CEUS和增強(qiáng)CT對原發(fā)性肝癌TACE術(shù)后療效的評估價值比較

張心榮, 歐陽駿, 黃敬垣

張心榮, 歐陽駿, 浙江省德清縣人民醫(yī)院B超室 浙江省湖州市 313200

黃敬垣, 樹蘭(杭州市)醫(yī)院超聲科 浙江省杭州市 310022

核心提要： 超聲造影能實時反映腫瘤組織的微循環(huán)血流灌注狀態(tài), 從而準(zhǔn)確評估原發(fā)性肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter artery chemo-embolization, TACE)術(shù)治療后的殘留情況, 可為TACE術(shù)后療效評估提供一種可靠的影像學(xué)方法.

0 引言

原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是一種較為常見的肝臟惡性腫瘤, 手術(shù)切除是其首選治療方法,但因其發(fā)病隱匿、進(jìn)展快速、早期轉(zhuǎn)移等特點, 多數(shù)患者經(jīng)臨床確診時已處于中晚期, 錯過手術(shù)時機(jī)[1-3].經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter artery chemoembolization, TACE)是一種有效的非手術(shù)治療中晚期HCC的重要方法, 因此準(zhǔn)確有效地評估TACE術(shù)后療效有著重要的臨床意義. 超聲造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)通過實時動態(tài)觀察超聲微泡對比劑在器官組織中的增強(qiáng)過程, 準(zhǔn)確反映器官組織微循環(huán)灌注的血流動力學(xué)狀態(tài)[4-6]. 本研究運(yùn)用CEUS評估HCC經(jīng)TACE術(shù)后的療效, 并與增強(qiáng)CT進(jìn)行比較, 探討其應(yīng)用價值, 以期為臨床治療提供參考.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2016-03/2018-09期間, 在浙江省腫瘤醫(yī)院接受TACE術(shù)治療的96例HCC患者作為研究對象, 共計128個病灶. 年齡31-68歲, 平均年齡49.23歲±8.23歲, 其中男62例, 女34例. 納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)均符合2009年HCC診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]; (2)Child-Pugh分級為A-B級; (3)均接受TACE術(shù)治療; (4)術(shù)后1 mo均接受DSA、CEUS以及增強(qiáng)CT檢查; (5)具有完整的相關(guān)資料. 排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)肝腎功能衰竭; (2)凝血功能障礙; (3)合并嚴(yán)重感染及其它惡性腫瘤;(4)影像學(xué)圖像不清晰者.

不同轉(zhuǎn)子位置時,三相12/8極DSEM的同時導(dǎo)通的兩相自感波形如圖3所示。從圖3可以看出,3個串聯(lián)電感每60°電角度發(fā)生一次變化,采用注入脈沖檢測電流響應(yīng)可以間接判斷靜止時轉(zhuǎn)子所在的60°電角度區(qū)域。

1.2 方法

1.2.1 TACE治療： 患者取平臥位, 對右側(cè)股動脈擬穿刺部位行常規(guī)消毒鋪巾, 采用5 mL 2%利多卡因行局部浸潤麻醉后穿刺, 置入動脈鞘, 將肝導(dǎo)管置于腹腔干、肝總動脈、肝右動脈以及肝左動脈, 造影條件下明確腫瘤位置, 將導(dǎo)管伸至腫瘤供血動脈進(jìn)行肝動脈灌注化療以及腫瘤血管栓塞. 上述操作完成后拔出導(dǎo)管、動脈鞘,并對穿刺部位進(jìn)行加壓包扎. TACE術(shù)后1 mo, 行DSA、CEUS以及增強(qiáng)CT檢查.

1.2.2 檢查方法： 首先行CEUS. 采用西門子S2000超聲診斷儀, 配有頻率為3-5 MHz低頻探頭. 首先行常規(guī)超聲檢查, 仔細(xì)觀察記錄TACE術(shù)后腫瘤部位、形態(tài)、大小、回聲、邊界以及血流等情況. 然后固定探頭于腫瘤圖像能清晰顯影位置. 啟動CEUS模式, 采用磷脂微囊六氟化硫(SF6)超聲造影劑, 經(jīng)左肘部淺靜脈團(tuán)注, 劑量為2.4 mL, 并同步計時. 觀察并記錄腫瘤分別在動脈相(0-30 s)、門脈相(31-120 s)以及延遲相(121-360 s)的超聲造影特征. CEUS后7 d內(nèi)行DSA以及增強(qiáng)CT檢查(西門子Sensation64排螺旋CT).

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)： CEUS： 動脈相、門脈相腫瘤有造影劑填充, 而延遲相消退, 呈低增強(qiáng)或等增強(qiáng), 定義為“陽性”(腫瘤殘留); 動脈相、門脈相以及延遲相腫瘤內(nèi)均無造影劑填充, 呈“黑洞征”, 定義為“陰性”(腫瘤徹底滅活). 增強(qiáng)CT： 腫瘤碘油斑片狀沉積、稀少, 動脈期腫瘤有可辨增強(qiáng)區(qū), 定義為“陽性”; 反之定義為“陰性”.

