老年住院患者誤吸/窒息風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及分級(jí)飲食護(hù)理干預(yù)

賈玉梅， 楊琳， 王紅美, 徐丹

誤吸是指在吞咽過(guò)程中誤將部分食物、口腔內(nèi)分泌物或胃內(nèi)容物通過(guò)真聲帶進(jìn)入咽喉腔及氣管內(nèi)，而沒(méi)能隨吞咽動(dòng)作全部進(jìn)入食管內(nèi)[1-2]，由此所導(dǎo)致的窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥是老年患者常見(jiàn)死因。我科自2017年10月開(kāi)始對(duì)老年科住院患者使用誤吸/窒息危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估篩選誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者，按得分高低對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，實(shí)施分級(jí)飲食護(hù)理干預(yù)，取得良好的護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2017年1月至2018年7月在我院老年科住院的92例患者的臨床資料。2017年1月至2017年9月入院的46例患者為對(duì)照組，其中男25例，女21例，年齡54～99歲；疾病類型：腦梗死24例，帕金森病3例，冠心病11例，急慢性支氣管炎8例；留置胃管2例，使用鎮(zhèn)靜藥物11例。2017年10月至2018年7月入院的46例患者為觀察組，其中男27例，女19例，年齡55～95歲；疾病類型：腦梗死22例，帕金森病1例，冠心病13例，急慢性支氣管炎10例；留置胃管5例，使用鎮(zhèn)靜藥物15例。兩組患者在年齡、性別、疾病類別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

入院后采用常規(guī)入院評(píng)估表評(píng)估，篩選出存在吞咽困難有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，給予常規(guī)誤吸防范護(hù)理，包括對(duì)進(jìn)食方式與方法、食物黏稠度與性質(zhì)、進(jìn)食時(shí)應(yīng)采取的體位等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教，并向患者講解發(fā)生誤吸的原因、后果、危害，以及預(yù)防誤吸的方法及急救措施等。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 入院后首先根據(jù)醫(yī)院誤吸/窒息危險(xiǎn)因素評(píng)估表[3]上7項(xiàng)內(nèi)容(既往誤吸/窒息史；意識(shí)；有無(wú)特殊情況：留置胃管、人工氣道、機(jī)械通氣；使用藥物：鎮(zhèn)靜安眠藥、抗精神病藥、抗癲癇藥；洼田飲水試驗(yàn)；合并疾?。貉芗膊　⑻悄虿∽灾魃窠?jīng)功能紊亂、慢阻肺感染、頸部胸部手術(shù)后、神經(jīng)傳導(dǎo)及肌病等)對(duì)患者實(shí)施全面評(píng)估，篩選出誤吸高?；颊?。每個(gè)評(píng)估項(xiàng)目設(shè)0～5分：患者既往無(wú)誤吸/窒息史，意識(shí)清楚，無(wú)特殊情況存在，未使用相關(guān)藥物，飲水試驗(yàn)陰性，無(wú)相關(guān)疾病則每項(xiàng)各得0分。以往有誤吸史，意識(shí)模糊，年齡60～69歲，有1種特殊情況存在，使用1種相關(guān)藥物，合并1種相關(guān)疾病，則每項(xiàng)各得1分?；颊呒韧兄舷ⅰ⒒杳允?，年齡≥70歲，有2種及及以上特殊情況存在，合并使用2種及以上相關(guān)藥物，并合并2種及以上相關(guān)疾病，則每項(xiàng)各得2分。洼田飲水試驗(yàn)陽(yáng)性得5分。洼田飲水試驗(yàn)[4]：①患者取坐位或30°～45°半臥位。②頭稍微前屈，囑患者吞咽30 ml溫水，觀察其吞咽動(dòng)作和有無(wú)嗆咳。③根據(jù)患者吞咽動(dòng)作和嗆咳情況分為5級(jí)：Ⅰ級(jí)(優(yōu))，30 ml溫水1次吞下，無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)(良)，30 ml溫水分2次吞下，無(wú)嗆咳發(fā)生；Ⅲ級(jí)(中)，30 ml溫水能1次吞下，但伴有嗆咳；Ⅳ級(jí)(可)，30 ml溫水分2次吞下，伴有嗆咳；Ⅴ級(jí)(差)，患者不能全部將水咽下，頻繁嗆咳。Ⅰ～Ⅱ級(jí)為飲水試驗(yàn)陰性，Ⅲ～Ⅴ級(jí)為飲水試驗(yàn)陽(yáng)性。將7項(xiàng)得分進(jìn)行累計(jì)，總分≤2分為低危風(fēng)險(xiǎn)，3～5分為中危風(fēng)險(xiǎn)，≥6分為高危風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2.2 護(hù)理干預(yù) ①飲水試驗(yàn)陰性患者給予常規(guī)飲食；飲水試驗(yàn)陽(yáng)性患者應(yīng)密切觀察，除常規(guī)誤吸護(hù)理外，對(duì)總分≥6分的高?；颊咝枧c患者及家屬簽署風(fēng)險(xiǎn)知情書(shū)，書(shū)面告知風(fēng)險(xiǎn)與防范措施，每日評(píng)估，及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案。②落實(shí)飲食分級(jí)護(hù)理(表1)。③落實(shí)健康教育與評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士告知患者飲食宜忌，每天關(guān)注并檢查患者的食物性狀、量、種類與自身吞咽功能是否相符，如不符，立即給予糾正，及時(shí)掌握患者健康教育的接受程度與執(zhí)行力，尊重患者的飲食文化，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。

