經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥的療效觀察

仇繼任，閆光華，葛藝，吳岳，寧能杰，丁帥，陸茂德

腰椎間盤突出癥是臨床常見的脊柱退行性病變，纖維化退行性改變、髓核突出后對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生刺激或壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)腰腿疼痛的臨床表現(xiàn)。在臨床實(shí)踐中，保守治療無效患者需要進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方式歷經(jīng)了全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)、開窗髓核摘除術(shù)等，能有效清理髓核、解除神經(jīng)壓迫，相比全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)，開窗髓核摘除術(shù)的創(chuàng)傷雖然明顯減小，但對(duì)于突出椎間盤已經(jīng)發(fā)生鈣化的患者而言，仍會(huì)對(duì)局部肌肉造成牽拉和剝離，并在術(shù)后遺留腰背部疼痛[1-2]。經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)是近年來新發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)方式，通過經(jīng)皮椎間孔鏡的使用最大限度地避免了對(duì)肌肉的牽拉和剝離，具有安全和微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[3-4]。為了明確經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)及椎板開窗髓核摘除術(shù)在單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥治療中的差異，本研究具體從手術(shù)情況、術(shù)后疼痛及功能評(píng)分、肌紅蛋白含量、神經(jīng)傳導(dǎo)速度的角度比較了2種手術(shù)方式的療效，旨在為臨床治療單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥時(shí)手術(shù)方式的選擇提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月—2018年3月在廣西欽州市第二人民醫(yī)院骨三科接受椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療的單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥患者50例作為觀察組，同期接受椎板開窗髓核摘除術(shù)治療的單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥患者45例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)檢查明確診斷為單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥；(2)病史>3個(gè)月；(3)保守治療4周以上且視覺模擬評(píng)分(VAS)≥6分。觀察組男28例，女22例，年齡45～68(56.53±7.72)歲；病程5～13(7.76±0.93)月；對(duì)照組男22例，女23例，年齡44～63(56.88±7.15)歲；病程5～15(7.97±0.89)月。2組性別、年齡、病程等一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 觀察組接受經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)，方法如下：患者取俯臥位后定位、局部麻醉并穿刺，C型臂X線透視確認(rèn)定位準(zhǔn)確后放入工作套管，在鏡下進(jìn)行操作，探查突出的髓核并摘除；用磨鉆切除鈣化的椎間盤組織，檢查并確認(rèn)神經(jīng)根已得到充分減壓松解，退出工作器械，留置引流管并包扎固定。對(duì)照組接受椎板開窗髓核摘除術(shù)，方法如下：硬膜外麻醉后C型臂X線透視確認(rèn)病變節(jié)段并選擇切口，切開皮膚及背部筋膜，保留棘上韌帶并沿著骨膜剝離，用椎板鉗將上下位椎板及部分關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)咬除，形成1 cm的骨窗后分離切除黃韌帶，探查突出的髓核并摘除，檢查并確認(rèn)神經(jīng)根已得到充分減壓松解后，關(guān)閉切口，留置引流管并包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo)與方法 (1)圍手術(shù)期情況：手術(shù)中觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，手術(shù)后觀察并記錄引流量及并發(fā)癥神經(jīng)根過敏、表皮感染的發(fā)生例數(shù)。(2)量表評(píng)分：手術(shù)前及手術(shù)后1周時(shí)，采用VAS量表和Oswestry功能障礙指數(shù)量表(ODI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，VAS總分0～10分，得分越高疼痛越明顯；ODI總分0～100分，得分越高功能障礙越明顯。(3)血清肌紅蛋白：手術(shù)前及手術(shù)后24 h，采集肘靜脈血5 ml，離心取血清，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清肌紅蛋白的含量。(4)手術(shù)前及手術(shù)后1周時(shí)，采用肌電圖測(cè)定腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者圍手術(shù)期情況比較 與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后神經(jīng)根過敏、表皮感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

2.2 2組患者手術(shù)前后VAS及ODI評(píng)分比較 2組患者手術(shù)前的VAS及ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后的VAS及ODI評(píng)分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)；觀察組手術(shù)后的VAS及ODI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.01)，見表2。

表1 2組患者圍手術(shù)期情況比較

2.3 2組患者手術(shù)前后血清肌紅蛋白的比較 與手術(shù)前比較，2組患者手術(shù)后的血清肌紅蛋白含量均明顯升高(P均<0.01)；與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)前的血清肌紅蛋白無明顯差異(P>0.05)，手術(shù)后的血清肌紅蛋白明顯降低(P<0.01)，見表3。

2.4 2組患者手術(shù)前后腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV的比較 與手術(shù)前比較，2組患者手術(shù)后的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV均明顯升高(P均<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)前的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV無明顯差異(P均>0.05)，手術(shù)后的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV升高更明顯(P均<0.05),見表3。

3 討 論

對(duì)于保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者，常常需要通過外科手術(shù)來摘除突出的髓核、解除神經(jīng)根的壓迫。開窗髓核摘除術(shù)相比全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)已經(jīng)大大減小了手術(shù)創(chuàng)傷，但手術(shù)操作過程中為了有效暴露手術(shù)視野，仍然會(huì)對(duì)椎旁肌肉造成牽拉和剝離，進(jìn)而在術(shù)后出現(xiàn)肌肉損傷、纖維化、瘢痕粘連等改變并遺留不同程度的腰背部疼痛[5-6]。近年來，越來越多的研究報(bào)道了經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)用于腰椎間盤突出癥治療的積極價(jià)值[7-9]。

為了明確經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷程度，本研究首先比較了不同手術(shù)方式的手術(shù)情況，觀察組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后引流量均明顯少于對(duì)照組患者，提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)的創(chuàng)傷程度明顯小于椎板開窗髓核摘除術(shù)。髓核摘除術(shù)的操作創(chuàng)傷主要來自于對(duì)肌肉組織的牽拉和剝離，肌肉在發(fā)生損傷的過程中肌細(xì)胞內(nèi)的肌紅蛋白大量釋放進(jìn)入血液循環(huán)[10-12]，本研究對(duì)圍手術(shù)期血清肌紅蛋白的分析發(fā)現(xiàn)：2組患者手術(shù)后的血清肌紅蛋白均明顯升高，提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)和椎板開窗髓核摘除術(shù)均會(huì)造成一定程度的肌肉損傷；觀察組手術(shù)后的血清肌紅蛋白含量低于對(duì)照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)對(duì)肌肉的損傷程度輕于椎板開窗髓核摘除術(shù)，與術(shù)中出血量和術(shù)后引流量的分析結(jié)果一致。

腰椎間盤突出癥患者突出的髓核壓迫神經(jīng)根后主要的臨床癥狀是腰腿疼痛，在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)腰腿活動(dòng)受限、肢體活動(dòng)功能減弱[13-14]。本研究所使用的2種髓核摘除手術(shù)方式雖然都能摘除突出的髓核、解除神經(jīng)根的壓迫，但經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，椎板開窗手術(shù)對(duì)肌肉的損傷較大，術(shù)后損傷肌肉的纖維化會(huì)遺留腰背疼痛。本研究通過VAS評(píng)分和ODI評(píng)分來評(píng)價(jià)患者手術(shù)前后腰腿疼痛程度及功能的變化可知，2組手術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均明顯降低，提示2種手術(shù)方式均能減輕腰腿疼痛、改善活動(dòng)功能；觀察組手術(shù)后的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)減輕腰腿疼痛、改善活動(dòng)功能的效果優(yōu)于椎板開窗髓核摘除術(shù)。髓核壓迫神經(jīng)根后會(huì)使神經(jīng)根對(duì)應(yīng)的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)的NCV減慢[15-16]，本研究對(duì)NCV的分析顯示：2組手術(shù)后的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV均明顯增加，且觀察組手術(shù)后的腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)NCV明顯高于對(duì)照組，提示經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)能夠較椎板開窗髓核摘除術(shù)更為有效地改善周圍神經(jīng)功能。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)治療單節(jié)段鈣化型腰椎間盤突出癥的療效優(yōu)于椎板開窗髓核摘除術(shù)，具體優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)創(chuàng)傷更小，減輕腰腿疼痛、改善活動(dòng)功能和神經(jīng)功能的效果更顯著。

表2 2組患者手術(shù)前后VAS及ODI評(píng)分的比較分)

表3 2組患者手術(shù)前后血清肌紅蛋白及腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)NCV的比較

利益沖突：無

作者貢獻(xiàn)聲明

仇繼任：負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)和整體實(shí)施；閆光華、葛藝：負(fù)責(zé)臨床數(shù)據(jù)收集；吳岳、寧能杰：負(fù)責(zé)功能評(píng)分；丁帥：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；陸茂德：負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)，文章審校