圖1 超聲造影和增強(qiáng)CT診斷腫瘤殘留. A： 超聲造影顯示： 導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter artery chemo-embolization, TACE)術(shù)后腫瘤于動脈期呈現(xiàn)團(tuán)塊狀不均勻高增強(qiáng), 提示腫瘤殘留; B： 增強(qiáng)CT顯示： TACE術(shù)后腫瘤內(nèi)碘油沉積, 部分組織于動脈期呈現(xiàn)不均勻增強(qiáng), 提示腫瘤殘留.

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理. 計數(shù)資料以(%)表示, 組間比較采用χ2檢驗.P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 DSA診斷情況 TACE術(shù)后1 mo, 經(jīng)DSA診斷HCC腫瘤殘留情況： 83個腫瘤呈陽性, 45個腫瘤呈陰性(圖1).

2.2 CEUS診斷情況 TACE術(shù)后1 mo, 經(jīng)CEUS診斷HCC殘留情況： 81個腫瘤呈陽性, 表現(xiàn)為不同程度形狀各異的增強(qiáng), 其中52個腫瘤表現(xiàn)為動脈相高增強(qiáng), 門脈相低增強(qiáng), 延遲相低增強(qiáng); 16個腫瘤表現(xiàn)為動脈相等增強(qiáng), 門脈相低增強(qiáng), 延遲相低增強(qiáng); 13個腫瘤表現(xiàn)為動脈相等增強(qiáng), 門脈相等增強(qiáng), 延遲相等增強(qiáng); 47個腫瘤呈陰性,表現(xiàn)為造影全程腫瘤均無造影劑填充, 腫瘤與其周圍肝組織邊界清晰, 呈“黑洞征”. CEUS診斷HCC腫瘤殘留的靈敏度 = 95.18%, 特異度 = 95.56%, 準(zhǔn)確度 = 95.31%.見表1.

2.3 增強(qiáng)CT診斷情況 TACE術(shù)后1 mo, 增強(qiáng)CT診斷HCC腫瘤殘留情況： 72個腫瘤呈陽性, 表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部碘油沉積稀少、分布呈斑片狀, 動脈期腫瘤存在不同程度強(qiáng)化; 56個腫瘤呈陰性, 表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部碘油沉積分布均勻, 動脈期腫瘤無強(qiáng)化. 增強(qiáng)CT診斷HCC腫瘤殘留的靈敏度 = 84.34%, 特異度 = 95.56%, 準(zhǔn)確度 = 88.28%.見表2.

2.4 CEUS與增強(qiáng)CT臨床價值比較 CEUS診斷HCC腫瘤殘留的靈敏度、準(zhǔn)確度明顯高于增強(qiáng)CT, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 5.308,4.202;P= 0.021,0.040); CEUS和增強(qiáng)CT診斷HCC腫瘤殘留的特異度與增強(qiáng)CT比較, 差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 0.000,P= 1.000).

3 討論

TACE術(shù)是以腫瘤以及正常肝組織的供血途徑作為依據(jù), 向靶血管內(nèi)灌注化療藥物, 并栓塞腫瘤供血動脈, 以實現(xiàn)殺滅腫瘤細(xì)胞的目[8,9]. TACE術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效明確、起效快等優(yōu)點, 已成為不能手術(shù)切除HCC治療的重要手段, 但TACE術(shù)仍屬于姑息性治療手段, 難以一次性徹底清除腫瘤組織, 常常需重復(fù)多次治療, 治療過程中往往以前一次治療作為后一次治療的參考[10,11]. 因此,準(zhǔn)確有效地評估TAEC術(shù)后療效, 對制定治療方案, 指導(dǎo)治療有著重要意義.

本研究以DSA作為TACE術(shù)后療效評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”, DSA可通過消除原有碘油沉積影響, 準(zhǔn)確反映腫瘤動脈血供狀態(tài), 從而清晰顯示TACE術(shù)后腫瘤殘留情況, 具有極高診斷價值[12]. 因其屬于有創(chuàng)性操作, 且費(fèi)用較高, 使其在臨床上應(yīng)用受限. 目前臨床常常采用增強(qiáng)CT掃描腫瘤是否存在強(qiáng)化來判定腫瘤殘留狀態(tài), 其掃描速度較常規(guī)CT快, 且能清晰顯示腫瘤內(nèi)碘油沉積分布情況, 有助于判斷TACE術(shù)后腫瘤殘留情況[13]. 曾春等[14]學(xué)者的研究結(jié)果顯示增強(qiáng)CT在判定TACE術(shù)后腫瘤殘留時, 具有較高的敏感度、特異度以及準(zhǔn)確度分別為84.40%, 88.90%以及85.30%. 本研究結(jié)果與之相一致.而在實際應(yīng)用中, 碘油沉積可遮擋腫瘤血管, 從而影響增強(qiáng)CT診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性.

