丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉對老年腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認知功能的影響

劉淑平 陳明富 曾 英 陳宏哲 劉 鵬

深圳市寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院，廣東深圳 518104

術(shù)后認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）指術(shù)后出現(xiàn)的神經(jīng)精神并發(fā)癥，已引起人們?nèi)找骊P(guān)注[1]。近期有研究[2]指出，不同麻醉方式對POCD發(fā)生存在影響，同時江波等[3]研究亦表明麻醉因素與老年P(guān)OCD發(fā)生相關(guān)。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）在老年手術(shù)中應(yīng)用廣泛，常用麻醉方式有靶控輸注（target controlled infusion，TCI）及靜吸復(fù)合麻醉[4]。本研究選取2013年1月～2018年9月80例老年LC患者應(yīng)用不同麻醉方式后POCD發(fā)生情況，以期為臨床麻醉方式選擇提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2018年9月收治的行LC老年患者80例。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[5]Ⅰ～Ⅱ級；（3）術(shù)前意識正常，無精神病史；（4）近2年未接受其他麻醉及手術(shù)治療者。排除標準：（1）對本次研究應(yīng)用藥物過敏者；（2）長期服用阿片類藥物者；（3）肝、腎、心血管疾病患者；（4）自身免疫系統(tǒng)疾病、傳染性疾病、凝血功能障礙者；（5）精神疾病、語言障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為TCI組（丙泊酚與瑞芬太尼TCI麻醉）及復(fù)合組（丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉），各 40例。TCI組男 23例，女 17例；年齡 60～ 82歲，平均（69.2±5.1）歲；體重41～ 69kg，平均（51.27±6.17）kg；ASA 分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級18例。復(fù)合組男26例，女14例；年齡 60～ 79歲，平均（68.6±5.0）歲；體重43～71kg，平均（52.36±6.21）kg；ASA分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級15例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 麻醉方法

1.2.1 TCI組 術(shù)前30min肌肉注射阿托品（蚌埠豐原涂山制藥有限公司，H34023616）0.5mg，常規(guī)監(jiān)測患者體征。麻醉誘導(dǎo)應(yīng)用丙泊酚（意大利AstraZeneca UK Limited，H20110096）1.5mg/kg，瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）2μg/kg，維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H19991172）0.1mg/kg靜脈注射。氣管插管，行間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation，IPPV），呼吸比1∶ 2，潮氣 8～ 10mg/kg，呼吸頻率12～16次/min；氣腹用CO2，維持潮氣末CO2分壓（end tidal carbon dioxide partial pressure，PECO2）35～45mm Hg。麻醉維持應(yīng)用丙泊酚（意大利AstraZeneca UK Limited，H20110096）3μg/mL 及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）4ng/mL。術(shù)中予維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H19991172）維持肌松。手術(shù)停止時停止藥物輸注?；颊咛K醒且可自主呼吸后拔管。

1.2.2 復(fù)合組 術(shù)前30min肌肉注射阿托品（蚌埠豐原涂山制藥有限公司，國藥準字H34023616）0.5mg，常規(guī)監(jiān)測患者體征。麻醉誘導(dǎo)同TCI組。氣管插管，行IPPV，參數(shù)同TCI組。麻醉維持口罩吸入2%～3%七氟烷（波多黎各 Baxter Healthcare Corporation，H20110142），氧 流 量 3L/min；同 時應(yīng)用丙泊酚（意大利 AstraZeneca UK Limited，H20110096）2mg/（kg·h）及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030197）2μg/（kg·min）持續(xù)微泵注射。術(shù)中予維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H19991172）維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30min停用丙泊酚，并應(yīng)用氧氣洗出丙泊酚；手術(shù)結(jié)束時停用瑞芬太尼。患者蘇醒且可自主呼吸后拔管。

1.3 觀察指標

1.3.1 基本情況 記錄兩組手術(shù)時間、自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間。1.3.2 認知功能 應(yīng)用簡易精神評價量表（minimental state examination，MMSE）[6]評估患者術(shù)前1d、術(shù)后1h、術(shù)后3h、及術(shù)后1d認知功能。MMSE包括計算、記憶力、時間及空間定向等19項，總分30分，評分越高提示患者認知功能越好。

1.3.3 意識狀態(tài) 應(yīng)用警覺/鎮(zhèn)靜評分（observer's assessment of alertness/sedation，OAA/S）[7]評估患者術(shù)后即刻、術(shù)后1h、術(shù)后3h、及術(shù)后1d意識狀態(tài)。OAA/S評分越高提示患者意識狀態(tài)越好，對正常呼喊反應(yīng)迅速為5分；對正常呼喊反應(yīng)冷淡為4分；僅對大聲呼喊有反應(yīng)為3分；僅對輕搖有反應(yīng)為2分，對輕度推搖無反應(yīng)為1分，對擠捏斜方肌無反應(yīng)為0分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基本情況比較

