腹腔鏡治療早期卵巢癌的效果

楊海坤 曾維紅 黃利珊

[摘要]目的 比較腹腔鏡手術和開腹手術治療早期卵巢癌的安全性及有效性。方法 回顧性分析2013年4月～2017年5月在我院行卵巢癌全面分期手術的81例早期卵巢癌患者的臨床資料，根據(jù)手術方式的不同分為觀察組（36例）和對照組（45例）。觀察組患者行腹腔鏡手術，對照組患者接受傳統(tǒng)開腹手術。比較兩組患者的圍術期相關指標及術后并發(fā)癥情況。結(jié)果 觀察組的術后肛門排氣時間短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后隨訪1年，觀察組的局部復發(fā)率和遠期轉(zhuǎn)移率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術能縮短早期卵巢癌患者的術后肛門排氣時間，減少術中出血量和術后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]早期卵巢癌；腹腔鏡手術；開腹手術

[中圖分類號] R737.31 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2019）5（b）-0063-04

Effect of laparoscope in treatment of early ovarian cancer

YANG Hai-kun ZENG Wei-hong HUANG Li-shan WEI Wei-feng LIN Hai-hong

The Second Department of Gynecology， Meizhou People′s Hospital， Huangtang Hospital， Guangdong Province， Meizhou 514031， China

[Abstract] Objective To compare the safety and efficacy of laparoscope and open surgery in the treatment of early ovarian cancer. Methods A retrospective analysis was made of the clinical data of 81 patients with early ovarian cancer who underwent comprehensive staging surgery in our hospital from April 2013 to May 2017. According to the different surgical methods， the patients were divided into observation group （36 cases） and control group （45 cases）. The patients in the observation group underwent laparoscopic surgery， while the patients in the control group underwent traditional laparotomy. The perioperative indexes and complications were compared between the two groups. Results The time of anal exhaust after operation in the observation group was shorter than that in the control group， and the amount of bleeding during operation was significantly less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After 1 year follow-up， the local recurrence rate and long-term metastasis rate of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscope surgery can shorten the time of anal exhaust after operation in patients with early ovarian cancer， reduce the amount of bleeding during operation and the occurrence of complications after operation， which is worthy of clinical application.

[Key words] Early ovarian cancer； Laparoscope surgery； Laparotomy surgery

卵巢癌（ovarian cancer）是女性常見的惡性生殖器腫瘤之一，任何年齡均可發(fā)生，發(fā)病率居全世界第三位，僅次于子宮頸癌和子宮體癌。由于卵巢的胚胎發(fā)育過程、組織解剖結(jié)構(gòu)及內(nèi)分泌功能較為復雜，卵巢癌早期癥狀不典型，術前鑒別卵巢腫瘤的組織類型及惡性程度相當困難。卵巢癌組織類型復雜，其中以上皮性癌最多見，且術中發(fā)現(xiàn)腫瘤局限于卵巢的僅30%左右，大多數(shù)已擴散至子宮、雙附件、大網(wǎng)膜及盆腔臟器，因此卵巢癌的早期診斷較為困難[1-2]。臨床上，手術治療是早期卵巢癌（early-stage ovarian cancer，EOC）的首選，卵巢癌全面分期手術對患者的分期及預后的判斷極為重要，為進一步治療提供依據(jù)。全面分期手術包括全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃±腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術，黏液性癌同時行闌尾切除術。傳統(tǒng)以開腹手術為主，但開腹手術具有創(chuàng)傷大、手術時間長、術中出血量多、術后恢復慢等缺點。近年來，腹腔鏡技術不斷發(fā)展和普及，同時腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、恢復快等優(yōu)點，腹腔鏡在婦科惡性腫瘤治療中迅速發(fā)展，腹腔鏡手術應用于EOC的治療也越來越多，但腹腔鏡是否適用于惡性卵巢腫瘤患者，一直存在較大的爭議。本研究回顧性分析了81例我院行卵巢癌全面分期手術的EOC患者的臨床資料，比較腹腔鏡手術和傳統(tǒng)開腹手術治療EOC的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2013年4月～2017年5月在我院行卵巢癌全面分期手術的81例EOC患者的臨床資料，根據(jù)手術方式的不同分為觀察組（36例）和對照組（45例）。觀察組中，年齡17～73歲，平均（42.2±15.1）歲。對照組中，年齡22～78歲，平均（49.8±17.6）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)梅州市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。術前充分告知不同手術方式的優(yōu)缺點，且所有患者簽署手術知情同意書。

