應(yīng)用品管圈降低鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)堵管發(fā)生率

張君芳， 李琴， 曹冶

國內(nèi)外指南[1-2]推薦，只要患者的胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)目前在臨床上應(yīng)用已越來越廣泛，是經(jīng)胃腸道途徑為患者提供機(jī)體所需營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式，對維持患者的胃腸道完整性、提高患者的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)、增強(qiáng)免疫功能等均意義重大[3]。臨床上營養(yǎng)導(dǎo)管堵塞是管飼腸內(nèi)營養(yǎng)常見的機(jī)械性并發(fā)癥之一，于健春等[4]研究報(bào)道鼻腸管堵管的發(fā)生率達(dá)10%，所以保持管路輸注通暢是促進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施的重要措施。本研究通過品管圈活動，對我院部分臨床單元的臨床營養(yǎng)支持護(hù)理進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查、真因驗(yàn)證、目標(biāo)設(shè)定、原因分析、對策擬定和實(shí)施，達(dá)到臨床營養(yǎng)支持護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，取得了良好的改進(jìn)效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利取樣法，抽取2017年1月至2月江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院開展品管圈活動后實(shí)施鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的159例患者作為實(shí)施后組。將2016年10月至12月未開展品管圈活動前實(shí)施鼻空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的162例患者作為實(shí)施前組。兩組患者的性別、年齡、使用鼻空腸營養(yǎng)管的時(shí)間以及疾病診斷等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 實(shí)施前后兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2 品管圈實(shí)施方案

1.2.1 主題選定

由所有圈員(1名副主任護(hù)師、4名主管護(hù)師、3名護(hù)師和1名護(hù)士)經(jīng)查閱相關(guān)資料，結(jié)合工作中現(xiàn)況提出若干備選主題，并從上級政策、迫切性、可行性、圈能力4個方面進(jìn)行主題評分(按照1、3、5分給予計(jì)分)，根據(jù)總分排序確立本次品管圈改進(jìn)主題為“降低鼻空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)期間堵管的發(fā)生率”。

1.2.2 現(xiàn)況把握

經(jīng)文獻(xiàn)查閱，制訂數(shù)據(jù)查檢表，經(jīng)培訓(xùn)統(tǒng)一查檢標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施前組行鼻空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)的162例中，堵管率達(dá)9.25%(15/162)。經(jīng)過小組頭腦風(fēng)暴討論分析，主要原因有：未按時(shí)沖管、沖管液量<30 ml、沖管手法不正確、藥物未碾碎等四項(xiàng),累計(jì)百分比78.24%，依據(jù)繪制的柏拉圖及“二八定律”分析得出，該四個項(xiàng)目為此次活動改善重點(diǎn)。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)公式目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)的公式進(jìn)行推導(dǎo)得出目標(biāo)值，其中現(xiàn)況值為9.25%，改善重點(diǎn)為78.24%，圈能力均分53.56%，計(jì)算得出目標(biāo)值為5.37%。

1.2.4 原因解析

全體圈員參與圈會，從人員、機(jī)制、材料、管理、環(huán)境5個方面展開充分討論和解析，通過層別法和繪制魚骨圖法，討論找出引起腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞的主因：①無流程指引圖。②護(hù)士培訓(xùn)不到位，未進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。③夜間沖管時(shí)間長。④缺乏與腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)的宣教。⑤患者無相應(yīng)宣教手冊學(xué)習(xí)，護(hù)士宣教不到位，患者缺乏科學(xué)的運(yùn)動，胃腸動力不足。⑥使用的藥物鼻飼研磨方法不科學(xué)。

1.2.5 對策擬定

針對根本原因，全體圈員從改善措施的效益性、可行性出發(fā)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法提出對策。

1.2.5.1 制訂腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化護(hù)理流程圖 參考2008年中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊》、2012年《臨床營養(yǎng)護(hù)理指南-腸內(nèi)營養(yǎng)部分》，制定住院患者鼻空腸管規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理實(shí)施流程(見表2)。