表1 不同誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者分級(jí)飲食護(hù)理措施

誤吸/窒息評(píng)分誤吸風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督形式分級(jí)飲食護(hù)理措施≤2分低危適時(shí)監(jiān)督①誤吸防范知識(shí)宣教;②糾正不良飲食習(xí)慣(進(jìn)食時(shí)說(shuō)話、進(jìn)食過(guò)快、進(jìn)食后即刻平躺);③訓(xùn)練有效咳嗽3～5分中危嚴(yán)密監(jiān)督在低危風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防基礎(chǔ)上執(zhí)行:①進(jìn)餐前準(zhǔn)備:環(huán)境安靜,注意力集中;②選擇合適餐具:如小而淺的邊緣鈍的湯匙,飲水時(shí)使用較淺的杯子,不要用吸管飲水;③進(jìn)食體位:盡量端坐位,如病情不允許可取半臥位或臥位進(jìn)餐,臥位進(jìn)餐時(shí)頭與身體向前傾斜45°;④食物形態(tài)、量、進(jìn)食速度:食物宜半流和半固體形態(tài),如雞蛋羹、面條、菜粥等,進(jìn)食一口量控制在10～20 ml,把握好進(jìn)食速度,不要催促,讓其充分咀嚼并咽下后才能喂下一口;⑤吞咽功能訓(xùn)練:加強(qiáng)舌、軟腭、口腔肌肉的訓(xùn)練,訓(xùn)練空吞咽動(dòng)作≥6分高危實(shí)時(shí)監(jiān)督全面評(píng)估慎重決定能否經(jīng)口進(jìn)食,在中危風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防基礎(chǔ)上執(zhí)行:①盡量采用自己進(jìn)食,必要時(shí)協(xié)助喂食;②食物形態(tài)以半流為主,適當(dāng)增加稠度;③進(jìn)食一口量嚴(yán)格控制在5 ml以內(nèi);④建立進(jìn)食監(jiān)控表,及時(shí)記錄進(jìn)食的時(shí)間、食物的種類、量、形態(tài)以及進(jìn)食時(shí)有無(wú)嗆咳、噎食等癥狀;⑤昏迷或留置胃管的患者進(jìn)食前要確定胃管是否在胃內(nèi),鼻飼后半小時(shí)內(nèi)仍保持30°半臥位30 min;⑥每次進(jìn)食后檢查口腔,確保無(wú)食物殘留;⑦床邊備吸引器、氣管切開(kāi)包等急救物品;⑧出現(xiàn)病情變化時(shí)重新評(píng)估以確定是否能經(jīng)口進(jìn)食

