和肽素及Tei指數(shù)診斷急性心肌梗死后心力衰竭的臨床價值

袁桂莉，郭繼忠，要彤，鄒玉安，張三明，徐濤，秦少強

據(jù)《中國心血管病報告2014》，我國人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，且冠心病逐漸成為心力衰竭的主要原因[1]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)某些生物標記物在心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，為其診斷及預后提供支持[2]。Iwashita等[3]通過試驗表明心力衰竭是精氨酸加壓素(arginine vasopressin，AVP)分泌系統(tǒng)的刺激和反饋形成的復雜綜合征。AVP是一種生物活性肽，是人體內(nèi)重要的應激激素之一[4]。因其半衰期短、結構不穩(wěn)定，外周血中測定相對困難。和肽素作為一個新的生物學標志物，是AVP原羧基末端的一部分，與AVP有著共同的化學合成來源,以等摩爾的量合成和分泌,檢測和肽素的濃度可提示 AVP的釋放[5]。和肽素作為 AVP 的代替物，在臨床上是急性心肌梗死和心力衰竭的診斷和預測指標。目前臨床上通過心臟超聲用于心功能評估的指標有左室射血分數(shù)(LVEF)、二尖瓣口舒張早期最大流速/舒張晚期最大舒張速度比值(E/A比值)等。Tei指數(shù)是綜合反映心室收縮和舒張的指標，不受檢查條件、心臟幾何形態(tài)、心室壓力等影響，對心功能障礙的總體評價很有意義。因此引入Tei指數(shù)這一指標，擬分析和肽素在急性心肌梗死后心力衰竭的診斷和預測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2017年1月于河北北方學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科明確診斷為急性心肌梗死后心力衰竭患者80例作為研究組,男50例，女30例，年齡51～80(61.71±9.58)歲；心肌梗死部位：急性前間壁心肌梗死5例，急性前壁心肌梗死51例，急性高側壁心肌梗死4例，急性下壁心肌梗死20例；Killip分級Ⅰ～Ⅱ級40例，Ⅲ級29例，Ⅳ級11例。另外選取經(jīng)冠狀動脈造影確診為無急性心血管事件的冠心病患者30例為對照組，男19例，女11例，年齡55～84(69.08±12.45)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：經(jīng)過實驗室或影像檢查明確診斷為急性心肌梗死；按照《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]進行Killip分級。(2)排除標準：既往有腦梗死病史，合并惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病、感染性疾病、骨骼肌創(chuàng)傷、血液病、慢性腎功能不全、肝功能明顯異常、風濕性疾病者，2周內(nèi)服用過非甾體類抗炎藥物或糖皮質(zhì)激素或抗生素藥物者。

1.3 觀察指標與方法

1.3.1 一般檢查：患者入院后查血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、空腹血糖、尿酸等。

1.3.2 和肽素檢測：入院后次日清晨采集患者肘靜脈血5 ml，室溫靜置30 min，離心收集血清置-80℃保存待測，應用ELISA試劑盒(北京奇松生物科技有限公司生產(chǎn))檢測。

1.3.3 Tei指數(shù)計算：患者病情穩(wěn)定后，以Philips IE33型號彩色多普勒超聲診斷儀行心臟超聲心動圖檢查，獲取心尖四腔心切面顯示二尖瓣環(huán)后間隔位點和左室側壁位點，心尖二腔心切面顯示左室前壁位點和下壁位點，心尖左室長軸切面顯示前間壁位點和左室后壁位點，分別測量a值(舒張期二尖瓣血流頻譜結束至下一個心動周期頻譜E峰開始的時間)、b值(收縮期主動脈瓣口前向血流頻譜的持續(xù)時間)即為心室射血時間(ET)。于各個位點同一圖像上測量a、b值，Tei指數(shù)=(IVCT+IVRT)/ET=(a-b)/b，計算6個位點的平均值作為左室整體功能 Tei指數(shù)最后數(shù)值。

2 結 果

2.1 一般資料比較 研究組患者性別、年齡、血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、尿酸等與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.2 2組患者血清和肽素及Tei指數(shù)比較 研究組血清和肽素及Tei指數(shù)分別為(22.62±8.50)pmol/L和(0.72±0.19)顯著高于對照組的(12.73±4.25)pmol/L和(0.42±0.11)，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.188、0.6312，P=0.000)。

2.3 不同Killip分級心肌梗死合并心力衰竭患者Tei指數(shù)及血清和肽素水平比較 急性心肌梗死后心力衰竭患者隨Killip分級(Ⅰ～Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級)升高，血清和肽素水平及Tei指數(shù)水平亦隨之升高(P均<0.01)，見表2。

表2 急性心肌梗死后心力衰竭不同Killip分級患者血清和肽素水平及Tei指數(shù)比較

2.4 相關性分析 Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后心力衰竭患者血清和肽素水平與Tei指數(shù)呈正相關(r=0.910，P=0.000)。

