一期后路內(nèi)固定腰骶重建治療腰骶椎結(jié)核的療效分析

鄭少立 姚欣強(qiáng) 李宗澤 陳建庭

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科（廣州510515）

近年來(lái)，由于HIV 毒感染、細(xì)菌耐藥和人口遷移，結(jié)核病在發(fā)展中國(guó)家已經(jīng)成為成年人死亡的主要原因之一。骨關(guān)節(jié)是肺外結(jié)核最常見(jiàn)的感染部位，脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核比例最高，約50%。腰骶椎骨結(jié)核病系位于L3 及L3 以下椎體發(fā)生的結(jié)核，發(fā)病率約占脊柱結(jié)核的10%～15%［1］。腰骶部由于其活動(dòng)度較大，負(fù)重較大的生物力學(xué)特點(diǎn)，手術(shù)目的除了清除結(jié)核病灶外，還需重建腰骶部的穩(wěn)定性及力線傳導(dǎo)。近年來(lái)，很多學(xué)者開(kāi)展經(jīng)后路病灶清除腰骶重建技術(shù)治療腰骶椎結(jié)核，并取得較滿意臨床療效。本文回顧性分析2003年1月至2016年1月因腰骶椎結(jié)核于我院采用一期單純后路手術(shù)方案治療的患者46例，評(píng)估一期后路內(nèi)固定腰骶重建治療腰骶結(jié)核的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、影像學(xué)或術(shù)中活檢病理學(xué)確診為L(zhǎng)3 及L3 以下間結(jié)核患者；（2）合并椎間隙狹窄、椎體破壞或塌陷；（3）顯著的臨床癥狀，例如腰骶部疼痛、神經(jīng)根性癥狀或馬尾神經(jīng)癥狀，術(shù)前經(jīng)過(guò)2 周以上的規(guī)律抗結(jié)核治療；（4）至少1年以上完整隨訪資料的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴先天變異、外傷史、腫瘤或有其他脊柱感染病史患者；（2）結(jié)核發(fā)生部位在L3 以上者；（3）隨訪資料不完整的患者。共納入患者46例，其中男26例，女20例，年齡18～83歲，平均（47.7±16.4）歲。結(jié)核累及L5/S1 11例，L4/5 14例，L3/4 15例，L3～S1 兩個(gè)節(jié)段及以上者6例。所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛癥狀，部分患者合并下肢疼痛、麻木或者無(wú)力等癥狀。術(shù)前疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）為（7.1±1.3）分。術(shù)前ESR（56.9±33.5）mm/h，CRP（49.3±61.3）mg/L。神經(jīng)功能按美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）神經(jīng)功能分級(jí)C 級(jí)3例，D 級(jí)11例，E 級(jí)32例。影像學(xué)方面，術(shù)前常規(guī)行腰骶椎正側(cè)位X 線片、CT 平掃、MRI 檢查，結(jié)果顯示均有椎間隙狹窄、椎體破壞或塌陷，合并椎旁膿腫30例。取患者腰骶角（S1 上終板矢狀徑與水平線的夾角）來(lái)評(píng)估患者腰骶部的穩(wěn)定性。術(shù)前腰骶角（30.6±8.7）°。9例患者胸片提示陳舊性肺結(jié)核，1例患者胸片提示粟粒性肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后完善相關(guān)X 線、CT、MRI 檢查及ESR、CRP等相關(guān)的術(shù)前檢驗(yàn)，術(shù)前給予四聯(lián)抗結(jié)核（利福平0.45 g/d 口服，異煙肼0.30 g/d口服，吡嗪酰胺0.75 g/d 口服，乙胺丁醇0.75 g/d 口服）治療2～4 周，糾正低蛋白血癥及貧血，靜脈給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.2.2 手術(shù)方法氣管插管全麻，患者取俯臥位，保持腹部懸空，以免受壓，常規(guī)消毒鋪巾。以患椎為中心行后路正中切口（需取自體髂骨者植入者先經(jīng)髂棘取髂骨），暴露病變節(jié)段上下各1～2個(gè)節(jié)段，視患椎破壞情況考慮是否行經(jīng)患椎或跨患椎行椎弓根釘固定，如骶椎破壞嚴(yán)重可行髂骨釘固定，C 臂機(jī)透視椎弓根釘置入滿意。將病變較輕的一側(cè)先行撐開(kāi)固定，以方便椎間植骨。咬骨鉗咬除棘突、椎板及其周圍附著軟組織。暴露病灶后將殘留的椎間盤(pán)、死骨、硬化骨及干酪樣物質(zhì)取出送活檢，用刮勺及骨刀徹底清除病灶，確定病灶徹底清除干凈、椎管減壓徹底后，洗必泰沖洗浸泡后大量生理鹽水反復(fù)沖洗。更換手套，選適合長(zhǎng)度金屬棒固定矯正畸形。根據(jù)椎體缺損情況置入長(zhǎng)度適宜的自體髂骨或內(nèi)固定材料，擰緊尾帽。局部用鏈霉素注射劑（視病變情況置入1～2 g）。放置引流管，縫合切口，干潔敷料包扎。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)二代頭孢預(yù)防感染1 d，同時(shí)四聯(lián)抗結(jié)核治療，引流量＜30 mL/d時(shí)拔出引流管。術(shù)后視患者恢復(fù)情況3～7 d 指導(dǎo)患者床上進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，1周左右佩戴護(hù)腰下床活動(dòng)，術(shù)后佩戴護(hù)腰3個(gè)月。四聯(lián)化療9～15個(gè)月，定期復(fù)查ESR、CRP、肝腎功及X 線片。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后早期并發(fā)癥。記錄術(shù)后患者的腰痛VAS 評(píng)分、腰骶角與術(shù)前進(jìn)行比較。記錄末次隨訪時(shí)患者ESR、CRP、腰痛VAS評(píng)分、ASIA分級(jí)、腰骶角并與術(shù)前進(jìn)行比較。Kirkaldy-Willis 改良標(biāo)準(zhǔn)［2］評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)患者的情況。植骨愈合按Moon植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)對(duì)術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況上述所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為（213.2±58.7）min，出血量為（403.4±303.2）mL。術(shù)后住院時(shí)間為（11.0±3.3）d。術(shù)中未發(fā)生神經(jīng)、血管損傷、重要臟器損傷或者腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后腰痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，腰骶角較術(shù)前增大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。2例患者術(shù)后發(fā)生切口感染、皮下積液，積極抗感染、加強(qiáng)換藥后切口愈合。其余患者術(shù)后切口均一期愈合。

