全腔鏡下經(jīng)腹膈入路全胃切除治療Siewert Ⅱ型食管胃交界部腺癌的圍手術(shù)期療效分析

張 炎，龐 瑋，劉 剛，張朝軍

食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEGJ)的發(fā)生率在過(guò)去的幾十年迅速增加，尤其是在亞洲和一些西方國(guó)家[1-2]。發(fā)病率上升的主要原因是肥胖率、吸煙率和胃食管反流病的增加[3-4]。目前，手術(shù)仍是AEGJ的首選治療方案，但既往針對(duì)SiewertⅡ型AEGJ的手術(shù)多需采用胸腹聯(lián)合入路，創(chuàng)傷大。近年來(lái)日本學(xué)者率先報(bào)道了全腔鏡下左側(cè)經(jīng)胸腔食管空腸吻合的新術(shù)式[5]。解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心普通外科從2017年4月開(kāi)始嘗試該手術(shù)入路行全胃切除，并對(duì)部分操作進(jìn)行改進(jìn),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年4—2017年12月解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心普通外科開(kāi)展的10例Siewert Ⅱ型AEGJ患者病例資料，均行全腹腔鏡下全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃，其中，男性7例，女性3例；平均年齡66(56～74)歲；體重指數(shù)23.4(18.8～28.5)。術(shù)前評(píng)估診斷方法主要包括胃鏡、超聲內(nèi)鏡和腹部CT檢查。所有患者術(shù)前病理學(xué)檢查和胃鏡檢查證實(shí)為SiewertⅡ型AEGJ。對(duì)胃癌腫瘤分期是根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟TNM分期系統(tǒng)第八版分類和淋巴結(jié)的分站、分類是根據(jù)日本胃癌協(xié)會(huì)的定義編號(hào)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，患者取仰臥位，兩腿分開(kāi)，呈“人”字形。手術(shù)臺(tái)尾端向下傾斜10°～20°，呈頭高腳低位。

1.2.1 Trocar位置及術(shù)者站位 Trocar采用常規(guī)五孔法，其中兩側(cè)操作孔應(yīng)根據(jù)患者身長(zhǎng)和腫瘤侵及食管位置有時(shí)須將Trocar整體向頭側(cè)移動(dòng)1～2 cm以便操作。

1.2.2 全胃切除+淋巴結(jié)清掃 進(jìn)腹后常規(guī)探查腫瘤位置，確定病變部位、有無(wú)淋巴結(jié)及腹腔轉(zhuǎn)移等情況。斷離胃周血管及清掃胃周淋巴結(jié)同腔鏡下根治性全胃切除術(shù)。此術(shù)式不同點(diǎn)在于擴(kuò)大食管裂孔，以左側(cè)膈肌角為起點(diǎn)向左打開(kāi)膈肌約4～5 cm(圖1)，解剖食管裂孔的肌纖維，對(duì)遠(yuǎn)端食管的前部和左側(cè)進(jìn)行解剖，觀察到氣管分叉的水平。左側(cè)壁胸膜在心包附近切開(kāi)，左側(cè)胸腔開(kāi)放至縱隔間隙，左胸與縱隔相通，形成較大的手術(shù)野。解剖的后層為胸主動(dòng)脈的表面，確認(rèn)并分離出正常食管動(dòng)脈的根部，胸導(dǎo)管常規(guī)保存。以這種方式解剖并清掃下胸部食管旁(NO.110)、膈上(NO.111)和中縱膈后(NO.112)淋巴結(jié)。確認(rèn)距腫瘤近端(盡可能選擇術(shù)中胃鏡定位)3～5 cm處應(yīng)用直線切割閉合器離斷食管，切緣送冰凍病理學(xué)檢查，若為陽(yáng)性可繼續(xù)切除近端食管送檢，如遇左膈下動(dòng)脈須盡量避開(kāi)或應(yīng)用可吸收夾夾閉，切開(kāi)時(shí)勿損傷左下肺葉及心包。

