腎益康膠囊聯(lián)合氯沙坦鉀治療慢性腎炎療效及對患者腎功能、凝血功能的影響*

李 楠，夏松青，張勇慧，姚 雷

河南譽美腎病醫(yī)院(鶴壁456750)

慢性腎炎是臨床常見的腎病類型，也是引起腎功能衰竭的主要病因之一，是由于炎癥、自身免疫異常等原因引起的腎小球濾過率減少、腎小管損傷，出現(xiàn)蛋白尿、水腫等癥狀。目前臨床尚無徹底根治慢性腎炎的方法，以減少蛋白尿、延緩腎功能衰竭為主要治療目標(biāo)[1]。氯沙坦鉀屬于血管緊張素抑制劑類藥物，可競爭性與血管緊張素受體結(jié)合，擴張全身血管。腎小動脈擴張后腎小球高代謝狀態(tài)得到減輕，可保護腎臟、延緩腎損害進展，但其對蛋白尿的降低效果不理想，盲目加大給藥劑量時易發(fā)生低血壓不良反應(yīng)[2]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，慢性腎炎屬于“腎風(fēng)”、“風(fēng)水”“水腫”等范疇，多為本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證，因虛致瘀，以腎虛為本，瘀血、濕熱為標(biāo)。腎氣不足，封藏失司，使精氣下泄而出現(xiàn)尿濁，治則以益氣補腎、活血化瘀為法[3]。腎益康膠囊為本院院內(nèi)制劑，其對慢性腎炎的治療效果已得到臨床認(rèn)可。本研究分析了腎益康膠囊聯(lián)合氯沙坦鉀治療慢性腎炎對患者腎功能和凝血功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取我院2017年3月至2018年9月收治的慢性腎炎患者114例，分為兩組。對照組：57例，男31例，女26例；年齡25～65歲，平均(43.25±11.02)歲；病程2～13年，平均(4.92± 1.85)年；疾病類型中系膜增生性腎炎31例，IgA腎病22例，局灶節(jié)段腎小球硬化4例。觀察組：57例，男33例，女24例；年齡25～65歲，平均(43.11±11.25)歲；病程2～13年，平均(4.87± 1.95)年；疾病類型中系膜增生性腎炎33例，IgA腎病19例，局灶節(jié)段腎小球硬化5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代腎臟病學(xué)》[4]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證為脾腎虧虛證，主癥為乏力、肢體浮腫、腰部酸痛、胃脘脹滿、食少納呆；次癥為尿頻數(shù)、夜尿增多、大便溏薄、舌質(zhì)暗紅、脈沉細；近期未服用糖皮質(zhì)激素或細胞毒藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙、腫瘤、結(jié)核病及心血管、肝臟、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；合并繼發(fā)性或遺傳性腎小球腎炎者；合并免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；妊娠或哺乳期女性；對本研究藥物過敏者。兩組慢性腎炎患者一般資料比較情況，不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對照組：該組患者口服氯沙坦鉀治療，50 mg/次，1次/d。

2.2 觀察組：口服腎益康膠囊聯(lián)合氯沙坦鉀治療，氯沙坦鉀用法用量同對照組，腎益康膠囊口服3-5粒/次，3次/d，飯后服用。腎益康膠囊是河南譽美腎病醫(yī)院的院內(nèi)制劑，主要成分：茯苓、人參、發(fā)酵蟲草菌粉、六神曲、雞內(nèi)金、砂仁、大黃、澤瀉、蜈蚣、地龍、水蛭。服藥期間忌辛辣煙酒。兩組患者均連續(xù)用藥8周后評價療效。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前、治療8周后抽取患者空腹靜脈血，室溫靜置30 min，以轉(zhuǎn)速3000 r/min、離心半徑8 cm、離心時間10 min，取血清檢測血管性血友病因子(vWF)、白細胞介素-18(IL-18)、可溶性血管內(nèi)皮細胞蛋白C受體(sEPCR)、尿素氮和肌酐水平。vWF、IL-18、sEPCR檢測方法：雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法；檢測儀器：MOD-EL680酶標(biāo)儀。試劑盒生產(chǎn)廠家：南京建成生物工程研究所。尿素氮和肌酐檢測儀器：AU680全自動生化分析儀。另取1份血標(biāo)本，檢測凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)、纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)水平，檢測儀器：ACLTOP500全自動血凝分析儀。

