支原體肺炎伴肺部實變改變患兒的臨床特征分析

葉國靜

[摘要]目的 探討支原體肺炎伴肺部實變改變患兒的臨床特點，以期對此類疾病的診斷和治療提供幫助。方法 回顧性分析2017年1月～2018年6月本院收治的112例支原體肺炎伴肺部實變改變患兒，統(tǒng)計患兒的年齡、住院時間等一般情況。分析患兒的血常規(guī)、血生化等常規(guī)檢查結(jié)果，匯總患兒異常指標(biāo)分布情況。比較患兒治療前后的T淋巴細(xì)胞（CD3+）、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞（CD3+CD4+）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD8+）及輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞與抑制/細(xì)胞T淋巴細(xì)胞比值（CD4/CD8）等細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)和用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）、呼吸前期瞬間流速（FEF25）、呼吸中期瞬間流速（FEF50）、呼吸后期瞬間流速（FEF75）及呼氣中段流速（FEF25-75）等肺功能指標(biāo)。療程結(jié)束后，統(tǒng)計患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況、治療方法及預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。結(jié)果 學(xué)齡兒童支原體肺炎伴肺部實變改變發(fā)病率最高；常規(guī)檢查異常指標(biāo)主要包括血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、乳酸脫氫酶（LDL）等；治療后患兒的FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF50、FEF75、FEF25-75值高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療前后的FEV1/FVC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；患兒治療后的CD3+、CD3+CD4+、CD4/CD8值高于治療前，CD8+值低于治療前，治療前后的細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；經(jīng)過有效治療后，僅1例患兒出現(xiàn)后遺癥。結(jié)論 各年齡段兒童均有可能發(fā)生支原體肺炎伴肺部實變改變，常規(guī)檢查可用于輔助篩查疾病，經(jīng)正規(guī)治療后，患兒肺功能及細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)恢復(fù)正常，大部分患兒預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞]兒童；支原體肺炎；肺部實變；臨床特點

[中圖分類號] R563.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0153-04

Analysis of clinical features in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and pulmonary consolidation

YE Guo-jing

Department of Pediatrics， the Third People′s Hospital in Huizhou City， Guangdong Province， Huizhou 516000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features of children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and pulmonary consolidation， in order to provide evidence in the diagnosis and treatment of such diseases. Methods A retrospective analysis of 112 patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and pulmonary consolidation who were admitted to our hospital from January 2017 to June 2018 was conducted. The age of the child and hospital stay were calculated. The routine examinations such as blood routine and blood biochemistry were analyzed， and the distribution of abnormal indicators of children was summarized. The cellular immunological indicators including T lymphocytes （CD3+）， assistance/induction T lymphocytes （CD3+CD4+）， cytotoxic T cells （CD8+）， and ratio of assistance/induction T lymphocytes to inhibitory/cell T lymphocytes （CD4/CD8） before and after treatment were compared. The pulmonary function indexes including forced vital capacity （FVC）， first second forced expiratory volume （FEV1）， one second rate （FEV1/FVC）， peak expiratory flow rate （PEF）， pre-breathing instantaneous flow rate （FEF25）， mid-breath flow velocity （FEF50）， late-breath transient flow rate （FEF75）， and mid-expiratory flow velocity （FEF25-75） were also compared. The complications， treatment methods and prognosis of the children were counted after the end of the treatment. Results The incidence of Mycoplasma pneumoniae pneumonia with pulmonary consolidation was the highest in school-age children. The abnormal indexes of routine examination included serum C-reactive protein （CRP）， neutrophil percentage （N%）， lactate dehydrogenase （LDL）， etc. The values of FVC， FEV1， PEF， FEF25， FEF50， FEF75 and FEF25-75 were all higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in FEV1/FVC value before and after treatment （P>0.05）. The CD3+， CD3+CD4+， CD4/CD8 values were higher than before treatment， and CD8+ value was lower than before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Only one patient developed sequelae after treatment. Conclusion Children of all ages may have Mycoplasma pneumoniae pneumonia and lung consolidation changes. Routine examination can be used to assist in disease screening. After regular treatment， pulmonary function and cellular immunological indicators of children patients return to normal. Most patients have favorable prognosis.

