益腎通癃湯聯(lián)合低頻電刺激治療宮頸癌術(shù)后尿潴留療效及其安全性研究*

劉玉瑰,崔紅英,劉麗霞

河南省鶴壁市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(鶴壁 458030)

宮頸癌是一種高發(fā)于女性子宮陰道、宮頸管的惡性腫瘤，位居我國(guó)婦女惡性腫瘤第一位[1],發(fā)病率高，病情重，以陰道出血、有異味、下肢腫痛等為表現(xiàn)。宮頸癌常規(guī)治療以手術(shù)為主，但累及病灶較廣，易損傷韌帶神經(jīng)纖維，膀胱收縮恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，宮頸癌術(shù)后尿潴留伴隨發(fā)生。尿潴留癥狀出現(xiàn)是多種原因的結(jié)果：手術(shù)、麻醉、心理等[2]。對(duì)于尿潴留的治療，尿管插導(dǎo)是常用方法，但如果導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)，極易引起尿路感染，對(duì)患者術(shù)后身心康復(fù)造成嚴(yán)重影響。加上僅用導(dǎo)尿管達(dá)到的效果不甚滿意，眾多學(xué)者致力于宮頸癌術(shù)后尿潴留更為有效的治療方案[3-4]。近年來(lái)，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷深入研究，有研究學(xué)者認(rèn)為，在導(dǎo)尿管常規(guī)基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥及中醫(yī)特色治療對(duì)本病有顯著療效[5]，受到越來(lái)越多的臨床工作者的關(guān)注和熱議。尿潴留屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“癃閉”。腎主水,司二便 ,主開闔，與膀胱相表里,以溫煦來(lái)控制膀胱氣化?！端貑枴吩弧鞍螂渍?州都之官,津液藏焉,氣化時(shí)則能出矣?！睂m頸癌術(shù)后患者元?dú)獯髠?肺脾腎虛,不能通調(diào)水道故小便不通。根據(jù)“腑以通為用”,著眼“通”字，以補(bǔ)腎益氣、熱散瘀結(jié)而通水道為主,應(yīng)用于臨床治療中,效果明顯，但運(yùn)用中藥聯(lián)合低頻電刺激治療宮頸癌術(shù)后尿潴留的報(bào)道較少，現(xiàn)筆者特進(jìn)行探索，旨在為益腎通癃湯聯(lián)合低頻電刺激治療宮頸癌術(shù)后尿潴留的研究提供更為精確數(shù)據(jù)，為臨床提供一定參考價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選擇我院住院部2016年1月至2018年12月婦產(chǎn)科收治的80例宮頸癌術(shù)后尿潴留患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組40例。對(duì)照組：年齡平均(63.78±6.45)歲；病理類型中鱗癌22例，腺癌13例，腺鱗癌5例；腫瘤分期中Ⅰa期11例,Ⅰb期13例,Ⅱa期8例,Ⅱb早期8例。觀察組：年齡平均(62.13±5.28)歲，病理類型中鱗癌20例，腺癌16例，腺鱗癌4例；腫瘤分期中Ⅰa期10例,Ⅰb期15例,Ⅱa期9例,Ⅱb早期6例，兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]關(guān)于本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)宮頸組織病理確診為宮頸癌；年齡>55歲；分期Ⅰ-Ⅱ期，直徑≤2 cm；術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，殘余尿量>100 ml；生殖系統(tǒng)檢查、超聲檢查確診尿潴留；體格檢查：急性上腹部壓痛(陰性)、腹膜刺激征(陰性)；神志清楚、資料完整、依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：泌尿系統(tǒng)結(jié)石、神經(jīng)源性膀胱等排尿障礙者；糖尿病、低血壓及泌尿系感染者；合并肝腎功能障礙、免疫性疾病及心腦血管疾病等內(nèi)臟損傷嚴(yán)重者；術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥；對(duì)本研究藥品過敏者；嚴(yán)重精神疾病及未嚴(yán)格遵醫(yī)囑者；參加其他試驗(yàn)而影響本次研究結(jié)果者。

2 治療方法 兩組患者均手術(shù)治療，經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)、腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，患者術(shù)后均出現(xiàn)尿潴留。