2.2 隨訪結(jié)果平均隨訪時(shí)間為（40.1±26.5）個(gè)月。有2例患者因術(shù)后未堅(jiān)持規(guī)律抗結(jié)核治療，復(fù)發(fā)再次住院，其中有1例竇道形成，予清創(chuàng)引流縫合后愈合，另1 位患者經(jīng)保守治療后恢復(fù)。無(wú)需行二次手術(shù)取出內(nèi)固定者。4例患者隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有斷釘現(xiàn)象，3例發(fā)生在S1，1例發(fā)生在L5，但均未對(duì)患者日常生活造成影響，故未予取出。末次隨訪所有患者X線片按Moon植骨融合的標(biāo)準(zhǔn)均提示較好的骨性愈合；ESR、CRP均恢復(fù)正常，分別為（8.0±4.7）mm/h和（3.0±3.4）mg/L；腰痛VAS評(píng)分及腰骶角與術(shù)后對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）；ASIA神經(jīng)功能分級(jí)方面，14例術(shù)前神經(jīng)功能障礙患者均恢復(fù)至E級(jí)。以Kirkaldy-Willis改良標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)患者的恢復(fù)情況，1例可，4例良，余42例均為優(yōu)，優(yōu)良率為97.8%。

表1 治療前后VAS評(píng)分及腰骶角改善情況Tab.1 Improvement of VAS score and sacral slope angle before and after treatment

3 討論

腰骶椎結(jié)核在臨床上較為少見(jiàn)，但由于其特殊的解剖及生物力學(xué)特點(diǎn)，腰骶椎結(jié)核的治療具有一定的爭(zhēng)議性。與其他部位的脊柱相比，腰骶椎椎管容積較大，馬尾神經(jīng)對(duì)壓迫的耐受性相對(duì)較強(qiáng)。不同于典型的胸椎結(jié)核和上腰椎結(jié)核，腰骶椎結(jié)核神經(jīng)功能受損者相對(duì)少見(jiàn)，絕大多數(shù)患者主要的臨床表現(xiàn)是由于坐骨神經(jīng)或椎間盤(pán)表面的神經(jīng)末梢被炎性物質(zhì)刺激導(dǎo)致的腰骶部疼痛。在本研究納入的46例患者中，所有患者均有不同程度的腰骶部疼痛癥狀。有14例患者術(shù)前神經(jīng)功能輕度受損，ASIA 分級(jí)為C或D 級(jí)，未見(jiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能受損患者。但是，腰骶部由于椎體較大，血供相對(duì)不足，一旦結(jié)核桿菌定植于該處并擴(kuò)散，抗結(jié)核藥物很難滲透將其殺滅。而且，作為人體脊柱最重要的承重及應(yīng)力集中部位，腰骶部發(fā)生了結(jié)核除了病灶的清除外，腰骶力線的恢復(fù)及穩(wěn)定性的重建在治療中也尤為重視。綜上所述，腰骶椎結(jié)核的治療相對(duì)脊柱的其他部位較為困難［4］。對(duì)于腰骶椎結(jié)核的治療，早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的藥物治療原則依然是根治最重要的手段。早期的腰骶椎結(jié)核，抗結(jié)核藥物尚能夠通過(guò)椎體周圍的血運(yùn)到達(dá)病變部位以達(dá)到殺滅結(jié)核桿菌及治愈的目的。即使采取了手術(shù)治療也不能忽略抗結(jié)核藥物的規(guī)范化使用。本研究中2例復(fù)發(fā)患者未堅(jiān)持規(guī)律抗結(jié)核治療是其復(fù)發(fā)的主要原因。隨著病情的進(jìn)展，結(jié)核桿菌被包裹在肉芽腫及壞死組織中，而且，考慮到腰骶椎血供相對(duì)不足，抗結(jié)核藥物很難滲透到病變部位。腰骶椎結(jié)核手術(shù)目的包括清理結(jié)核病灶、解除病變節(jié)段的神經(jīng)壓迫、矯正腰骶部畸形、重塑腰骶部穩(wěn)定性及維持全脊柱正常的力線傳導(dǎo)。前路手術(shù)能夠?yàn)榍宄Y(jié)核病灶提供很好的手術(shù)視野，在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)是治療脊柱結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。與脊柱其他節(jié)段相比，腰骶結(jié)合部所承受的載荷和壓力最大，其伸屈活動(dòng)范圍也較大，比較容易合并退行性改變，再加上髂骨翼的阻擋，很難經(jīng)椎體前方取得良好的內(nèi)固定［6］，單純前路對(duì)很多合并腰骶退變的患者未能達(dá)到很好的手術(shù)療效。很多學(xué)者為了重建腰骶部穩(wěn)定，嘗試在前路病灶清除的基礎(chǔ)上聯(lián)合后路椎弓根釘內(nèi)固定，取得了良好的效果，但前后路聯(lián)合增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，陸續(xù)有學(xué)者提出了單純后路治療腰骶椎結(jié)核的理念［7］。

