腦外科手術(shù)薄膜在二次剖宮產(chǎn)術(shù)中陰道出血監(jiān)測(cè)和護(hù)理的研究

區(qū)梅芬 張惠玲 李小春

廣東省佛山市南海區(qū)婦幼保健院手術(shù)室，廣東佛山 528200

剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血是產(chǎn)科最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如果不能及時(shí)診斷或搶救不及時(shí)，將嚴(yán)重威脅母嬰健康。研究顯示，二次剖宮產(chǎn)中的出血量遠(yuǎn)大于首次剖宮產(chǎn)，第一次剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量為230mL，而第二次剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量為380mL，且造成大出血的概率也明顯增加[1-2]。首次剖宮術(shù)后再次妊娠，因其為瘢痕子宮，極易導(dǎo)致前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入和子宮破裂的危險(xiǎn)性[3-4]。隨著我國(guó)“二胎”政策的實(shí)施，需要再次剖宮產(chǎn)的孕婦明顯增加，如何精確和動(dòng)態(tài)測(cè)量剖宮產(chǎn)術(shù)中的出血量關(guān)系到治療和搶救措施的正確實(shí)施。既往采用的面積換算法、稱(chēng)重法、容積法、比色法、血球壓積（下降3%約失血300mL）、紅細(xì)胞（每下降100萬(wàn)則約失血1500mL）、血紅蛋白（每下降1g約失血300mL）、休克指數(shù)、目測(cè)法等只能粗略估計(jì)失血量，容易導(dǎo)致治療過(guò)度或治療不足[5]。前期的臨床和護(hù)理實(shí)踐提示，腦外科手術(shù)薄膜可以準(zhǔn)確收集術(shù)中出血，簡(jiǎn)單方便并可動(dòng)態(tài)觀察。現(xiàn)進(jìn)一步地通過(guò)前瞻性研究證實(shí)，腦外科手術(shù)薄膜可以精確地測(cè)量剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，指導(dǎo)臨床治療和相關(guān)護(hù)理，提高了母嬰安全和護(hù)理滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2017年8月共有200例二次妊娠行剖宮產(chǎn)孕婦納入本次研究，采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的臨床研究方案。以二次剖宮產(chǎn)手術(shù)患者為研究對(duì)象，根據(jù)就診順序以1∶1比例通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，各100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在26～38歲之間；（2）診斷為二次剖宮產(chǎn)者，擇期手術(shù)孕婦；（3）孕周為39～42周。在醫(yī)生幫助下，該孕婦已詳細(xì)了解本次研究，愿意參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)，對(duì)所參加研究項(xiàng)目都回答“是”，方可認(rèn)定為符合本次研究入選標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)陰道出血；（2）多胎妊娠；（3）前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入；（4）胎盤(pán)早剝；（5）羊水過(guò)多，以上任何一項(xiàng)為“是”，即認(rèn)為不符合入選標(biāo)準(zhǔn)，屬于排除之列，不得進(jìn)入本次研究。

1.2 分組方案

通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法，抽到偶數(shù)的孕婦使用腦外科手術(shù)薄膜收集剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量納入研究組，腦外科手術(shù)薄膜貼于手術(shù)床單靠近臀部的位置，引流袋從手術(shù)床中間穿出，連接放置于地面的量桶；抽到奇數(shù)的孕婦則使用臀部放置聚血盆收集術(shù)中出血量納入對(duì)照組。兩組孕婦的其他處理措施如麻醉方式和維持藥物等常規(guī)處理方案完全一致，具體如下：手術(shù)室保持在22～26℃，孕婦進(jìn)入手術(shù)室；常規(guī)開(kāi)放靜脈，用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓（MAP）、心率（HR）、呼吸（RR）、氧飽和度（SpO2）。配合麻醉醫(yī)生實(shí)施連續(xù)硬膜外麻醉。兩組孕婦的胎兒娩出剪斷臍帶后子宮體注射縮宮素20U，同時(shí)采用20U縮宮素進(jìn)行靜脈滴注。術(shù)中止血的方法包括：應(yīng)用前列腺素衍生物、腔水囊壓迫、宮腔紗條填塞、應(yīng)用止血帶捆綁子宮、B-Lynch縫合術(shù)、盆腔血管結(jié)扎術(shù)、子宮部分切除或全切除等。

1.3 護(hù)理方案

兩組護(hù)理方案相同。術(shù)前詳細(xì)了解孕婦的第一次妊娠和剖宮產(chǎn)情況，結(jié)合本次妊娠的具體情況，制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表。根據(jù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的大小，制定風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理：預(yù)計(jì)術(shù)中出血超過(guò)500mL以上的孕婦進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理流程；預(yù)計(jì)術(shù)中出血量在200～500mL者進(jìn)入中等風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理流程；預(yù)計(jì)術(shù)中出血量低于200mL者進(jìn)入低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理流程，給予常規(guī)術(shù)前和術(shù)中護(hù)理。其他護(hù)理措施包括[6]：心理護(hù)理、麻醉護(hù)理、舒適護(hù)理等，統(tǒng)計(jì)相應(yīng)的護(hù)理滿意度。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

胎兒娩出并吸干凈羊水后，每隔15分鐘記錄一次陰道出血量和術(shù)野吸出血量，并計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)出血速度（每隔15分鐘）直至手術(shù)結(jié)束，最后統(tǒng)計(jì)陰道出血總量和總出血量，同時(shí)記錄和統(tǒng)計(jì)術(shù)中輸液量和輸血量，術(shù)中出血總量超過(guò)500mL定義為大出血。連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征和血液檢測(cè)指標(biāo)：包括血壓、脈搏、心率、氧飽和度、尿量、血常規(guī)、凝血功能、血生化等，以及各種不良事件與不良反應(yīng)的觀察記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，樣本含量的估計(jì)以既往的文獻(xiàn)資料及臨床試驗(yàn)的實(shí)際可操作性，200例二次剖宮產(chǎn)手術(shù)孕婦可滿足研究樣本需要。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組二次剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)前臨床特征比較

本研究中，兩組孕婦的年齡、妊娠時(shí)間、妊娠合并癥、血常規(guī)、凝血功能檢查、第一次剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后24h出血量、第一次至第二次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組二次剖宮產(chǎn)孕婦術(shù)前臨床特征比較

表2 兩組二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血情況和臨床轉(zhuǎn)歸

2.2 兩組二次剖宮產(chǎn)術(shù)中出血與轉(zhuǎn)歸

二次剖宮產(chǎn)的患者均較首次剖宮產(chǎn)出血量明顯增加。對(duì)照組發(fā)現(xiàn)并診斷休克的時(shí)間也明顯遲于研究組。研究組和對(duì)照組休克發(fā)生人數(shù)無(wú)明顯差別，但研究組的輸液和輸血量明顯低于對(duì)照組。術(shù)中出現(xiàn)大出血后，兩組止血的方法和術(shù)后大出血的發(fā)生率也無(wú)明顯差別，兩組均無(wú)母嬰死亡病例發(fā)生。研究組的切口感染率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組二次剖宮產(chǎn)護(hù)理效果分析

二次剖宮產(chǎn)術(shù)前需進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要評(píng)估術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)和概率，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的大小制定相應(yīng)的護(hù)理流程。首次剖宮產(chǎn)中出現(xiàn)術(shù)中或術(shù)后大出血、胎盤(pán)前置和植入、子宮收縮乏力、凝血功能障礙者進(jìn)入高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理流程。首次剖宮產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后出血小于100mL，無(wú)其他任何并發(fā)癥和合并癥者則進(jìn)入低風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理流程，介于高風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)之間者則進(jìn)入中等風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理流程。研究組高風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)分別為7例、20例和73例，對(duì)照組高、中等和低風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)分別為6例、22例和72例，兩組孕婦在三種風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)型的人數(shù)分布無(wú)明顯差異。研究組的皮膚壓瘡明顯低于對(duì)照組（4例 vs 13例，χ2=5.142，P=0.021），并且研究組孕婦的舒適 度（97例 vs 84例，χ2=7.891，P=0.002）和滿 意 度（99例 vs 82例，χ2=8.671，P=0.001）也明顯高于對(duì)照組。使用腦科手術(shù)薄膜的研究組，陰道出血全部進(jìn)入量筒，幾乎無(wú)溢出和污染地面，而使用聚血盆的對(duì)照組經(jīng)常導(dǎo)致手術(shù)巾被血液污染和浸漬、地面被污染，研究組的術(shù)后清潔時(shí)間明顯低于對(duì)照組（15min vs 32min，t=4.153，P=0.001）。

3 討論

醫(yī)用手術(shù)薄膜又稱(chēng)粘貼手術(shù)巾，20世紀(jì)70年代歐美國(guó)家開(kāi)始用于手術(shù)野中的鋪巾。其主要材料由聚乙烯膜或聚氨酯彈性膜、醫(yī)用壓敏膠、離型隔離紙、鋁芯線，經(jīng)先進(jìn)的工藝制成，密封并經(jīng)Co60滅菌。無(wú)菌手術(shù)薄膜具有超薄、高透明、可清晰觀察手術(shù)部位；不影響皮膚的正常呼吸，有較高的潮氣通透率，能防止因手術(shù)時(shí)間超長(zhǎng)而造成的皮膚浸漬現(xiàn)象；并且具備防菌功能[7]。腦外科手術(shù)薄膜配有管型PE袋，袋式設(shè)計(jì)能夠有效的匯集溢出的血液和其他液體，廣泛用于顱腦外科手術(shù)、會(huì)陰部手術(shù)、骨科關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等[8]。但在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用腦外科手術(shù)薄膜測(cè)量術(shù)中陰道出血量，尤其是采用前瞻性研究來(lái)證實(shí)其有效性，目前國(guó)內(nèi)仍較為匱乏。