兩組手術(shù)時間及術(shù)后拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；復(fù)合組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及定向力恢復(fù)時間均短于TCI組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組認知功能比較

術(shù)前1d兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1h、術(shù)后3h兩組MMSE評分較術(shù)前1d下降（P＜0.05），且TCI組評分低于復(fù)合組（P＜0.05）；術(shù)后1d兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組基本情況比較（，min）

表1 兩組基本情況比較（，min）

組別 n 手術(shù)時間 自主呼吸恢復(fù) 蘇醒時間 拔管時間 定向力恢復(fù)TCI組 40 36.57±7.82 6.17±1.14 7.68±1.23 8.67±1.31 11.58±2.01復(fù)合組 40 37.69±7.64 2.58±0.82 6.35±1.17 8.36±1.27 8.84±1.86 t 0.648 16.169 4.955 1.075 6.328 P 0.519 0.000 0.000 0.286 0.000

表2 兩組MMSE評分比較（，分）

表2 兩組MMSE評分比較（，分）

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后1h 術(shù)后3h 術(shù)后1d F P TCI組 40 28.54±1.37 24.26±2.54 26.19±1.62 27.97±1.28 47.258 0.000復(fù)合組 40 28.87±1.24 26.58±2.46 27.96±1.57 28.25±1.31 64.572 0.000 t 1.129 4.150 4.962 1.658 P 0.262 0.000 0.000 0.101

表3 兩組術(shù)后OAA/S評分比較（，分）

表3 兩組術(shù)后OAA/S評分比較（，分）

組別 n 術(shù)后即刻 術(shù)后1h 術(shù)后3h 術(shù)后1d F P TCI組 40 3.31±0.24 3.95±0.37 4.25±0.52 4.67±0.61 53.657 0.000復(fù)合組 40 3.54±0.26 4.32±0.36 4.57±0.54 4.74±0.65 39.662 0.000 t 4.111 4.533 2.700 0.497 P 0.000 0.000 0.009 0.621

2.3 兩組意識狀態(tài)比較

兩組OAA/S評分術(shù)后不同時間點有差異，隨時間呈上升趨勢（P＜0.05），且術(shù)后即刻、術(shù)后1h、術(shù)后3h復(fù)合組OAA/S評分高于TCI組（P＜0.05）；術(shù)后1d兩組評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

LC是一種創(chuàng)口小、恢復(fù)快、患者痛苦較小的微創(chuàng)術(shù)式，臨床應(yīng)用廣泛[8]。但目前有研究[9]指出，老年患者在LC圍手術(shù)期易出現(xiàn)認知功能變化，重者產(chǎn)生POCD。老年患者機體功能衰退，對麻醉藥物代謝能力降低，因此罹患POCD風(fēng)險較大[10]。POCD屬輕度認知障礙，患者常出現(xiàn)定向力、記憶力、抽象思維等障礙，伴社會活動能力減退，可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響患者術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間，增加醫(yī)療費用[11]。POCD問題不容忽視，為改善患者術(shù)后恢復(fù)情況，探究對患者術(shù)后認知功能影響較小的麻醉方式意義重大。丙泊酚屬高脂溶性麻醉劑，具起效快、作用時間短、患者麻醉后蘇醒迅速且平穩(wěn)等特點；瑞芬太尼是超短效阿片類藥物，極易在組織代謝中降解，無積蓄效應(yīng)，丙泊酚與瑞芬太尼聯(lián)合麻醉在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用廣泛[12-13]。本次研究顯示復(fù)合組術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及定向力恢復(fù)時間均短于TCI組，說明丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉較TCI麻醉術(shù)后恢復(fù)快。靜脈麻醉屬精細化麻醉，見效迅速且可避免對患者呼吸道刺激，但與吸入麻醉相比不易控制患者麻醉深度，且麻醉藥物排出較慢，影響患者術(shù)后麻醉清醒；而靜吸復(fù)合結(jié)合TCI麻醉及吸入麻醉優(yōu)點，應(yīng)用TCI誘導(dǎo)麻醉，麻醉起效快；而術(shù)中麻醉維持時，結(jié)合吸入麻醉，麻醉深度控制較好，患者術(shù)后麻醉恢復(fù)較快[14]。同時本次研究顯示術(shù)后1h、術(shù)后3h復(fù)合組MMSE評分及OAA/S評分高于TCI組，認知功能及意識狀態(tài)優(yōu)于TCI組，說明靜吸復(fù)合麻醉較TCI麻醉對患者認知功能影響較小，與呂治全等[15]研究結(jié)果一致。靜吸復(fù)合麻醉患者術(shù)后麻醉維持時間較TCI短，患者麻醉藥物排出較快，因此認知功能及意識狀態(tài)受麻醉藥物影響較小。

綜上所述，靜吸復(fù)合麻醉在患者蘇醒質(zhì)量上明顯優(yōu)于TCI，為減少老年LC患者POCD發(fā)生，推薦應(yīng)用丙泊酚與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉。