r實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)報(bào)，以明確下一步診療工作；同時(shí)相互照應(yīng)支援，通過(guò)溝通做好交接班，確?；颊吣軌虻玫礁娴淖o(hù)理管理，有效降低UEX的發(fā)生。因而在本次研究中，試驗(yàn)組患者行追蹤法與TRM管理后，其UEX的發(fā)生率明顯低于行常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，且護(hù)理工作滿意度大大提高，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

綜上所述，應(yīng)用追蹤法與TRM管理對(duì)預(yù)防UEX的發(fā)生有著積極作用，它不僅能為臨床護(hù)理不良事件的管理工作提供參考依據(jù)，還能為患者的生命安全提供有效保障，值得在臨床中應(yīng)用。