分別于治療前、治療8周后取患者24h尿液，保存于4℃冰箱，采用日本日立株式會社7600全自動生化分析儀及其配套試劑檢測24h尿蛋白水平。觀察兩組患者治療前后主要中醫(yī)癥狀積分、凝血指標(biāo)、腎功能指標(biāo)、vWF、IL-18、sEPCR水平變化情況。中醫(yī)癥狀積分標(biāo)準(zhǔn)：主要癥狀評分包括乏力、肢體浮腫、腰部酸痛、胃脘脹滿、食少納呆；采用4級評分法評價，按照無、輕、中、重分別計為0分、2分、4分、6分。

結(jié) 果

1 兩組患者主要中醫(yī)癥狀積分比較 兩組患者治療前的主要中醫(yī)癥狀積分組間比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.216、0.258、0.196、0.685、0.239；P=0.415、0.399、0.422、0.247、0.406)。兩組患者分別采用不同的治療方案，在療程結(jié)束后分別對兩組進行評分評價。其中，觀察組患者在治療后乏力、肢體浮腫、腰部酸痛、胃脘脹滿、食少納呆積分情況均低于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.997、5.245、6.649、5.342、6.738；P=0.000)。而其他各項評分情況均為表現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)意義，具體情況見表1。

2 兩組患者的各項凝血指標(biāo)水平比較 兩組患者治療前凝血指標(biāo)水平組間比較，組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.206、0.082、0.302、0.257、0.265；P=0.418、0.467、0.382、0.399、0.396)。兩組患者分別進行各自治療方案，治療結(jié)束后觀察各項治療。觀察組患者在治療后的PT、APTT、AT-Ⅲ水平均高于對照組的患者，而觀察組患者的Fib、D-D水平則均低于對照組患者，兩組間比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=7.084、5.025、7.688、7.102、12.212；均P=0.000)。見表2。

表1 兩組患者主要中醫(yī)癥狀積分比較(分)

表2 兩組患者凝血指標(biāo)水平比較

3 兩組患者腎功能比較 兩組治療前腎功能指標(biāo)組間比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.183、0.243、0.191；P=0.427、0.404、0.425)。觀察組治療后24h尿蛋白水平低于對照組，血清尿素氮和血清肌酐水平與對照組比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.648、0.131、3.141；P=0.259、0.448、0.001)。見表3。

表3 兩組患者腎功能比較

4 兩組患者vWF、IL-18、sEPCR水平比較 兩組治療前vWF、IL-18、sEPCR水平組間比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.793、0.244、0.622；P=0.215、0.404、0.268)。觀察組治療后vWF、IL-18、sEPCR水平低于對照組(t=7.912、2.959、6.575；P=0.000、0.002、0.000)。見表4。

表4 兩組患者vWF、IL-18、sEPCR水平比較

討 論

慢性腎炎臨床表現(xiàn)多樣化，包括高血壓、血尿、蛋白尿、水腫等，隨著病程進展，可導(dǎo)致腎功能進行性減退，最終發(fā)展為腎功能衰竭[6]。慢性腎炎的病因及發(fā)病機制比較復(fù)雜，目前尚未完全闡明，已有的研究認(rèn)為與感染、自身免疫、藥物、遺傳、環(huán)境等諸多因素有關(guān)，其中免疫炎性損傷是其發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[7]。氯沙坦鉀是一種血管緊張素抑制劑，可競爭性結(jié)合血管緊張素受體，擴張腎小動脈，減輕腎小球高代謝狀態(tài)，進而延緩腎損害進展，但氯沙坦鉀在降低蛋白尿方面的效果并不十分理想[8]。