[Key words] Children； Mycoplasma pneumoniae pneumonia； Lung consolidation； Clinical features

支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP），又名冷凝集陽性肺炎，是一種非典型性肺炎，由肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起，MP是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原之一（占比為10%～40%）[1-2]。咳嗽、發(fā)熱是MPP的臨床典型癥狀，近年來MPP在兒科的發(fā)病率逐年增高，胸部CT是肺炎確診的重要指標(biāo)，患兒胸部CT可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變、肺實變及斑片影改變等[3-4]，本文就其中MPP伴肺部實變改變的患兒的臨床特點和診治情況進行分析。通常，大片且均勻的高密度肺部實變改變這一典型影像學(xué)表現(xiàn)被認(rèn)為是難治性MPP（RMPP）的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[5-6]，此類患兒的起病急，病程長，治愈難度較高，易伴發(fā)多系統(tǒng)損害[7]，如未能及時得到有效治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，治療不徹底者則可能產(chǎn)生后遺癥，少數(shù)嚴(yán)重者病情進展迅速，可出現(xiàn)呼吸窘迫甚至危及生命。本文旨在探討支原體肺炎伴肺部實變改變患兒的臨床特點，以期對此類疾病的診斷和治療提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年6月本院收治并確診的112例MPP伴肺部實變改變患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合《兒科學(xué)》第8版中MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②患兒的影像學(xué)檢查顯示肺段或肺葉實變影；③采用明膠顆粒凝集試驗（PA）或酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELASA）對患兒進行血清學(xué)特異性檢查，血清MP抗體滴度≥1∶160，或?qū)Ρ然純簝纱螜z查結(jié)果，抗體滴度升高，且呈≥4倍增加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除MPP外合并其他病原體感染的患兒；②具有哮喘、先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病的患兒；③患有免疫功能缺陷相關(guān)疾病的患兒；④臨床資料缺失者。

本研究共納入112例MPP伴肺部實變改變患兒，男69例，女43例；年齡8個月～13歲，平均（5.9±2.3）歲；入院時平均體溫（39.1±0.6）℃。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬均同意自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2方法

統(tǒng)計患兒的性別、年齡、入院體溫等一般情況，并對其血常規(guī)、血生化、CT等常規(guī)檢查結(jié)果及細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)和肺功能指標(biāo)進行分析，總結(jié)疾病的臨床特點，評價現(xiàn)有治療方案的效果，并對預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況進行統(tǒng)計分析?；純褐委熐昂蟮募?xì)胞免疫檢測指標(biāo)主要包括：T淋巴細(xì)胞（CD3+）、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞（CD3+CD4+）、細(xì)胞毒性T細(xì)胞（CD8+），及輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞與抑制/細(xì)胞T淋巴細(xì)胞的比值（CD4/CD8）。肺功能檢測指標(biāo)主要包括：用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、呼氣峰流速（PEF）、呼吸前期瞬間流速（FEF25）、呼吸中期瞬間流速（FEF50）、呼吸后期瞬間流速（FEF75）及呼氣中段流速（FEF25-75）。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①按照年齡分組，統(tǒng)計不同年齡組患兒的住院時間及RMPP發(fā)生率。按照患兒年齡不同，將其分為嬰幼兒組（n=13，8個月≤年齡<3歲）、學(xué)齡前兒童組（n=44，3歲≤年齡<7歲）、學(xué)齡兒童組（n=55，7歲≤年齡≤13歲）三組，比較三組患兒的住院時間及RMPP發(fā)生率。②根據(jù)患兒血常規(guī)、血生化等常規(guī)檢查結(jié)果，分析患兒異常指標(biāo)分布情況，尋找疾病相關(guān)的特異性指標(biāo)。血常規(guī)、血生化等常規(guī)檢查異常指標(biāo)主要包括：血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、白細(xì)胞（WBC）、乳酸脫氫酶（LDL）以及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。③比較患兒治療前后的細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)。④比較患兒治療前后的肺功能指標(biāo)。⑤統(tǒng)計患兒的具體治療方法及并發(fā)癥等預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同年齡組患兒住院時間及RMPP發(fā)生率的比較