2.1 對(duì)照組：予聽流水聲、溫水清洗會(huì)陰、熱敷、按摩膀胱區(qū)等作用。

2.2 觀察組：在此基礎(chǔ)上，加用益腎通癃湯(來(lái)源于臨床效驗(yàn)方)聯(lián)合低頻電刺激治療，益腎通癃湯組成：黃芪50 g，知母、黃柏、山藥、王不留行、茯苓各20 g，澤瀉、豬苓、伸筋草、山萸肉、丹皮各10 g，枳殼、熟地、桃仁、牛膝各15 g，肉桂、附子各8 g，三棱、莪術(shù)各12 g，甘草6 g(由本醫(yī)院制劑室提供)，1劑/d，50 ml/次，3 次/d；若伴口渴、煩躁、不安、面紅、小便赤紅、大便秘結(jié)、舌黃、苔紅、脈數(shù)，辨證為熱毒，加用芒硝、火麻仁各10 g；若身熱不揚(yáng)、頭身重、口苦、胸痞、尿黃短、舌紅苔黃，脈數(shù)，辨證為濕熱內(nèi)阻，加用茵陳20 g、龍膽草30 g；若倦怠、脘悶、腹脹、納呆、大便溏薄、舌淡苔白膩、脈濡細(xì)，辨證為寒濕阻郁，加細(xì)辛6 g、桑寄生15 g、川斷10 g；若面色蒼白、神疲乏力、手足心熱、舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)，辨證氣陰兩虛，加用玄參15 g，玉竹、生地、麥冬、石斛各20 g。低頻電刺激：采用NMR-Ⅰ型神經(jīng)肌肉康復(fù)儀，先找到膀胱位置，將4個(gè)電極片分為兩組，在臍與恥骨垂直間的膀胱頂下緣放1貼，骶尾關(guān)節(jié)上2～3 cm放置另一個(gè)貼；另一組在膀胱近頂部?jī)蓚?cè)壁放置2個(gè)電極貼，確認(rèn)電極片在膀胱區(qū)。調(diào)整電脈沖頻率50Hz，據(jù)患者主觀感覺調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度，以最大耐受程度為準(zhǔn)，至于感覺消失或減退者，需密切觀察電極區(qū)肌肉收縮，以適度肌肉收縮為宜，20 min/次， 1次/d，以進(jìn)行14次操作為1個(gè)療程。兩組均以14 d1個(gè)療程，連續(xù)給藥2個(gè)療程。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效中顯效：患者在拔尿管后可以自主排尿，測(cè)得殘余尿量在100 ml以下；有效：患者第1次測(cè)得殘余尿量100 ml以上，在2周后測(cè)得在100 ml 以下；無(wú)效：體征、癥狀沒有改善，第1次及治療2周后測(cè)得殘余尿量均在100 ml 以上，甚至病情加重。尿動(dòng)力學(xué)儀檢測(cè)膀胱初感容量及最大容量、逼尿肌順應(yīng)性、最大尿流率及最大尿流率時(shí)逼尿肌壓力，殘留尿量，用視覺模擬評(píng)分(VAS)進(jìn)行疼痛評(píng)價(jià)，分值越高，表明疼痛越嚴(yán)重；對(duì)比兩組導(dǎo)尿管滯留時(shí)間和剩余尿量。安全性：觀察尿路感染情況及尿潴留發(fā)生率。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 觀察組顯效18例，有效20例，無(wú)效2例，總有效率95%。對(duì)照組顯效12例，有效19例，無(wú)效9例，總有效率77.5%，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2 兩組患者VAS及尿動(dòng)力學(xué)水平比較 兩組殘留尿量、VAS、膀胱最大容量、逼尿肌順應(yīng)性、最大尿流率、逼尿肌壓力均顯著低于治療前(P<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，膀胱初感容量顯著高于治療前(P<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者VAS 及尿動(dòng)力學(xué)水平比較

3 兩組導(dǎo)尿管留置時(shí)間和剩余尿量比較 觀察組導(dǎo)尿管留置時(shí)間、剩余尿量均顯著少于對(duì)照組尿管留置時(shí)間和剩余尿量(P<0.05)，見表2。

