完善我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)制的思路

文| 張篤洋

時代的進(jìn)步，科技的發(fā)展，使我國各行業(yè)有了新的發(fā)展空間和機(jī)遇。中國醫(yī)保改革已進(jìn)入全面深化階段，醫(yī)保行政管理體制已經(jīng)統(tǒng)一，優(yōu)化制度的頂層設(shè)計亦已出臺，但醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制改革的滯后及其日益顯性化的不良效應(yīng)，正在成為影響醫(yī)保制度健康發(fā)展的重大因素。因此，宜將完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制作為醫(yī)保治理現(xiàn)代化的關(guān)鍵內(nèi)容，列入新時期深化醫(yī)保改革的優(yōu)先項，加快實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制的統(tǒng)一，最終實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨立法人化、經(jīng)辦經(jīng)費來自醫(yī)?；鹨约敖?jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的集體有序談判協(xié)商的目標(biāo)模式，為醫(yī)療保險制度的高效實施提供穩(wěn)健保障。

醫(yī)療保險制度及經(jīng)辦特點概述

最初的醫(yī)療保險僅限于職工醫(yī)療保障制度，其包括了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。其經(jīng)辦管理模式為單純的基金管理和待遇支付，屬于實報實銷制度。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，兩種制度的弊端突顯。1998年國務(wù)院發(fā)布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。醫(yī)療保險經(jīng)辦管理模式也開啟了依據(jù)“三個目錄”“兩個定點”及“一個服務(wù)協(xié)議”進(jìn)行服務(wù)管理的新管理模式。此后，我國的醫(yī)療保險制度逐漸完善。2018年3月13日，《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案》提請十三屆全國人大一次會議審議。決定組建醫(yī)療保障局，醫(yī)療保障局整合原來劃歸人社部、發(fā)改委、衛(wèi)計委、民政等部門的醫(yī)療保險職能，開啟了醫(yī)療保險經(jīng)辦管理模式的新篇章。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制與醫(yī)保治理現(xiàn)代化

黨的十九屆四中全會突出強(qiáng)調(diào)制度建設(shè)，對全面推進(jìn)國家治理體系與治理能力現(xiàn)代化做出了整體部署，也為醫(yī)療保障改革指明了方向。2020年2月，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化我國醫(yī)療保障制度改革的意見》，為加快建立覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系提供了行動指南，這意味著中國特色的醫(yī)療保障制度建設(shè)將進(jìn)入快車道。然而，醫(yī)保制度的具體實施卻有賴于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制。若經(jīng)辦機(jī)制不良，即使制度趨向定型完善，在實踐中也可能異化；反之，若經(jīng)辦機(jī)制合理高效，則有利于醫(yī)保制度的理性改革并最終成熟定型。因此，有必要從理論上界定清楚醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的屬性與職責(zé)，在科學(xué)評估現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，尋求優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制的合理路徑。中國醫(yī)保制度的建制目標(biāo)是全面建成有中國特色的多層次醫(yī)療保障體系，這一體系包括基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等不同層次。在這些保障項目中，基本醫(yī)療保險是整個醫(yī)療保障體系的主體，它承擔(dān)著解除全民基本疾病醫(yī)療后顧之憂的重大責(zé)任；醫(yī)療救助屬于政府行為，商業(yè)健康保險屬于市場行為并由保險公司等市場主體依照市場競爭規(guī)則自主開展，補(bǔ)充性醫(yī)療保險則可以由雇主或個人自主選擇市場化或公益型的經(jīng)辦主體來管理。在多層次醫(yī)療保障體系構(gòu)建中，首要的任務(wù)是真正建成成熟的全民醫(yī)保制度，并借此切實解除人民的疾病后顧之憂，促進(jìn)全民健康，這決定了醫(yī)療保障治理現(xiàn)代化中首要的是基本醫(yī)療保險治理的現(xiàn)代化，而醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制的成熟與否，客觀上直接決定著醫(yī)保治理現(xiàn)代化的進(jìn)程快慢。