1.2.5.2 開展同質(zhì)化培訓(xùn)教育 由臨床營養(yǎng)支持?？谱o(hù)士主講，對臨床科室護(hù)理人員培訓(xùn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)護(hù)理工作制度和操作，推廣鼻空腸管途徑規(guī)范化腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理流程知識，臨床護(hù)士分批次參加，培訓(xùn)后組織專題訪談、筆試和?？撇僮骺己?，提高臨床護(hù)士對于腸內(nèi)營養(yǎng)規(guī)范化護(hù)理流程的知曉率和執(zhí)行率，提高對常見腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察和處理能力。

1.2.5.3 制作圖文并茂、通俗易懂的腸內(nèi)營養(yǎng)宣教手冊、簡易宣教卡 宣教手冊內(nèi)容包括什么是腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，如何配合做好腸內(nèi)營養(yǎng)管路的固定和維護(hù)，并發(fā)癥的認(rèn)識，在腸內(nèi)營養(yǎng)期間的配合注意要點(diǎn)等。宣教內(nèi)容要淺顯易懂，便于患者和家屬的理解、掌握。簡易健康宣教卡中羅列腸內(nèi)營養(yǎng)期間的配合注意事項(xiàng)，在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注同時(shí)懸掛在營養(yǎng)袋旁，便于患者和家屬參照掌握。

1.2.5.4 保持營養(yǎng)管通暢 對接受2～3周及以上腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者，尤其是輸注的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑黏稠度高時(shí)，推薦使用營養(yǎng)泵勻速輸注優(yōu)于重力滴注法，因?yàn)檩^慢的泵注速度更易發(fā)生堵管。輸注速度由慢到快，由少到多，先以10～30 ml/h的速度啟動腸內(nèi)營養(yǎng)并持續(xù)6 h，待患者腸道逐步適應(yīng)后，以每12～24 h遞增20 ml/h，直至100 ml/h。應(yīng)避免24 h持續(xù)輸注。為保持營養(yǎng)管通暢，輸注過程中每日更換營養(yǎng)泵管路，每4 h沖洗管道1次，每次用20 ml注射器脈沖式?jīng)_管。

1.2.5.5 注意藥物鼻飼方法 需要藥物鼻飼時(shí)，避免將藥物直接加入鼻飼液中，防止導(dǎo)管堵塞和注意配伍禁忌。改進(jìn)片劑研磨方法，鼻飼的藥物應(yīng)充分碾碎用溫開水溶解后，使用一次性注射器注入，使用糖衣、腸衣片時(shí)，可溶解于微酸性液體中30 min內(nèi)鼻飼，給藥前后用30 ml溫開水沖管，使用后保持注射器清潔干燥，每日更換。

1.2.5.6 制作功能鍛煉計(jì)劃、方案、圖文宣教手冊和健康教育視頻 與患者和家屬共同商量制定個體化的功能鍛煉計(jì)劃和方案，制作腸內(nèi)營養(yǎng)期間功能鍛煉圖文宣教手冊和健康教育視頻。遵循循序漸進(jìn)原則，由慢到快、由低到高，逐步使患者掌握功能鍛煉的方法并能積極配合。在每天上下午各1 h選擇床邊IPAD播放健康教育視頻，護(hù)士同步陪伴和進(jìn)行指導(dǎo)。

鍛煉從臥床期間開始，逐漸過渡到離床活動。如雙下肢足泵運(yùn)動：雙足同時(shí)做屈伸踝關(guān)節(jié)活動，并在背曲極限位置保持5～10 s，15～20次/組，每日3～4組；抬臀運(yùn)動：先將下肢屈曲，雙上肢撐床做抬臀運(yùn)動，5～10次/組，6～8組/日；上肢外展、擴(kuò)胸運(yùn)動，或手握啞鈴做向上屈伸運(yùn)動，20～30 min/次，2～3次日。離床期間的目標(biāo)性功能鍛煉方法：床上坐起和床邊行走3次/日，15～20 min/次；病房活動：將腸內(nèi)營養(yǎng)液懸掛于移動式輸液架上，沿床邊附近散步，每日1～3次，每次15～30 min；爬樓運(yùn)動：從1次日遞增至1～3次/日,每次運(yùn)動持續(xù)時(shí)間16 min遞增至30 min。功能鍛煉時(shí)以感到輕度疲勞為宜，如心率超出基礎(chǔ)心率70%或低于20%，收縮壓超過180 mmHg時(shí)應(yīng)及時(shí)終止運(yùn)動。

2 效果

品管圈活動實(shí)施后，行鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的159例患者中發(fā)生6例堵管，堵管率為3.77%，低于設(shè)定的目標(biāo)值5.37%，并低于實(shí)施前的9.25%(χ2=3.949，P=0.047)(見表3)。通過雷達(dá)圖的繪制分析，反映圈員們在品管手法的運(yùn)用、頭腦風(fēng)暴思維、溝通協(xié)調(diào)能力和團(tuán)隊(duì)精神等方面的能力有了較大程度的提高。

表3 品管圈實(shí)施前后鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)堵管率的比較

項(xiàng)目實(shí)施前組(n=162)實(shí)施后組(n=159)χ2值P值堵管15(9.25%)6(3.77%)3.9490.047未堵管147(90.75%)153(96.23%)

3 討論

目前臨床采用的營養(yǎng)支持途徑中，通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑已被公認(rèn)為營養(yǎng)支持的首選[5]。它符合人體生理特點(diǎn)，能改善腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的免疫功能。在臨床使用中，如未發(fā)生意外拔管、堵管及導(dǎo)管斷裂等不良事件，鼻腸管使用時(shí)間會延長[6]，其中導(dǎo)管堵塞是腸內(nèi)營養(yǎng)常見的機(jī)械性并發(fā)癥之一，所以保持營養(yǎng)管的通暢是實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的重要措施。據(jù)報(bào)道腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞國內(nèi)發(fā)生率高達(dá)62.9%[7]。護(hù)士具備規(guī)范的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理行為，是提高患者順利康復(fù)治療的基礎(chǔ)根本。品管圈已越來越多的被用于臨床護(hù)理中[8-9]。本研究就臨床營養(yǎng)支持護(hù)理工作面臨的問題開展了此次品管圈活動，確立降低鼻空腸管腸內(nèi)營養(yǎng)的堵管率為主題，從臨床護(hù)理實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合日常工作經(jīng)驗(yàn)并查閱相關(guān)資料，制定腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理規(guī)范流程、開展同質(zhì)化管理及培訓(xùn)考核制度，將改進(jìn)措施應(yīng)用到臨床營養(yǎng)護(hù)理工作中，有效解決了腸內(nèi)營養(yǎng)前準(zhǔn)備，規(guī)范了沖管間隔時(shí)間和手法、輸注中患者體位、給藥途徑等問題，通過圖文并茂的宣教手冊和健康教育視頻指導(dǎo)幫助患者積極進(jìn)行功能鍛煉，提高患者胃腸動力，更好地耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，提高了臨床營養(yǎng)支持的?？谱o(hù)理質(zhì)量。通過品管圈活動，使每位圈員都積極參與到以質(zhì)量改善為目標(biāo)的管理中來，群策群力，真正做到了全員全程參與，強(qiáng)化了團(tuán)隊(duì)意識，提高了小組成員創(chuàng)新科研的能力，促進(jìn)了團(tuán)隊(duì)內(nèi)部的和諧[10]。

本次品管圈活動只是基于部分科室的現(xiàn)況開展了相關(guān)數(shù)據(jù)收集和研究，不乏一些造成堵管的重要因素和措施未被列入本次改善中，例如鼻飼片劑藥品的研磨器還有待改進(jìn)、腸內(nèi)營養(yǎng)后并發(fā)癥的具體觀察和干預(yù)措施以及患者的心理干預(yù)護(hù)理等。本次品管圈活動實(shí)施后有6例堵管發(fā)生，可能與逐步推行的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理規(guī)范應(yīng)用不夠熟練有關(guān)，爭取在今后的護(hù)理科研中不斷完善和提高。