醫(yī)保統(tǒng)籌基金總量與均費雙向考核方法及效果研究

文| 厲夫香

在醫(yī)保基金預(yù)算管理付費總額控制期間，需要遵循收支平衡、略有結(jié)余以及以收定支的基本原則，加大對醫(yī)?；鹗罩У墓芾砹Χ?，依照病種、人頭和床日等付費相結(jié)合的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，全面實施改革，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，全面監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為，避免醫(yī)療費用出現(xiàn)不合理提升現(xiàn)象，以此達到相應(yīng)的目標(biāo)。

遵循的基本原則

其一，遵循保障基本的原則。當(dāng)前階段，始終堅持醫(yī)?；鹨允斩ㄖА⑹罩胶夂吐杂薪Y(jié)余，滿足參保人員的醫(yī)療要求，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，在控制醫(yī)療費用的基礎(chǔ)上確?；鹫w安全性。

其二，遵循科學(xué)合理的基本原則。付費總額控制以醫(yī)療機構(gòu)歷史費用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算為主，從基金支付能力和社會經(jīng)濟發(fā)展水平入手，進行合理的確定。

其三，遵循公開透明的原則。務(wù)必確保公平公正性，無論是總額控費還是基金分配等，都必須具備透明性，定期通報。

其四，遵循激勵約束的基本原則。制定健全的結(jié)余流用、合理超支分擔(dān)的激勵約束體系，制定的醫(yī)療機構(gòu)控費措施必須和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相一致。

其五，加強管理，應(yīng)用合理的方式將參保人員和監(jiān)督隊伍以及紀檢等監(jiān)督效果全面的發(fā)揮出來，以此增強付費總額控制以后的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，以免基金使用率下降。

其六，基本醫(yī)保待遇政策調(diào)整或者是不可控制因素影響之下，使得基金剛性支出增長有了明顯的改變，遠遠超出了風(fēng)險調(diào)劑金支付能力，年度收入預(yù)算在年終調(diào)增或者是減少。

對象和采取的方式

對象

依照社會保險局對于醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療統(tǒng)籌基金定額可以看出，將上年度臨床各科醫(yī)?；鹁唧w發(fā)生額度和基金均費為主要的基礎(chǔ)以及參考，下達年度各科系醫(yī)?；鸲~以及基金均費計劃，臨床則是依照醫(yī)院制定的統(tǒng)籌基金方案開展，結(jié)合基金總量和基金均費兩方面開展臨床雙方考核工作。

采取的考核方式

以醫(yī)療保險基金年度收支為主，明確基本醫(yī)療保險年度支出總額，綜合性考慮基金歷年結(jié)余和基金支出增長率等。

其一，制定完善的組織體系。構(gòu)建完善的醫(yī)院基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組，小組由院領(lǐng)導(dǎo)和臨床職能部門相互組合形成，全方面的開展指導(dǎo)和組織協(xié)調(diào)工作。

其二，考核住院統(tǒng)籌基金總量。在考核科室基金總量期間，采取按月分解和全年滾動考核的方式，針對于各月收入水平較為均衡的科室來講，必須按月平均計算全年的指標(biāo)，將其當(dāng)成月總量考核指標(biāo)。每月收入水平不均衡的科室，把年基金總量計劃指標(biāo)逐漸分解到各月，當(dāng)成月基金總量考核指標(biāo)，全面開展?jié)L動考核工作。

其三，住院人員均基金費用考核。通過比較每月科室實際人均基金費用和計劃人均費用可以看出，實際均費遠遠超出了計劃均費，超出20%將扣除科室利潤。

提出的考核標(biāo)準(zhǔn)要求

其一，各項科室務(wù)必全面落實我國制定的職工醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)以及標(biāo)準(zhǔn)等一系列規(guī)定，樹立因病施治和合理檢查的理念，確保治療、用藥以及收費的合理性。

其二，對醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出進行全方面監(jiān)督和控制，合理劃分醫(yī)保統(tǒng)籌基金，以免發(fā)生基金均費處于不合理增長的狀態(tài)。

其三，落實全員負責(zé)體系，逐層負責(zé)，各項職能科室必須強化監(jiān)管和考核力度，臨床科室內(nèi)的主任以及護士長屬于第一責(zé)任人，因此更需要嚴格把好關(guān)卡。