表2 兩組導(dǎo)尿管留置時(shí)間和剩余尿量比較

4 兩組尿路感染、尿潴留發(fā)生率比較 觀察組尿路感染0例，尿路感染發(fā)生率0%，尿潴留發(fā)生2例，尿潴留發(fā)生率5%。對(duì)照組尿路感染4例，尿路感染發(fā)生率10%，尿潴留發(fā)生7例，尿潴留發(fā)生率17.5%，觀察組發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

子宮頸癌是人體最常見的癌瘤之一，不但在女性生殖器官癌瘤中占首位，而且是女性各種惡性腫瘤中最多見的癌瘤，但其發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異。我國(guó)宮頸癌的發(fā)生，在地理分布上的特點(diǎn)是高發(fā)區(qū)常連接成片，各省宮頸癌相對(duì)高發(fā)區(qū)的市、縣也常有互相連接現(xiàn)象?？偟内厔?shì)是農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原。根據(jù)29個(gè)省、市，自治區(qū)回顧調(diào)查我國(guó)宮頸癌死亡率占總癌癥死亡率的第四位，占女性癌的第二位。宮頸癌患者的平均發(fā)病年齡，各國(guó)、各地報(bào)道也有差異，我國(guó)發(fā)病年齡以40～50歲為最多，60～70歲又有一高峰出現(xiàn)，20歲以前少見。近幾十年宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的普遍應(yīng)用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發(fā)現(xiàn)和治療，宮頸癌的發(fā)病率和死亡率已有明顯下降。宮頸癌術(shù)后有一種比較常見的并發(fā)癥就是尿潴留，是因?yàn)樾g(shù)后可出現(xiàn)不同程度的膀胱逼尿肌功能性障礙，以致排尿困難，形成尿潴留，繼發(fā)感染，甚至腎盂炎，以及輸尿管梗阻和輸尿管瘺。宮頸癌切除術(shù)須切除子宮主韌帶，骶韌帶及陰道上端組織，損傷盆腔部分神經(jīng)，阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)，麻痹神經(jīng)膀胱，中斷骶排尿反射，從而不能正常排尿。加上手術(shù)耗傷失氣血，肺脾腎氣虛，膀胱氣化不及，小便不通。導(dǎo)尿是現(xiàn)代處理常用方法，方便有效，但常因心理障礙，易導(dǎo)致心理創(chuàng)傷。有文獻(xiàn)報(bào)道通過口服中藥及中醫(yī)特色治療，刺激膀胱，促進(jìn)排尿，療效較好[7]。

尿潴留屬“癃閉”范疇，起因多為腎氣虛，術(shù)后元?dú)獗┬?，氣虛水液運(yùn)行無(wú)力，水道失職，尿液不能排出，潴留膀胱[8]?！鹅`樞》記載:“實(shí)則癃閉，虛則遺溺”。“實(shí)”為“邪實(shí)”，腎為氣之根，腎氣通過蒸騰氣化，升清降濁，推動(dòng)水液輸布，氣虛膀胱開啟無(wú)力，水邪阻于下焦而不得出，此為本虛標(biāo)實(shí)，應(yīng)標(biāo)本兼顧。故一則補(bǔ)虛治本，二則防峻瀉耗氣，治以補(bǔ)腎氣、化瘀血、利水道為原則。