1.2納入標準與排除標準

納入標準：根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)（FIGO）分期標準，符合EOC診斷的所有患者；所有患者的資料均保存完整且完成隨訪。排除標準：有嚴重心、肺、肝等重要臟器器質(zhì)性病變不能耐受手術的患者。

1.3方法

兩組患者入院后做好相應的術前準備，包括完善血、尿、大便常規(guī)的檢查；完善肝、腎、凝血功能，傳染性疾病和性病的檢查；做好心肺功能評估等。對于有合并癥的患者，如：高血壓、糖尿病等基礎疾病，給予對癥處理，將血壓控制在130～150/70～90 mmHg，血糖6～9 mmol/L。術前進行陰道灌洗，腹部及會陰部皮膚準備，術前1 d行清潔灌腸。兩組患者均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，做好深靜脈穿刺。

觀察組患者的手術體位為膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾后，留置導尿管，經(jīng)陰道放置舉宮器，在臍孔上的切口處插入氣腹針，注入CO2建立人工氣腹，進入穿刺套管并置入腹腔鏡，隨后體位保持頭低腳高位，在腹腔鏡的監(jiān)測下分別將四套針管置入左右側(cè)下腹部。首先探查盆腔和腹腔，查看有無腫物侵犯，其次留取腹腔沖洗液50 ml進行細胞學檢查。行患側(cè)卵巢及腫瘤切除并放入標本袋中取出，術中送快速冰凍化驗，病理回報證實是惡性腫瘤或交界性腫瘤，與患者家屬說明情況后行全面分期手術（全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術，黏液性癌同時行闌尾切除術），使用超聲刀沿胃大彎及橫結(jié)腸處切除大網(wǎng)膜，用超聲刀打開雙側(cè)后腹膜，按照順序沿髂血管清掃雙側(cè)的髂總、髂外、髂內(nèi)、腹股溝深、柯氏、閉孔淋巴結(jié)；高位結(jié)扎雙側(cè)骨盆漏斗韌帶長約7 cm，超聲刀切斷雙側(cè)圓韌帶，打開闊韌帶前后頁，超聲刀切開膀胱腹膜反折處，下推膀胱達舉宮杯外緣0.5 cm處，雙極電凝后超聲刀切斷宮旁組織及子宮動靜脈，沿舉宮杯外緣切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮、雙附件及盆腔淋巴結(jié)。用可吸收縫線連續(xù)縫合陰道殘端，沖洗止血。

對照組患者術前留置尿管，手術體位為平臥位，術野常規(guī)消毒鋪巾，于下腹正中做縱切口，根據(jù)腫瘤大小確定切口長度。進入腹腔后使用生理鹽水沖洗腹腔，沖洗液送病理檢查。探查盆腹腔情況，結(jié)合患者年齡等具體情況切除腫瘤或患側(cè)附件，術中將腫瘤送冰凍病理檢查，病理檢查結(jié)果提示為惡性腫瘤或交界性腫瘤，則與患者家屬說明情況后行全面分期手術（全子宮+雙附件+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術，黏液性癌同時行闌尾切除術）。

根據(jù)兩組患者術后病理報告明確病理類型和分期后，給予5個療程化療輔助治療，治療結(jié)束后最長間隔3個月復查1次。

1.4觀察指標

記錄并比較兩組患者圍術期的指標（手術時間、術中出血量、引流管留置時間、術后肛門排氣時間和術后住院天數(shù)）、術后并發(fā)癥情況（淋巴回流障礙、感染、靜脈血栓、腸梗阻和泌尿系統(tǒng)損傷）及術后隨訪1年，兩組患者的復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者圍術期指標的比較

觀察組患者的術中出血量少于對照組，術后肛門恢復排氣時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者的手術時間、引流管留置時間及術后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后并發(fā)癥情況的比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.8%，低于對照組的11.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術后遠期療效的比較

術后隨訪1年，觀察組的局部復發(fā)率為0.0%，遠期轉(zhuǎn)移率為2.8%（1/36），低于對照組的局部復發(fā)率6.7%（3/45）和遠期轉(zhuǎn)移率8.9%（4/45）（P<0.05）。

3討論

卵巢癌約占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的25%，因其發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率較高，僅有19%的患者能診斷出Ⅰ期卵巢癌[3]。EOC是指Ⅰ期和Ⅱ期卵巢癌，目前仍以手術治療為主，聯(lián)合化療。卵巢癌分期手術是指在多種手術檢查方法與病理診斷上所形成的一種手術方式，臨床上將其分為4期，并針對每一期的臨床特征采取個性化的治療方案[4]。傳統(tǒng)的手術方式為開腹手術，對患者的損傷較大，恢復慢，且切口大，容易引起相關并發(fā)癥的發(fā)生[5]。

腹腔鏡手術是一門新發(fā)展的微創(chuàng)手術方法，相較于傳統(tǒng)開腹手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥少、患者術后疼痛輕等優(yōu)點，且與開腹手術治療效果相同[6-7]。早在20世紀90年代中期，已有應用腹腔鏡微創(chuàng)技術進行卵巢癌分期手術的報道，隨著腔鏡手術技術的不斷成熟，腹腔鏡微創(chuàng)手術作為重要的手術方法已在腹腔和盆腔手術中廣泛應用[8]。腹腔鏡具有明顯地放大作用，同時可以貼近盆腔、腹腔臟器，直視下進行組織活檢，為疑似卵巢癌的確診和卵巢癌的早期診斷提供了一種確切可行的手段。然而腹腔鏡手術在卵巢癌治療中仍存在一定爭議。

在卵巢癌手術中，決定手術是否成功的核心要素是徹底清除腫瘤及其潛在的轉(zhuǎn)移灶，并減少術中并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術安全性[8]。國內(nèi)外對采用腹腔鏡治療早期卵巢癌的手術時間長短報道不一致，早期研究報道，手術時間長于開腹手術，后期報道手術時間明顯縮短，這可能與術者的熟練程度、手術團隊的相互配合有關，但多數(shù)研究顯示，腹腔鏡治療EOC可減少術中出血量及術后并發(fā)癥等[9-13]。本研究將腹腔鏡應用于EOC患者的治療，與傳統(tǒng)開腹手術進行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者的術中出血量少于對照組，術后肛門恢復排氣時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與國內(nèi)部分研究結(jié)果相似[14-16]，可能與腹腔鏡手術視野清晰、創(chuàng)傷小有關。本研究結(jié)果顯示，術后隨訪1年，觀察組的局部復發(fā)率為0.0%，遠期轉(zhuǎn)移率為2.8%（1/36），低于對照組的局部復發(fā)率6.7%（3/45）和遠期轉(zhuǎn)移率8.9%（4/45）（P<0.05），優(yōu)于國內(nèi)研究報道[14，17-19]，究其原因可能是與術者腹腔鏡操作技術水平有關，我院作為市級大型的三甲醫(yī)院，接診患者多、手術量大，早期已率先引進腔鏡手術，醫(yī)生臨床操作能力強。

本研究結(jié)果提示，腹腔鏡手術在早期卵巢癌全面分期手術中有一定的優(yōu)勢。腹腔鏡用于早期卵巢癌全面分期手術國內(nèi)開展時間不久，國內(nèi)研究存在樣本量小、隨訪時間短、對仍有生育要求的患者研究不足等缺點。有學者認為，術中腫瘤破裂將會導致本可以治愈的早期卵巢癌患者增加術后輔助性化學治療，雖然目前尚無文獻證實破裂后腫瘤細胞的擴散會導致不良的預后[20]，但仍有待于進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，追蹤患者術后復發(fā)、轉(zhuǎn)移的差別，特別是追蹤要求保留生育能力者的妊娠率差別。

綜上所述，對于傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡下手術能改善圍術期指標，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，降低早期卵巢癌的復發(fā)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-06-19 本文編輯：劉克明）