圖1 擴(kuò)大術(shù)野—切開(kāi)左側(cè)膈肌

1.2.3 消化道重建 食道-空腸吻合方式的選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤位置、下?tīng)渴车篱L(zhǎng)度、空腸上提系膜張力等酌情選擇。本組8例選擇圓型吻合器進(jìn)行吻合，置入圓形吻合器抵釘座方式為反穿刺法和手工荷包縫合兩種方式(圖2，圖3)，吻合器身經(jīng)上腹部取標(biāo)本小切口置入。另外2例使用直線吻合器，上提空腸，將空腸置于食管右側(cè)，用自牽拉法將胃底體和食管一起向左上牽引，腫瘤上緣3cm食管右側(cè)開(kāi)孔，行食管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)(圖4)，再利用線性吻合器切除共同開(kāi)口，同時(shí)關(guān)閉食管及空腸殘端。應(yīng)連續(xù)縫合關(guān)閉膈肌開(kāi)口，重建食管裂孔，寬窄適度，以防止食管裂孔疝。術(shù)后吻合口兩側(cè)留置腹腔引流管，一側(cè)引流管側(cè)孔應(yīng)高于吻合口，均未放置胸腔閉式引流。

圖2 釘座置入—反穿刺法

圖3 荷包縫合

圖4 食管空腸側(cè)側(cè)吻合

2 結(jié)果

10例患者均順利完成手術(shù)，所有患者在打開(kāi)膈肌情況下，血氧飽和度未下降，手術(shù)由同一組外科醫(yī)生實(shí)施，消化道重建采取食管-空腸吻合，其中8例使用圓型吻合器吻合，2例使用直線吻合器吻合。腫瘤平均直徑5.4(3.5～7.1)cm；侵及食管長(zhǎng)度為2.0(1.5～4.2)cm。平均手術(shù)時(shí)間250(230～290)min，消化道重建時(shí)間52(40～70)min，術(shù)中出血量160(80～350)mL，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)后切緣全部為陰性，見(jiàn)表1。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)表2?；颊咝g(shù)后第3天進(jìn)水，術(shù)后3～5 d行上消化道造影檢查，明確造影劑無(wú)外溢后進(jìn)流食。1例術(shù)后第7天出現(xiàn)發(fā)熱，造影證實(shí)吻合口瘺，放置胸腔閉式引流及沖洗管(圖5c)，經(jīng)間斷沖洗引流，體溫恢復(fù)正常，2周后復(fù)查碘水造影(圖5d)，吻合口通過(guò)良好，未見(jiàn)造影劑外溢，恢復(fù)飲食。分析原因可能為腫瘤侵犯食道4 cm以上(圖5a)，食道切除位置較高，食管空腸吻合有張力，局部血運(yùn)差；術(shù)中放置的引流管術(shù)后移位，局部引流不暢(圖5b)。

a:CT提示腫瘤侵犯食管約4 cm以上；b:術(shù)后5 d造影引流管移位；c:放置胸腔閉式引流；d:術(shù)后2周吻合口瘺愈合圖5 患者術(shù)后上消化道造影檢查

序號(hào)手術(shù)時(shí)間(min)消化道重建時(shí)間(min)術(shù)中出血(mL)排氣時(shí)間(d)住院時(shí)間(d)1275602803162260551503143255451002124290703505285240508031062304012041172555580410823548150313925053200414102204510039

表2 10例患者術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果

3 討論

Siewert將AEGJ分為3型[6-7]，Ⅰ型腫瘤中心位于胃食管交界處以上1～5 cm并向下生長(zhǎng)累及結(jié)合部，Ⅱ型腫瘤中心位于胃食管交界處以上1 cm到以下2 cm的區(qū)間內(nèi)，Ⅲ型則是腫瘤中心位于胃食管交界處以下2～5 cm并向上生長(zhǎng)累及結(jié)合部。既往對(duì)Siewert Ⅱ型AEGJ通常采取胸腹聯(lián)合手術(shù)入路，優(yōu)勢(shì)在于可以同時(shí)對(duì)腹部和縱隔淋巴結(jié)清掃，但創(chuàng)傷大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。而單純經(jīng)腹腔入路很難清掃縱隔的淋巴結(jié)并進(jìn)行全腔鏡下吻合[8-9]。因此，近年來(lái)日本學(xué)者開(kāi)始嘗試通過(guò)切開(kāi)左側(cè)膈肌進(jìn)行淋巴結(jié)清掃和消化道重建的手術(shù)方式，該方式可以給術(shù)者提供充足的操作空間，有效解決食管上切緣高度、下縱隔淋巴結(jié)清掃和全腹腔鏡下消化道重建的難題，為Siewert Ⅱ型AEGJ的手術(shù)方式提供了新思路。然而該手術(shù)的實(shí)施需要主刀醫(yī)師具有胸腔食管癌和腹部胃癌手術(shù)的雙重經(jīng)驗(yàn)，在多由普通外科醫(yī)生主刀AEGJ手術(shù)的我國(guó)，其應(yīng)用還需一定的學(xué)習(xí)曲線。本團(tuán)隊(duì)從2017年4月開(kāi)始嘗試該手術(shù)入路，對(duì)10例患者圍手術(shù)期資料進(jìn)行總結(jié)，探討其安全性和可行性，為國(guó)內(nèi)同行開(kāi)展相關(guān)手術(shù)提供一定經(jīng)驗(yàn)。

