腹腔鏡輔助雙通道重建術(shù)治療食管胃交界部腺癌

查 鵬，劉軍強(qiáng)，宋偉安，岳彩迎，趙嘉華，范博士，王振華，陳思禹，龔太乾

因食管胃交界部腺癌(adenocarcinoma of esop-hagogastric junction，AEGJ)解剖位置的特殊性，在較長(zhǎng)時(shí)間里，AEGJ分類(lèi)、手術(shù)入路、切除范圍及消化道重建方法均存在較大爭(zhēng)議[1]。胸外科采用左側(cè)開(kāi)胸入路、食管部分切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)、食管胃左胸吻合術(shù)，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、胃食管反流重、生活質(zhì)量差的缺點(diǎn)；普通外科采用經(jīng)腹入路、全胃切除術(shù)、空腸重建術(shù)，存在吻合口并發(fā)癥多、生活質(zhì)量差的缺點(diǎn)[2]。

對(duì)AEGJ患者，我們過(guò)去采用左側(cè)開(kāi)胸食管部分切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)、食管胃左胸吻合術(shù)，2015年7月起，開(kāi)始實(shí)施腹腔鏡輔助近端胃大部切除術(shù)、限制性雙通道空腸重建術(shù)，取得了不錯(cuò)的效果。本研究對(duì)接受不同手術(shù)方式的患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估腹腔鏡輔助近端胃大部切除術(shù)、限制性雙通道空腸重建術(shù)的安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2018年12月，解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心胸外科共手術(shù)治療符合入排標(biāo)準(zhǔn)的AEGJ患者89例，男性71例，女性18例?；颊吣挲g46～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～79歲，男女不限，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)；于解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心胸外科接受根治性手術(shù)治療的SiewertⅡ型AEGJ患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；②手術(shù)方式為右胸+腹部切口(Ivor-Lewis)或頸胸腹切口(Mckeown)；③既往行胃大部切除手術(shù)。

60例接受左側(cè)開(kāi)胸手術(shù)的患者作為對(duì)照組，29例接受腹腔鏡輔助限制性雙通道空腸重建術(shù)的患者作為觀察組。因?yàn)?組患者樣本量差別較大，為消除2組患者基線(xiàn)資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)2組患者臨床基線(xiàn)資料進(jìn)行傾向匹配分析(1:2)，最終匹配出26例觀察組患者和52例對(duì)照組患者。在進(jìn)行傾向匹配分析前后，對(duì)照組和觀察組患者的臨床基線(xiàn)資料情況如表1所示。

以上資料通過(guò)HIS收集，2015年9月以前手術(shù)患者，出院后通過(guò)電話(huà)隨訪(fǎng)；2015年9月以后手術(shù)患者，出院后通過(guò)零氪數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行隨訪(fǎng)；隨訪(fǎng)資料截至2018年12月31日。

1.2 手術(shù)方法 左側(cè)開(kāi)胸食管部分切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)、食管胃左胸吻合術(shù)：左側(cè)第7肋間后外側(cè)切口進(jìn)胸，游離食管，清掃縱隔淋巴結(jié)；切開(kāi)膈肌，游離胃，清掃腹腔淋巴結(jié)，將胃上提至左胸腔，以直線(xiàn)型切割縫合器行近端胃大部切除，制作管狀胃，于腫瘤上方5～8 cm處切斷食管，行食管胃端側(cè)機(jī)械吻合。

腹腔鏡輔助食管部分切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)、限制性雙通道空腸重建術(shù)：患者仰臥位，經(jīng)腹部5個(gè)切口置入戳卡，腹腔鏡下游離胃及下段食管，并清掃腹腔及下縱隔淋巴結(jié)；將劍突下切口延長(zhǎng)至5～10 cm，距腫瘤上方5 cm處切斷食管，置入圓形吻合器底座，于體外以直線(xiàn)型切割縫合器行近端胃大部切除術(shù)，制作管狀胃；Treitz韌帶遠(yuǎn)端15 cm處切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸封閉，遠(yuǎn)端空腸距斷端10 cm處，遠(yuǎn)端空腸與食管行食管空腸端側(cè)機(jī)械吻合，食管空腸吻合口遠(yuǎn)端10 cm處遠(yuǎn)端空腸與胃小彎行端側(cè)吻合；胃空腸吻合口遠(yuǎn)端30 cm處，近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行端側(cè)吻合[2]。圖1。

表1 傾向匹配前后2組患者基線(xiàn)資料比較

圖1 腹腔鏡輔助限制性雙通道空腸重建術(shù)

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：包括手術(shù)入路、切除范圍、吻合方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量等；②術(shù)后并發(fā)癥：根據(jù)Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，對(duì)術(shù)后30 d并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)，其中3～5級(jí)定義為嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 78例患者均成功地接受手術(shù)治療，其中左側(cè)開(kāi)胸手術(shù)52例，腹腔鏡輔助限制性雙通道空腸重建術(shù)26例。手術(shù)時(shí)間130～500 min，術(shù)中出血量50～1 200 mL，清掃淋巴結(jié)數(shù)7～43個(gè)。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)量多于對(duì)照組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。表2。