在本次研究中采用中藥益腎通癃湯聯(lián)合低頻電刺激治療宮頸癌術(shù)后尿潴留的療效觀察，益腎通癃湯方中黃芪大補(bǔ)元?dú)猓侗静萁?jīng)疏》記載：“黃芪功能實(shí)表；能助氣；能內(nèi)塞，補(bǔ)不足；能補(bǔ)陽(yáng)?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)黃芪可增強(qiáng)機(jī)體免疫、利尿、抗衰老、抗菌作用[9]。知母滋腎育陰，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“知母除邪氣肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣?！爆F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)知母可抗菌、抗病原微生物、抗腫瘤[10]。澤瀉入腎、膀胱經(jīng)，可利水，滲濕，泄熱，《藥性論》記載：主腎虛精自出，治五淋，利膀胱熱，直通水道。有學(xué)者向小鼠皮下注射澤瀉醇，發(fā)現(xiàn)小鼠尿液明顯增加。黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，可清熱除濕；枳殼性苦辛、酸溫，可理氣寬中、行滯消脹。肉桂散寒邪而利氣，下行而補(bǔ)腎。豬苓可利尿治水腫，.現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)豬苓靜脈注射犬，有明顯利尿作用，可有效排出鈉、氯、鉀等電解質(zhì)，抑制腎小管重吸收[11]。熟地補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓。《珍珠囊》記載：“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力。” 伸筋草祛風(fēng)散寒，除濕消腫；山萸肉補(bǔ)肝腎，澀精氣；桃仁苦、甘，平，歸心、肝、大腸經(jīng)，可活血祛瘀；山藥滋養(yǎng)強(qiáng)壯?，F(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)山藥含有豐富的黏蛋白、皂苷、多酚氧化酶等物質(zhì)，可強(qiáng)健機(jī)體、滋腎益精[12]；王不留行可活血通經(jīng)，利尿通淋；茯苓利水滲濕，《本草綱目》記載：茯苓氣味淡而滲，其性上行，生津液，開腠理，滋水源而下降，利小便；附子助陽(yáng)以增強(qiáng)膀胱氣化，通利小便；牛膝歸肝、腎經(jīng)，可補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利尿通淋，有學(xué)者認(rèn)為“血瘀小便閉者，則以牛膝、桃仁為要藥”[13]；丹皮利尿，現(xiàn)代研究，牡丹酚可抗炎、抗動(dòng)脈粥樣硬化、利尿。三棱、莪術(shù)是活血化瘀之佳品。甘草調(diào)節(jié)諸藥，協(xié)同增效。諸藥合用，腎氣充沛，膀胱氣化正常，小便暢利，共奏補(bǔ)腎氣、化瘀血、利水道之功，共同完成“啟閉”大業(yè)。

低頻電刺激治療尿潴留機(jī)制主要有:解除排尿中樞抑制，協(xié)調(diào)膀胱逼尿肌與括約肌，增加膀胱肌力，排出尿液[14]。興奮膀胱神經(jīng)、促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫。行電刺激后可以達(dá)到改善膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能的目的，從而改善下尿路功能[15]。低頻電刺激能營(yíng)養(yǎng)刺激骶叢神經(jīng)，興奮膀胱平滑肌及膀胱泌尿肌，解除尿道痙攣，通調(diào)下焦，利小便[16-17]。且此方法簡(jiǎn)單方便、物美價(jià)廉，各個(gè)基層醫(yī)院也可以廣泛開展。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率95%顯著高于對(duì)照組77.5%，表明益腎通癃湯聯(lián)合低頻電刺激治療宮頸癌術(shù)后尿潴留療效顯著，與部分研究結(jié)果相一致[18]，說明本次研究的可靠性和合理性較高，可重復(fù)本結(jié)果，而不是偶然事件。觀察組殘留尿量、VAS、膀胱最大容量、逼尿肌順應(yīng)性、最大尿流率、逼尿肌壓力顯著均顯著低于對(duì)照組，觀察組膀胱初感容量顯著高于對(duì)照組，這可能是由于益腎通癃湯聯(lián)合低頻電刺激機(jī)體，影響神經(jīng)元活動(dòng)，促使收縮膀胱逼尿肌、括約肌、增強(qiáng)排尿功能、減少排尿殘余量；觀察組導(dǎo)尿管留置時(shí)間和剩余尿量均顯著少于對(duì)照組尿管留置時(shí)間，表明益腎通癃湯聯(lián)合低頻電刺激通過對(duì)膀胱的刺激，可有效縮短術(shù)后導(dǎo)尿管的留置時(shí)間及剩余尿量；觀察組尿路感染及尿潴留發(fā)生均顯著低于對(duì)照組，表明中藥聯(lián)合低頻電刺激可有效預(yù)防因留置導(dǎo)尿管引起尿路感染，提高尿潴留排尿能力，調(diào)整術(shù)后元?dú)獯髠?，并且加快恢?fù)功能[19-20]。

綜上所述，益腎通癃湯聯(lián)合低頻電刺激治療宮頸癌術(shù)后尿潴留療效顯著,且無(wú)明顯毒副作用，本法安全性較高。