學(xué)齡前兒童組及學(xué)齡兒童組患兒的住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），嬰幼兒組患兒的住院時間明顯長于學(xué)齡前兒童組及學(xué)齡兒童組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。學(xué)齡兒童組患兒的RMPP發(fā)生率最高，學(xué)齡前兒童組次之，嬰幼兒組最低。學(xué)齡兒童組患兒的RMPP發(fā)生率高于嬰幼兒組及學(xué)齡兒童組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2患兒常規(guī)檢查異常指標(biāo)的分布情況統(tǒng)計

CRP異常人數(shù)為45例，異常率為40.2%（45/112）；N%異常人數(shù)為36例，異常率為32.1%（36/112）；WBC異常人數(shù)為15例，異常率為13.4%（15/112）；LDL異常人數(shù)為32例，異常率為28.6%（32/112）；ALT異常人數(shù)為10例，異常率為8.9%（10/112）。

2.3患兒治療前后細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)的比較

治療后，患兒的CD3+、CD3+CD4+、CD4/CD8值高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后，患兒的CD8+值低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.4患兒治療前后肺功能指標(biāo)的比較

治療后，患兒FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF50、FEF75、FEF25-75值高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療前后的FEV1/FVC值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.5患兒的預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況分析

基礎(chǔ)治療方案為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（首選阿奇霉素），同時輔以止咳、化痰、退燒等對癥治療措施，病情好轉(zhuǎn)后逐步減量直至痊愈。在給予基礎(chǔ)治療方案的同時，根據(jù)患兒個體情況再予具體治療，3例臨床癥狀嚴(yán)重者（長時間高熱，血清C反應(yīng)蛋白持續(xù)升高）予支氣管鏡行肺泡灌洗吸引術(shù)，6例予腎上腺皮質(zhì)激素治療；18例合并細(xì)菌感染者聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素治療，最終控制癥狀；少量胸腔積液可自行緩慢吸收，5例合并大量胸腔積液者進行胸腔穿刺引流。大部分患兒臨床癥狀逐步消失，預(yù)后恢復(fù)良好，僅1例合并病毒感染患兒伴發(fā)支氣管哮喘，遺留喘息癥狀。

3討論

近年來，MPP伴肺部實變改變的患兒在臨床上越來越多見，現(xiàn)有的關(guān)于此類疾病的研究多集中于合理用藥，但是對于其臨床特點及診治研究仍稍顯不足。MPP伴肺部實變改變患兒的臨床癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱和咳嗽，多為持續(xù)性或張弛性高熱，但也偶見低熱甚至不發(fā)熱者?；純涸诩膊〕跗诟煽容^多，疾病進展期逐漸出現(xiàn)痰液，學(xué)齡期兒童無顯著胸部體征，嬰幼兒叩診聽及輕度濁音，同時多伴隨呼吸音減低，可出現(xiàn)濕性啰音，年齡較小的患兒可能發(fā)生喘鳴及呼吸困難。準(zhǔn)確診斷疾病是有效治療的基礎(chǔ)，MPP伴肺部實變改變患兒的臨床表征與肺結(jié)核、百日咳、傷寒及其他各類型肺炎均有一定的相似之處，如何在疾病初期即能明確診斷就顯得尤為重要。

不同年齡的患兒，高發(fā)的疾病也不盡相同，本研究表明，嬰幼兒、學(xué)齡前兒童及學(xué)齡兒童MPP伴肺部實變改變均有一定的發(fā)病率，其中學(xué)齡前兒童、學(xué)齡兒童發(fā)病率較高，RMPP的可能性也更大；嬰幼兒相對來說，此類疾病發(fā)病率低，但嬰幼兒一旦患病其住院時間則相對更長。