表2 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及淋巴結(jié)清掃數(shù)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)照組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥39例(75.0%)，觀察組為13例(50.00%)，2組1-2級(jí)并發(fā)癥患者均占發(fā)生并發(fā)癥患者總數(shù)的50%以上，多為術(shù)后輸血，主要是因?yàn)锳EGJ患者術(shù)前常常伴有貧血，術(shù)后需要輸血；對(duì)照組發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者為14例(26.92%)，主要是因?yàn)榘喂芎蟪霈F(xiàn)胸腔積液，需要行胸腔穿刺/胸腔閉式引流術(shù)，1例患者因肺部感染、呼吸衰竭轉(zhuǎn)入ICU，1例患者死于術(shù)后吻合口瘺、肺部感染及呼吸衰竭；觀察組發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者僅有5例(19.23%)，無(wú)4級(jí)和5級(jí)并發(fā)癥。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率(50.00% vs 75.0%，2=9.82，P=0.003)顯著低于對(duì)照組；觀察組患者嚴(yán)重并發(fā)癥(19.23% vs 26.92%，2=0.958，P=0.372)發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后并發(fā)癥情況詳見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

近年來(lái)，AEGJ的發(fā)病率明顯升高，而且預(yù)后較差，根治性手術(shù)切除仍然是可切除AEGJ的主要治療方法[3-6]。由于解剖位置特殊性，AEGJ特別是SiewertⅡ型AEGJ的手術(shù)入路、切除范圍及消化道重建方法均存在較大的爭(zhēng)議。

國(guó)內(nèi)胸外科常采用左側(cè)開(kāi)胸入路，行食管部分切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)、食管胃左胸吻合術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于食管切除范圍及縱隔淋巴結(jié)清掃，但存在手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、胃食管反流重、生活質(zhì)量差的缺點(diǎn)；普通外科采用經(jīng)腹入路、全胃切除術(shù)、空腸重建術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于腹腔淋巴結(jié)清掃徹底、避免開(kāi)胸手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，但存在吻合口并發(fā)癥多、生活質(zhì)量差的缺點(diǎn)[2]。對(duì)SiewertⅡ型AEGJ，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)：①經(jīng)腹入路手術(shù)能夠減少開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷、徹底清掃腹腔淋巴結(jié)，有利于降低手術(shù)并發(fā)癥，改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后[1,7-9]。②雖然推薦全胃切除術(shù)+D2淋巴結(jié)清掃作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，但其術(shù)后存在傾倒綜合征及營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重問(wèn)題[10]。大部分可通過(guò)胃大部切除術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃而治愈，而且可以避免全胃切除術(shù)的并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量并改善長(zhǎng)期預(yù)后[11]。③近端胃切除術(shù)后消化道重建方式包括食管-殘胃吻合、雙通道吻合、間置空腸吻合等[12]。傳統(tǒng)的食管胃吻合簡(jiǎn)單方便，但術(shù)后存在胃食管反流等并發(fā)癥；而雙通道重建術(shù)有助于改善上述問(wèn)題[2,11-18]。

我們綜合國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果，改進(jìn)為腹腔鏡輔助近端胃大部分切除、限制性雙通道空腸重建術(shù)：經(jīng)劍突下5～10 cm小切口，手術(shù)時(shí)間比全腹腔鏡手術(shù)明顯縮短，吻合效果滿(mǎn)意；腹腔鏡下通過(guò)食管裂孔，下段食管游離及切除范圍更廣，避免食管殘端陽(yáng)性，還能清掃下段食管旁淋巴結(jié)，保證手術(shù)的根治性；平衡雙通道內(nèi)的壓力，減少因殘胃或空腸張力增加引起的反流；通過(guò)調(diào)整殘胃與輸出襻空腸角度，限制食糜直接進(jìn)入空腸，優(yōu)先進(jìn)入殘胃及十二指腸，接近正常生理狀態(tài)，保留了殘胃及十二指腸排空、營(yíng)養(yǎng)吸收等重要功能，手術(shù)效果優(yōu)于單純的雙通道重建術(shù)[2]。

本研究中，觀察組的手術(shù)方式雖然更復(fù)雜，但2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無(wú)顯著性差異，說(shuō)明隨著微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)的安全性得以保障，有利于提高手術(shù)的可行性。觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)量顯著多于對(duì)照組，能夠改善淋巴結(jié)清掃，有利于提高手術(shù)的有效性，預(yù)期可以改善患者的預(yù)后。

本研究中2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率較高(75.0% vs 50.00%)，其中大部分為輸血等2級(jí)并發(fā)癥，主要是因?yàn)锳EGJ患者常因腫瘤破潰及食欲減退導(dǎo)致貧血。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P=0.03)；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率也低于對(duì)照組，而且無(wú)圍手術(shù)期死亡，但差異比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明限制性雙通道空腸重建術(shù)可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于提高手術(shù)的安全性。

本研究也存在一些不足之處，本研究是一項(xiàng)回顧性研究，樣本量小，僅評(píng)估手術(shù)的安全性和可行性，需要進(jìn)行進(jìn)一步前瞻性的研究；未進(jìn)行手術(shù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分和生存分析研究，需要在今后的研究中進(jìn)一步改善。