手術(shù)方式的選擇要考慮以下4個(gè)方面：達(dá)到陰性的切緣；足夠的淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)目；減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率；使患者達(dá)到最佳的生活質(zhì)量。

目前對(duì)AEGJ手術(shù)切緣尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于經(jīng)腹AEGJ根治術(shù)如何保證食管切緣的陰性是最大的難點(diǎn)。通常的觀點(diǎn)認(rèn)為要保證近端5 cm以上切緣的陰性[10]。Barbour等[11]研究認(rèn)為對(duì)于大于T2期的腫瘤至少應(yīng)該包括腫瘤原位5 cm內(nèi)組織和至少3.8 cm的陰性邊緣。但Polkowski等[12]研究認(rèn)為對(duì)于AEGJ腫瘤近端2 cm的陰性切緣就足夠。同樣對(duì)于淋巴結(jié)切除范圍也有一定爭(zhēng)論，Hosoda等[13]認(rèn)為對(duì)于Siewert Ⅱ型AEGJ至少應(yīng)切除第1、2、3和7組；Kurokawa等[10]報(bào)道≥2 cm食管浸潤(rùn)的Siewert Ⅱ型AEGJ與下縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯相關(guān)，≥3 cm就應(yīng)該進(jìn)行縱隔淋巴結(jié)清掃；作者發(fā)現(xiàn)通過(guò)打開(kāi)左膈可以暴露出一個(gè)足夠的空間進(jìn)行分離和清掃，因此每個(gè)患者都可以達(dá)到至少5 cm的近側(cè)的陰性邊緣，對(duì)包括下胸部食管旁(No.110)、膈上(No.111)和中縱膈后(No.112)淋巴結(jié)進(jìn)行了常規(guī)清掃。

對(duì)于Siewert Ⅱ型AEGJ患者是否需要切除全胃也是目前討論的熱點(diǎn)。Papachristou和Fortner[14]比較了全胃切除與近端胃大部切除術(shù)后患者的5年生存率發(fā)現(xiàn)全胃切除術(shù)患者顯著高于近端胃大部切除術(shù)者，并且切緣及局部復(fù)發(fā)率低于近端胃大部切除術(shù)者。雖然近端胃切除可以保存部分胃功能，不改變食物的流動(dòng)順序，淋巴結(jié)清掃也可以滿足根治性要求。然而管狀胃吻合受限于胰頭十二指腸的固定，可切除或吻合范圍有限。腫瘤較大或病理分化較差黏膜下浸潤(rùn)情況時(shí)，近端胃切除也存在切除范圍不夠的問(wèn)題。另一方面，近端胃切除術(shù)由于手術(shù)破壞了患者原本的食管胃抗反流屏障的解剖結(jié)構(gòu)，切斷了患者的迷走神經(jīng)等原因術(shù)后多出現(xiàn)反流性食管炎，使得患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。因此，本研究主張對(duì)SiewertⅡ型AEGJ進(jìn)行全胃切除。本研究10例手術(shù)均采用全胃切除+食管空腸吻合，采用此種方式應(yīng)確保有足夠長(zhǎng)度的空腸上提進(jìn)行吻合，避免吻合口張力過(guò)大。如果探查發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯食道位置較高，且空腸系膜過(guò)短，嘗試上牽時(shí)系膜張力過(guò)高，存在吻合后食管空腸吻合張力過(guò)高風(fēng)險(xiǎn)，可考慮行近端胃切除后制作管狀胃進(jìn)行吻合。