2.5 ROC曲線分析 和肽素、Tei指數(shù)曲線下面積分別為0.693、0.642，表明和肽素及Tei指數(shù)均具有預測急性心肌梗死后心力衰竭的價值。和肽素的約登指數(shù)為0.442，此時最佳 cut-off 值為18.26 pmol/L，評估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特異度分別為95.7%和48.5%。Tei指數(shù)的約登指數(shù)為0.280，此時最佳 cut-off 值為0.62，評估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特異度分別為87.5%和40.5%，表明和肽素預測急性心肌梗死后心力衰竭的診斷意義更大，見圖1。

圖1 和肽素、Tei指數(shù)對急性心肌梗死后心力衰竭患者預后評估的ROC曲線

3 討 論

臨床上急性心肌梗死后心功能不全的早期評估至關重要，Tei指數(shù)在評價左室功能方面具有重要臨床價值,隨著心臟左室功能的惡化,Tei指數(shù)增大,其增大的變化趨勢與心功能惡化趨勢呈直線正相關關系[7]。但目前多只測量左室收縮功能，實際上舒張性心力衰竭和收縮性心力衰竭是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的2個階段，多同時存在，因此整體評估心功能迫在眉睫。Tei指數(shù)(心肌性能指數(shù))是一個綜合反映心臟收縮和舒張功能的新指標，相比原有的心功能指標有明顯優(yōu)勢，它不受心率、血壓、左心室結構的影響，Tei指數(shù)測量簡單、時間短，能夠全面反映心臟整體功能[8]。多項研究表明，Tei指數(shù)比射血分數(shù)更能準確地反映急性心肌梗死患者心功能水平[9]。

和肽素作為一個新的生物學標志物，分子質(zhì)量小、保存方便、穩(wěn)定釋放，是臨床上急性心肌梗死和心力衰竭的診斷和預測指標。Xu等[10]納入HFrEF(射血分數(shù)減低的心力衰竭)患者，隨著NYHA分級的增加，和肽素和NT-proBNP值升高，HFrEF患者血清和肽素水平與NT-proBNP水平呈正相關。Balling等[11]證實和肽素在心力衰竭或心肌梗死診斷方面是一個更好的標記物。一項納入150例急性心肌梗死患者的研究經(jīng)過4個月隨訪表明，和肽素是急性心肌梗死患者發(fā)生心力衰竭及死亡的預測因素,可以用于預后評估[12]。國外研究證實，血清和肽素升高是急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者死亡風險升高的強力預測指標,并且可以為心力衰竭提供危險分層[13]。

本研究通過檢測急性心肌梗死后心力衰竭患者血清和肽素水平，并行Tei指數(shù)分析，發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死后心力衰竭患者血清和肽素水平與Tei指數(shù)有顯著的相關性，Pearson相關系數(shù)為0.910(P=0.000)。且依據(jù)急性心肌梗死后不同心功能分級，繪制和肽素及Tei指數(shù)對急性心肌梗死后心力衰竭患者預后評估的ROC曲線，和肽素的最佳 cut-off 值18.26 pmol/L，此時評估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特異度分別為95.7%和48.5%，約登指數(shù)為0.442；Tei指數(shù)的最佳 cut-off 值為0.62，此時評估急性心肌梗死后心力衰竭的敏感度和特異度分別為87.5%和40.5%，約登指數(shù)為0.280，表明和肽素預測急性心肌梗死后心力衰竭的診斷意義更大，可能是急性心肌梗死后心力衰竭早期診斷、危險分層的可靠臨床觀察指標?？赡艿脑驗榘l(fā)生急性心肌梗死后,出現(xiàn)心肌的不可逆壞死，一方面，心肌壞死后釋放大量炎性因子，并且血容量和血流動力學的改變刺激機體激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生AVP，協(xié)同由下丘腦—垂體—腎上腺素軸產(chǎn)生的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，進而刺激腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇，應對應激；另一方面，急性心肌梗死后，發(fā)生梗死區(qū)膨脹、室壁變薄、心室腔擴大，左室功能障礙，心肌收縮不協(xié)調(diào)，收縮和舒張功能減低，IVCT和IVRT延長、ET縮短,則 Tei 指數(shù)增加。多項研究均表明，Tei指數(shù)隨著心功能分級增加而增大，Tei指數(shù)與心功能分級有良好的相關性。且和肽素在心力衰竭患者血漿高表達，是早期診斷心力衰竭的指標[14-15]，是急性心肌梗死后心力衰竭發(fā)生及預后的獨立預測因子[16]，能有效預測急性心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生，對患者預后判斷具有一定的預測價值[17-19]。Lattuca等[20]經(jīng)過回歸分析，表明和肽素是急性心肌梗死患者1年內(nèi)死亡的獨立預測因子。一項MOLITOR研究表明[21]：和肽素和多個新生物標志物對心力衰竭患者有良好的預測作用。但仍需要進一步的研究加以驗證，從而更好地為急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭患者的防治提供更準確的理論依據(jù)。

總之，血清和肽素可能是急性心肌梗死后心力衰竭診斷和危險分層的可靠臨床指標，有利于對急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭的高危患者進行篩查，及早采取干預措施，改善患者預后。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

袁桂莉：課題設計，論文撰寫；要彤：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;郭繼忠：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；鄒玉安、徐濤：實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;張三明、秦少強：進行統(tǒng)計學分析