一期單純后路病灶清除配合椎弓根釘或髂骨釘腰骶重建，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，降低了手術(shù)的創(chuàng)傷。本研究中，所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間及出血量較文獻(xiàn)報(bào)道的前后路聯(lián)合明顯減少［8］。VAS評(píng)分從術(shù)前（7.1±1.30）分降至術(shù)后（1.2±0.09）分，腰骶部疼痛癥狀改善明顯。神經(jīng)功能恢復(fù)方面，后路脊髓減壓徹底，對(duì)于有神經(jīng)癥狀的患者，術(shù)中可以通過(guò)病灶清除及恢復(fù)椎間高度從脊髓后方、側(cè)方、前方進(jìn)行270°徹底的減壓。本研究中有14例患者術(shù)前存在神經(jīng)癥狀，根據(jù)ASIA分級(jí)末次隨訪均恢復(fù)至E 級(jí)。后路釘棒系統(tǒng)在維持脊柱力線方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，這對(duì)合并腰骶退行病變的患者來(lái)說(shuō)意義重大。本研究術(shù)后腰骶角（34.5±7.6）°較術(shù)前（30.6±8.7）°有較明顯的矯正（P＜0.01），且末次隨訪時(shí)能夠很好的維持（術(shù)后腰骶角與末次隨訪時(shí)進(jìn)行對(duì)比，P＞0.05）。對(duì)于患椎置釘與否，筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于未侵襲到中后柱或者侵襲范圍上下沒(méi)有超過(guò)椎體1/2的患者，可以考慮經(jīng)患椎置釘，使腰骶部的穩(wěn)定性得到加強(qiáng)，同時(shí)可以避免犧牲過(guò)多節(jié)段的活動(dòng)性。腰骶部由于其解剖結(jié)構(gòu)特殊，骶骨破壞嚴(yán)重時(shí)可用髂骨釘經(jīng)骨盆固定。本研究中4例患者在術(shù)后隨訪的2～4年中發(fā)現(xiàn)有斷釘現(xiàn)象。4例患者均獲得較好的骨性愈合，未發(fā)生明顯的內(nèi)固定斷裂導(dǎo)致的不良癥狀。其中S1 發(fā)生的斷釘有3例。筆者猜測(cè)這與L5/S1 活動(dòng)度較大、承受的剪切力較大有關(guān)。這也提示腰骶椎結(jié)核患者在S1 椎體的置釘過(guò)程中應(yīng)謹(jǐn)慎，在S1 行非融合內(nèi)固定應(yīng)盡量避免。在獲取良好的釘?shù)腊殉至Φ耐瑫r(shí)，置釘方向要結(jié)合患者腰骶部力線及腰骶結(jié)合處的剪切力，以達(dá)到最好的力學(xué)穩(wěn)定效果。末次隨訪時(shí)，所有患者均獲得良好的骨性愈合，ESR、CRP 均恢復(fù)至正常。以Kirkaldy-Willis改良標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)末次隨訪時(shí)的手術(shù)療效，優(yōu)良率為97.8%，說(shuō)明一期單純后路腰骶重建技術(shù)治療腰骶結(jié)核的療效是值得肯定的。

綜上所述，腰骶部結(jié)核的治療中，抗結(jié)核藥物治療必須貫穿整個(gè)治療的始終。一期后路內(nèi)固定腰骶重建治療腰骶部結(jié)核對(duì)患者創(chuàng)傷小，能夠達(dá)到有效清除病灶、重建并維持腰骶部穩(wěn)定性的目的，患者術(shù)后腰骶部疼痛癥狀及神經(jīng)功能能夠得到有效改善。