CEUS是一種敏感度極高的血流檢測技術(shù), 具有無創(chuàng)、無輻射、實時、便捷、短時間內(nèi)可重復(fù)等優(yōu)點,目前被廣泛應(yīng)用于臨床. 其原理是： 機(jī)體組織和微泡對比劑間聲學(xué)阻抗差異較大, 經(jīng)微泡對比劑灌注后, 含微泡對比劑組織和無微泡對比劑組織間聲學(xué)阻抗差異增大, 從而使觀察目標(biāo)的超聲圖像反差明顯增大, 并可同時清楚顯示含微泡對比劑的微小血管信號[15-17]. 在肝腫瘤的診療應(yīng)用中, CEUS通過增加肝腫瘤和周圍組織的超聲圖像對比度, 動態(tài)觀察造影劑在腫瘤組織中的灌注全程, 分析其增強(qiáng)特點及增強(qiáng)參數(shù)變化, 能顯著提高超聲對微小病灶及微小血管的檢出率. 本研究結(jié)果中,CEUS診斷HCC腫瘤殘留的靈敏度 = 95.18%, 特異度 =95.56%, 準(zhǔn)確度 = 95.31%, 提示CEUS診斷TACE術(shù)后腫瘤殘留的能力不亞于增強(qiáng)CT, 能有效監(jiān)測TACE術(shù)后療效, 具有較高的臨床應(yīng)用價值. 本研究結(jié)果中, CEUS診斷HCC腫瘤殘留的靈敏度、準(zhǔn)確度分別高于增強(qiáng)CT靈敏度、準(zhǔn)確度(P＜0.05), 提示CEUS在診斷TACE術(shù)后療效方面優(yōu)于增強(qiáng)CT. 原因可能是： CEUS采用能進(jìn)入血液循環(huán)的微泡對比劑作為血管示蹤劑, 不受碘油沉積干擾, 能準(zhǔn)確反映腫瘤組織的微循環(huán)血流灌注變化以及血管分布情況[4]; HCC內(nèi)部新生微小血管密集, 其血供較為豐富, 該病理特點有利于CEUS診斷, 且表現(xiàn)出特定的造影增強(qiáng)模式, 呈“快進(jìn)快出”特征[18,19]; CEUS具有實時性, 超聲科醫(yī)生能通過多切面, 多角度掃查, 實時動態(tài)觀察分析腫瘤的整個造影過程, 能有效避免誤診漏診情況的發(fā)生, 而增強(qiáng)CT無法進(jìn)行實時動態(tài)觀察.

表1 CEUS診斷HCC腫瘤殘留情況(n)

表2 增強(qiáng)CT診斷HCC腫瘤殘留情況(n)

總之, CEUS能準(zhǔn)確有效地評估HCC經(jīng)TACE術(shù)后的腫瘤殘留狀態(tài), 具有較高的臨床價值, 能為TACE術(shù)后療效評估提供一種可靠的影像學(xué)方法.

文章亮點

實驗背景

導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter artery chemoembolization, TACE)作為一種有效的非手術(shù)治療原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)重要手段, 準(zhǔn)確評估其療效有利于指導(dǎo)臨床制定治療方案, 有著重要臨床意義.

實驗動機(jī)

本研究運(yùn)用超聲造影(contrast-enhanced ultrasound,CEUS)評估TACE術(shù)對HCC的療效, 以期為TACE術(shù)后療效評估提供一種有效的全新方法, 從而指導(dǎo)臨床治療.

實驗?zāi)繕?biāo)

本篇論文研究的主要目標(biāo)是運(yùn)用CEUS評估HCC經(jīng)TACE術(shù)治療后的腫瘤殘留狀態(tài), 結(jié)果表明CEUS診斷TACE術(shù)后腫瘤殘留的能力不亞于增強(qiáng)CT, 能有效監(jiān)測TACE術(shù)后療效, 具有較高臨床價值.

實驗方法

本篇論文采用CEUS進(jìn)行TACE術(shù)后療效評估. CEUS是一種敏感度極高的血流檢測技術(shù), 能實時動態(tài)反映器官組織的微循環(huán)血流灌注狀態(tài).

實驗結(jié)果

本篇論文研究達(dá)到了實驗?zāi)繕?biāo), 研究結(jié)果顯示CEUS診斷HCC腫瘤殘留的靈敏度 = 95.18%, 特異度 = 95.56%,準(zhǔn)確度 = 95.31%, 且靈敏度、準(zhǔn)確度均高于增強(qiáng)CT. 本研究結(jié)果說明CEUS能有效監(jiān)測TACE術(shù)后療效, 臨床應(yīng)用價值較高.

實驗結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)CEUS能有效監(jiān)測TACE術(shù)對HCC的療效.CEUS能為TACE術(shù)后療效評估提供一種可靠有效的影像學(xué)方法, 為臨床治療提供參考.

展望前景

TACE術(shù)后腫瘤周圍炎性充血帶的出現(xiàn)可導(dǎo)致誤診. 本研究未來研究的方向是運(yùn)用CEUS定量分析TACE術(shù)后腫瘤組織的血流灌注動力學(xué)變化. 本研究未來研究的最佳方法是CEUS聯(lián)合腫瘤指標(biāo)評估TACE術(shù)后腫瘤組織的殘留狀態(tài).