胃空腸吻合目前主要有采用圓形吻合器和直線切割閉合器兩類，采用腹腔鏡手縫食管空腸吻合術(shù)也有報(bào)道[15]。使用圓形吻合器的優(yōu)點(diǎn)是外科醫(yī)生已經(jīng)熟悉此裝置，并知道如何最好地在臨床實(shí)際中進(jìn)行調(diào)整。全腔鏡下使用圓形閉合器端側(cè)吻合主要難點(diǎn)在于吻合器抵釘座的置入，無(wú)論是反穿刺法、荷包縫合法或者經(jīng)口置入法均需要較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。而另外一些醫(yī)生喜歡使用直線切割閉合器，因?yàn)樗麄兏菀自谟邢薜目臻g進(jìn)行操作，比圓形吻合器更容易插入空腸和食道，吻合時(shí)有更好的觀察視角，并通過(guò)一個(gè)12 mm Trocar即可完成[16-18]。因此，作者認(rèn)為腫瘤位置較高，更適合圓形吻合器端側(cè)吻合，而在一些腫瘤侵犯食管位置不高，游離遠(yuǎn)端空腸襻足夠長(zhǎng)時(shí)可以應(yīng)用直線切割閉合器行側(cè)吻合，較圓形吻合器操作簡(jiǎn)單，且吻合口不受食管直徑限制，降低術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生。

吻合口瘺仍是AEGJ手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，處理不好容易造成縱隔和肺部感染，嚴(yán)重影響預(yù)后。本研究1例術(shù)后吻合口瘺，分析原因：腫瘤較大且侵犯食道較高，保證切緣陰性的情況下行食道空腸吻合存在張力，進(jìn)而影響吻合口血供。此后再行食道空腸吻合后因打開(kāi)膈肌有足夠手術(shù)操作空間均減張縫合吻合口；另一可能原因，術(shù)中吻合口兩側(cè)未能正確放置引流管，局部積液感染引起吻合口瘺。術(shù)中術(shù)野區(qū)域的沖洗，放置可靠位置的引流管尤其重要。至于胸腔閉式引流，所有病例均未術(shù)中放置。作者認(rèn)為連續(xù)縫合膈肌，并充分鼓肺以后，即使胸腔有少量氣體亦能自行吸收，但如果對(duì)手術(shù)操作不熟悉，膈肌縫合勉強(qiáng)不可靠，建議術(shù)中放置胸腔閉式引流。對(duì)于吻合口位置過(guò)高、吻合后張力較大、高齡、伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病的高?；颊撸ㄗh術(shù)中行空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)，可以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)亦可避免出現(xiàn)吻合口瘺后營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

總之，作者認(rèn)為該術(shù)式與傳統(tǒng)左胸腹聯(lián)合切口(Ivor Lewis)對(duì)比有以下主要優(yōu)勢(shì)：①不用變換手術(shù)體位；②手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，只需要在腹腔鏡下切開(kāi)膈肌即可進(jìn)入胸腔，使操作空間手術(shù)視野擴(kuò)大，有利于腹腔及胸腔淋巴清掃及吻合重建；③手術(shù)路徑是先腹后胸，在胸腔內(nèi)操作時(shí)間大大縮短，很大程度上減少對(duì)心肺的影響；④該術(shù)式為完全腹腔鏡手術(shù)，具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)；⑤可切除的食管位置較高，食管殘端切緣陽(yáng)性率低，食管周圍淋巴結(jié)清掃徹底。該術(shù)式與傳統(tǒng)經(jīng)腹食管裂孔入路比較，則具有視野良好、操作空間較大、吻合操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。根據(jù)我們的初步經(jīng)驗(yàn)表明，全腔鏡下經(jīng)腹膈肌入路治療SiewertⅡ型AEGJ技術(shù)上是可行的。然而，它仍然是一個(gè)復(fù)雜的，需要一定學(xué)習(xí)曲線的腹腔鏡手術(shù)，建議目前此手術(shù)由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)生進(jìn)行。而對(duì)其遠(yuǎn)期療效的評(píng)估需要更多的前瞻性臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。