其四，將科室基金實際使用情況通過平臺展示出來，全面考核醫(yī)保統(tǒng)籌基金，把獲取的考核數(shù)據(jù)落實與科室薪酬績效考核分配方面。

細則管理

當(dāng)參保人員進行門診就醫(yī)掛號期間，需要持有醫(yī)保卡和身份證，參保人員辦理入院手續(xù)的過程中，也應(yīng)將醫(yī)?？ê蜕矸葑C復(fù)印件分別交由住院處和病房，患者入科以后由病房負責(zé)對患者身份進行核查。受急診和急救等因素的影響，沒有持醫(yī)保IC卡入院的話，必須告知醫(yī)生患者是參保人員，然后在三天的時間內(nèi)辦理醫(yī)保住院手續(xù)。住院三天后沒有辦理醫(yī)保IC卡的話，便不會享有住院醫(yī)療保險待遇，包含的醫(yī)療費用全部由自身承擔(dān)。其次，制定有關(guān)的出、入院以及重癥監(jiān)護病房收治標(biāo)準(zhǔn)，禁止出現(xiàn)掛床住院以及分解住院現(xiàn)象，拒絕收入不符合入院指標(biāo)的參保人員。參保患者出院以后因為同一項疾病半個月內(nèi)不可以辦理入院手續(xù)。為參保人員就診辦理門診和病例，保持就診記錄的清晰性和完善性，各項檢查以及用藥情況等都必須詳細寫清楚，落實參保人員知情確認體系。在參保人員開設(shè)門診處方的時候，用量控制在七天以內(nèi)，急診處方不可以超出三天，慢性病處方則不能超出一個月。面對于特殊情況的時候，可以適當(dāng)?shù)难由鞎r間，不過醫(yī)生務(wù)必標(biāo)注清楚理由。參保人員出院以后，提供的和疾病治療相關(guān)藥品，急性藥不可以超出七天數(shù)量。最后，臨床各科室務(wù)必掌握好各項化驗和檢查的適應(yīng)癥，禁止出現(xiàn)過度檢查以及治療和用藥現(xiàn)象，避免出現(xiàn)自立項目等違反物價政策的不良行為。

結(jié)果

經(jīng)過醫(yī)院籌集金總量和基金均費雙向考核方式實施醫(yī)保基金管理看出，總量和均勻支出情況如下所示：

表1 醫(yī)院2017-2019年職工醫(yī)院住院統(tǒng)籌基金和基金均費用藥品均費、材料均費比較

表2 職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和基金均費藥品均費和材料均費比較

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管

其一，定點醫(yī)療機構(gòu)依照相關(guān)部門規(guī)定的病種質(zhì)量來掌握出入院準(zhǔn)則，禁止出現(xiàn)隨意降低住院病人標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象，也不可以誘導(dǎo)病人住院。針對于不滿一個療程以及無合理因素將本院可以診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)象或者是把參保人員住院費用分配到門診計算的病例，都應(yīng)進行嚴懲。

其二，把人次人頭比和次均費用以及自費率、在床率等考核指標(biāo)全部納到服務(wù)協(xié)議中，而且轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率和等級手續(xù)率等也必須納入質(zhì)量服務(wù)管理中。

其三，定點醫(yī)療質(zhì)量強化病案質(zhì)量方面的管理力度，遵循住院病歷首頁收據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范要求，定期組織人員審核病案，必要的情況下組織專家進行評審，把抽查結(jié)果落實于年度考核領(lǐng)域中。當(dāng)出現(xiàn)了診斷升級、虛假編碼病歷的時候，不進行結(jié)算，依照協(xié)議約定進行處理。

其四，健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評價體系，引進最佳的方式，比如同行評議和滿意度評價等，依照具體現(xiàn)象適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析評價體系，將服務(wù)質(zhì)量評價結(jié)果定期對醫(yī)療機構(gòu)進行公布。

其五，落實定期通報各項定點醫(yī)療機構(gòu)控費情況的制度，面對于費用增長速度非?？斓亩c醫(yī)療機構(gòu)來講，進行約談，暫時放緩費用的撥付。

結(jié)語

基于全民醫(yī)保的背景下，醫(yī)院采取科學(xué)合理的方式可以進一步減少醫(yī)?；疠敵?，結(jié)合實際情況制定完善并且和醫(yī)院相符合的管理體系以及調(diào)控機制，引進最佳的精細化管理方式，在規(guī)范醫(yī)療行為、控制成本的基礎(chǔ)上合理配置醫(yī)療資源，維護參保人員自身利益，以此達到醫(yī)療保險制度穩(wěn)定發(fā)展的目標(biāo)。