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者住院期間發(fā)生誤吸的情況，以進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳、噎食、窒息、吸入性肺炎為判斷標(biāo)準(zhǔn)。吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為1994年衛(wèi)生部頒布的我國(guó)第一版《醫(yī)院感染管理規(guī)范》[5]中醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除因呼吸系統(tǒng)疾病、痰液堵塞等原因。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，其中P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組46例中使用誤吸/窒息危險(xiǎn)因素評(píng)估表共篩選出高危患者15例，占32.6%；對(duì)照組46例使用入院評(píng)估單共篩選出高?；颊?例，占13.0%。住院期間觀察組7例(15.2%)發(fā)生嗆咳、噎食、窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥，對(duì)照組19例(41.3%)發(fā)生嗆咳、噎食、窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。提示觀察組的護(hù)理干預(yù)措施對(duì)降低患者吸入性肺炎、嗆咳、噎食、窒息發(fā)生的效果明顯好于傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施。

表2 兩組患者住院期間誤吸/窒息發(fā)生情況比較(n，%)

注：*表示與對(duì)照組比較χ2=7.720，P=0.005

3 討論

隨著年齡增長(zhǎng)，人體組織器官功能逐漸退化，口腔黏膜出現(xiàn)萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能逐漸遲鈍，咽部及食管肌組織退變，蠕動(dòng)能力減弱，容易導(dǎo)致誤吸的發(fā)生，繼而引發(fā)吸入性肺炎。吸入性肺炎是誤吸最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致高齡患者死亡的主要原因之一[6]。對(duì)老年患者盡早進(jìn)行誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，準(zhǔn)確篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理，能有效防止誤吸的發(fā)生。

護(hù)理人員對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確判斷是誤吸風(fēng)險(xiǎn)管理的重要組成部分，其中風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別是風(fēng)險(xiǎn)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，只有正確地評(píng)估與識(shí)別才能有效地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)管理[7]。本研究中對(duì)照組對(duì)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別采用常規(guī)入院評(píng)估表，主要依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及喝水時(shí)有無(wú)嗆咳來(lái)判定，沒(méi)有考慮到患者的基礎(chǔ)疾病、用藥及吞咽功能情況等，評(píng)估準(zhǔn)確度較低，與患者實(shí)際差異大，導(dǎo)致措施落實(shí)無(wú)針對(duì)性，誤吸風(fēng)險(xiǎn)加大。觀察組使用誤吸/窒息危險(xiǎn)因素評(píng)估表，從患者有無(wú)誤吸/窒息史、意識(shí)、年齡、有無(wú)特殊情況、藥物使用、合并疾病及洼田飲水試驗(yàn)等7個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行生理、心理、情緒等全面評(píng)估，使風(fēng)險(xiǎn)得到快速準(zhǔn)確識(shí)別，可幫助護(hù)士了解患者身體的各項(xiàng)機(jī)能，準(zhǔn)確實(shí)施個(gè)性化、針對(duì)性的飲食護(hù)理干預(yù)，按照飲食分級(jí)進(jìn)行食物的選擇，按表格內(nèi)容實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化、程序化誤吸護(hù)理，規(guī)范了護(hù)理人員行為，避免了經(jīng)驗(yàn)式隨意護(hù)理，所以誤吸/窒息危險(xiǎn)因素評(píng)估表可作為有效指導(dǎo)臨床誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)的方法。

同時(shí)，根據(jù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)落實(shí)分級(jí)飲食護(hù)理可提高進(jìn)食安全。①觀察組患者在入院時(shí)接受全面詳細(xì)的誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，護(hù)士依據(jù)評(píng)估結(jié)果與高風(fēng)險(xiǎn)患者簽署書(shū)面風(fēng)險(xiǎn)知情書(shū)，提高了患者及家屬對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)的重視。②分級(jí)飲食護(hù)理能促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)參與患者的飲食管理，提高護(hù)士對(duì)誤吸的認(rèn)識(shí)與關(guān)注度，護(hù)理安全防范系統(tǒng)得到進(jìn)一步完善，降低了患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。③規(guī)范的分級(jí)飲食護(hù)理能幫助患者建立切實(shí)可行的飲食方法與習(xí)慣，還可以使患者的吞咽功能得到有效的改善，極大地提高了進(jìn)食的安全性，減少院內(nèi)外誤吸事件的發(fā)生，從而確保老年患者的生命安全。