中醫(yī)學(xué)理論將慢性腎炎歸納于“腎風(fēng)”、“風(fēng)水水腫”等范疇，多為因虛致瘀，在腎虛基礎(chǔ)上，受瘀血、濕熱、風(fēng)邪等影響，導(dǎo)致腎失封藏而引起蛋白尿。治則以補腎益精、活血化瘀為法[9]。腎益康膠囊是河南譽美腎病醫(yī)院的院內(nèi)制劑，具有健脾滲濕、活血利水、益氣補腎之功效，常用于慢性腎炎水濕瘀阻、脾腎虧虛者，癥見肢體浮腫，尿少尿濁，腰酸乏力等。方中以茯苓、人參、發(fā)酵蟲草菌粉共為君藥，茯苓健脾滲濕、寧心安神；人參大補元氣、補脾益肺；蟲草補肺腎、益虛損。三藥合用可補益腎氣而治其本。六神曲、雞內(nèi)金為臣藥，可健脾和胃、消食化積。佐以砂仁溫脾開胃、化濕行氣；大黃利濕瀉熱、消腫解毒；澤瀉利水滲濕、清泄腎火；蜈蚣攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛；地龍清熱定驚、利尿平喘；水蛭活血化瘀、破血消癥；諸藥合用，共奏健脾益氣、活血補腎之功效[10-12]。

本研究中采用腎益康膠囊治療者，治療后乏力、肢體浮腫、腰部酸痛、胃脘脹滿、食少納呆積分均低于單用氯沙坦鉀治療者。這一結(jié)果提示，腎益康膠囊聯(lián)合氯沙坦鉀治療慢性腎炎可減輕患者臨床癥狀，減輕患者的痛苦。這是由于腎益康膠囊組方中有補有泄，既可補益腎氣，又可化瘀利濕，更好地減輕癥狀。尿蛋白定量指標(biāo)檢測結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用腎益康膠囊治療者治療后24h尿蛋白水平低于單用氯沙坦鉀治療者，這一結(jié)果證實，腎益康膠囊聯(lián)合氯沙坦鉀治療慢性腎炎的效果更好。

在慢性腎炎病程進展中，腎小球濾過功能損傷誘發(fā)大量蛋白尿，引起低蛋白血癥[13]?？鼓窤T-Ⅲ是重要的抗凝因子，對凝血酶引起的血小板聚集具有抑制作用，可中和凝血過程中的絲氨酸蛋白酶而維持凝血功能穩(wěn)定[14]。但抗凝血酶AT-Ⅲ是一種小分子蛋白，易從尿液中流失而引起凝血功能異常[15]。D-D 是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，可靈敏反映血栓形成、纖溶活性增強狀態(tài)[16]。本研究中采用腎益康膠囊治療，治療后PT、APTT、AT-Ⅲ水平高于單用氯沙坦鉀治療者，F(xiàn)ib、D-D水平低于單用氯沙坦鉀治療者。這一結(jié)果提示，腎益康膠囊聯(lián)合氯沙坦鉀治療慢性腎炎可更好地改善凝血指標(biāo)，這與腎益康膠囊組方中大黃、澤瀉、蜈蚣、地龍、水蛭等中藥的抗凝作用有關(guān)。

vWF是由損傷的血管內(nèi)皮細胞釋放的糖蛋白，可促進血小板與組織型纖維蛋白激活物結(jié)合而發(fā)揮促凝活性[17]。sEPCR是游離型內(nèi)皮細胞蛋白C受體，可影響其抗凝活性。上述兩個指標(biāo)水平均反映血管內(nèi)皮損傷程度[18-19]。IL-18是一種由多細胞分泌的活性因子，可與TNF-α等促炎因子共同作用，加重免疫炎性損傷[20-21]。本研究中采用腎益康膠囊治療者，治療后vWF、IL-18、sEPCR水平低于單用氯沙坦鉀治療者。這一結(jié)果提示，腎益康膠囊聯(lián)合氯沙坦鉀治療慢性腎炎可更好地減輕機體炎癥反應(yīng)程度，并具有保護血管內(nèi)皮的功能。

綜上所述，腎益康膠囊聯(lián)合氯沙坦鉀治療慢性腎炎可減輕患者臨床癥狀，改善凝血指標(biāo)，減少蛋白尿流失。雖然在短時間內(nèi)對保護腎功能沒有明顯變化，但從長期保護腎功能方面，該藥或有深遠影響，這有待進一步觀察研究。