本研究顯示，腦外科手術(shù)薄膜不僅具有操作簡(jiǎn)單方便，保護(hù)創(chuàng)面，而且還可以準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)剖宮產(chǎn)術(shù)中陰道出血量，指導(dǎo)手術(shù)治療，提高治療效果。在剖宮產(chǎn)中，當(dāng)胎兒娩出、胎盤(pán)剝離后即縫合子宮壁切口，此時(shí)觀察出血情況主要以陰道出血為主。當(dāng)術(shù)中陰道出血量和出血速度明顯增加時(shí)，應(yīng)警惕大出血的可能，此時(shí)需要通知麻醉師密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化，同時(shí)通知手術(shù)醫(yī)生尋找出血原因和給予進(jìn)一步的止血處理[9]。當(dāng)出血總量超過(guò)500mL，或出血速度超過(guò)30mL/min時(shí)需立即進(jìn)入抗休克治療程序：根據(jù)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓、心率、血氧飽和度、每小時(shí)尿量制定輸液、輸血總量和輸注速度，保證心腦腎肺等重要臟器的血液灌注和血氧的供應(yīng)。本研究中顯示，腦外科手術(shù)薄膜較臀部放置聚血盆明顯提早發(fā)現(xiàn)術(shù)中大出血的發(fā)生，讓大出血的孕婦得到了及時(shí)而有效的救治，避免了術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，增加了護(hù)理的安全性。

二次剖宮產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[10-11]。由于首次剖腹產(chǎn)術(shù)后導(dǎo)致的腹腔黏連，增加了再次剖宮產(chǎn)的難度，另一方面剖宮產(chǎn)常影響再次妊娠時(shí)胎盤(pán)正常的附著，子宮極易收縮乏力而致術(shù)中和術(shù)后大出血。由于大出血危及母嬰生命，因此需要格外引起重視。針對(duì)二次剖宮產(chǎn)孕婦進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可以合理配備護(hù)理人員，提高搶救效率[12-13]。對(duì)于預(yù)評(píng)估術(shù)中大出血概率超過(guò)50%時(shí)，需配備至少4名護(hù)士預(yù)先成立搶救小組，其中一名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)，就搶救用血、搶救設(shè)備和藥物、氣管插管、輸液通路、生命體征監(jiān)測(cè)、抽血檢查等做好全面的術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)對(duì)孕婦做術(shù)前心理輔導(dǎo)，準(zhǔn)備好保暖設(shè)備和液體復(fù)溫設(shè)備。一旦診斷為術(shù)中大出血，立即進(jìn)入搶救程序。對(duì)于預(yù)評(píng)估術(shù)中大出血概率在20%～50%時(shí)，需配備另2名護(hù)士處于隨時(shí)待命狀態(tài)，對(duì)于大出血概率小于20%時(shí)，可按常規(guī)手術(shù)進(jìn)行處理和安排。

腦外科手術(shù)薄膜還可以確保孕婦躺在無(wú)潮濕、無(wú)污染的手術(shù)床上，有效地預(yù)防了因手術(shù)巾潮濕后引起的術(shù)中低體溫的發(fā)生；同時(shí)還可避免臀部和其他骨突出部位受壓，大大增加了舒適度，減少了術(shù)中壓瘡的出現(xiàn)，提高了護(hù)理滿意度[14]。另外，使用此種手術(shù)膜后，滲液經(jīng)水袋流入污物桶內(nèi)，保護(hù)了術(shù)區(qū)的清潔干燥無(wú)菌，減少了切口感染的機(jī)會(huì)[15]。手術(shù)后清理時(shí)間明顯縮短，在手術(shù)量多手術(shù)間少的情況下，為接臺(tái)手術(shù)的銜接節(jié)省了時(shí)間，提高了工作效率，減少了護(hù)理工作量。

綜上所述，二次剖宮產(chǎn)術(shù)中使用腦外科薄膜不僅可以準(zhǔn)確測(cè)量術(shù)中出血，提早發(fā)現(xiàn)術(shù)中大出血的發(fā)生，提高了護(hù)理的安全性；而且還可以提高護(hù)理效率、增加護(hù)理滿意度，值得進(jìn)一步的推廣和使用。