現(xiàn)有研究表明，僅通過血常規(guī)、血生化等常規(guī)檢查項目早期較難明確診斷MPP[9]，但是通過研究發(fā)現(xiàn)，CRP、N%、WBC、LDL以及ALT這五項指標(biāo)可輔助用于MPP的診斷，如五項指標(biāo)中多項出現(xiàn)異常，結(jié)合患兒臨床癥狀，應(yīng)重視MPP的可能性，需盡快進行CT、免疫學(xué)指標(biāo)等特異性檢查項，進一步診治疾病。

患兒自身的免疫狀態(tài)與感染情況密切相關(guān)[10]，在眾多的免疫狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)中細(xì)胞免疫對于疾病的診療價值最高，其中 CD3+、CD3+CD4+、CD8+及CD4/CD8是細(xì)胞免疫中最為重要的幾個指標(biāo)[9]。通過比較患兒治療前后細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)的變化，可以用于診斷疾病的發(fā)生及治療效果。細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)中CD4記數(shù)能夠直接反映人體免疫功能，但是CD4細(xì)胞的絕對計數(shù)通常由于生理情況的不同而易產(chǎn)生較大的波動，而CD4和CD8的比值則相對比較穩(wěn)定，故測定CD4/CD8更有意義。除此四項外，其他免疫學(xué)指標(biāo)與疾病的相關(guān)性還有待進一步研究。

肺功能與各類呼吸系統(tǒng)疾病息息相關(guān)，患兒肺功能恢復(fù)是疾病治愈的前提。本次研究選取其中8個代表性指標(biāo)[11-12]，MPP伴肺部實變改變患兒受疾病影響，肺功能普遍較為低下，活動受限，經(jīng)過綜合治療后，肺功能逐漸恢復(fù)。

支原體感染具有一定的潛伏期（約2～3周），且患兒病后排出支原體也需要較長的時間（約1～2個月），兒童免疫力較弱，易發(fā)生再感染和交叉感染，因此應(yīng)盡可能避免患兒去往人流密集處，保持室內(nèi)空氣流通，與患兒密切接觸者需采取呼吸道防護措施，同時保證患兒營養(yǎng)供給，增強免疫力?？刹扇∨谋?、吸痰等物理方法幫助促進痰液盡快排出，必要時可使用祛痰劑。對于喘憋嚴(yán)重的患兒，可使用氨茶堿等支氣管擴張劑行平喘治療。對于病情嚴(yán)重出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)或氣道梗阻的患者，需及時給氧。支原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其中又以阿奇霉素和紅霉素應(yīng)用最多[13-16]，除此之外四環(huán)素、氯霉素、林可霉素、克林霉素及磺胺類抗生素等能抑制蛋白質(zhì)合成的抗生素也可供選擇。一般來說支原體感染治療的不良反應(yīng)較為少見[17]，但重癥患兒急性期病情進展迅猛，可能因肺部病變遷延而出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺間質(zhì)纖維化等多種肺部并發(fā)癥，必要時予激素類藥物控制癥狀[18]，治療過程中患兒若出現(xiàn)中耳炎、溶血性貧血、神經(jīng)系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)病變及皮膚黏膜綜合征等肺外并發(fā)癥，需及時對癥治療。近年來，國內(nèi)外研究者對MP疫苗也開展了深入研究[19]，現(xiàn)已有相關(guān)滅活疫苗及減毒活疫苗。

綜上所述，本研究表明MPP伴肺部實變改變患兒具有發(fā)病年齡范圍廣、肺功能受損、常規(guī)檢查較難診斷等臨床特點，需進一步行免疫學(xué)指標(biāo)檢測方能確診，通?；純航?jīng)正規(guī)治療后各項指標(biāo)恢復(fù)正常，預(yù)后良好，雖病程有時較長，但終可完全恢復(fù)，少見并發(fā)癥及后遺癥。

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（收稿日期：2018-09-17 本文編輯：孟慶卿）