從理論與實踐的雙重視角來看，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制是指依法具體負(fù)責(zé)醫(yī)療保險制度實施的機(jī)構(gòu)及其運(yùn)行方式，它承擔(dān)著醫(yī)療保險業(yè)務(wù)開展和落實參保人法定醫(yī)保待遇的職責(zé)，從而事實上是醫(yī)療保險制度規(guī)范有序運(yùn)行和健康發(fā)展的根本組織保障。其中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)置、定性、職責(zé)等應(yīng)當(dāng)通過法律加以明確，同時清晰界定其與行政部門的關(guān)系；運(yùn)行方式則包括醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理、業(yè)務(wù)開展方式及其與醫(yī)保行政系統(tǒng)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)等的關(guān)系及互動。

完善我國醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)制的思路

基金監(jiān)管難點策略

醫(yī)療服務(wù)項目具有較強(qiáng)的專業(yè)性，在交易過程破解醫(yī)、患、保三者間的信息不對稱，成為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有效監(jiān)管做到基金合理支付的難點。破解醫(yī)療消費過程中的信息不對稱，減少不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，對醫(yī)保基金形成有效監(jiān)管。一方面應(yīng)充分利用先進(jìn)的信息技術(shù)手段使醫(yī)療消費行為過程透明化，對醫(yī)療行為進(jìn)行有效監(jiān)管。同時充分發(fā)揮“大數(shù)據(jù)”在醫(yī)保審核、稽核工作中的效用，可以大大提高醫(yī)保監(jiān)管的水平。另一方面加大打擊醫(yī)療騙保行為，也是對醫(yī)療保險基金有效監(jiān)管的重要手段。首先，加大宣傳力度出臺對舉報和提供協(xié)查騙取醫(yī)療保險基金有用線索的獎勵機(jī)制，在社會上形成不能騙、不敢騙及維護(hù)醫(yī)保基金安全也是維護(hù)每個參保人自己利益的氛圍。其次，健全醫(yī)療保險經(jīng)保障法律體系，聯(lián)合公安、衛(wèi)生、藥監(jiān)等相關(guān)部門組成打擊欺詐、騙取醫(yī)?；饒?zhí)法小組，對打擊騙取醫(yī)療保險基金的行為可以形成違法必究、執(zhí)法必嚴(yán)的處理程序。

優(yōu)化調(diào)整我國企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的扶持政策體系

1.構(gòu)建針對性扶持鼓勵政策，促進(jìn)不同類型企業(yè)職工群體的積極參與?？紤]到現(xiàn)行的新經(jīng)濟(jì)背景下，部分中小企業(yè)負(fù)擔(dān)重、盈利難的現(xiàn)狀，可出臺一些針對性的鼓勵發(fā)展策略，通過稅基、稅額、稅率等的優(yōu)化調(diào)整，鼓勵人力資源密集型行業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展。對有需要但保障不足的企業(yè)，比如收入水平較高的一些高新技術(shù)企業(yè)，通過提高稅優(yōu)額度的方式鼓勵他們建立差異化的高額補(bǔ)充保險。同時，針對保險市場上中小企業(yè)的弱勢地位，政府可以采取類似于美國的做法，搭建網(wǎng)絡(luò)平臺，鼓勵各家保險公司產(chǎn)品入駐該平臺，中小企業(yè)可以聯(lián)合以較低費率在該平臺采購所需的企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險產(chǎn)品，政府對企業(yè)的采購直接予以相關(guān)稅費減免等優(yōu)惠扶持。

2.優(yōu)化企業(yè)員工福利政策，降低無效福利。很多企業(yè)在經(jīng)濟(jì)下行態(tài)勢中處于缺乏參保積極性的狀態(tài)，畢竟企業(yè)是以盈利為目標(biāo)的。但是，通過員工福利投入結(jié)構(gòu)的調(diào)整，也不失為促進(jìn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險發(fā)展的一個重要途徑。在我國員工福利的管理上，并沒有各種福利項目的規(guī)范限定，因此許多企業(yè)雖然會有投入，但是很多都是企業(yè)內(nèi)部決定，并且具有一定的行業(yè)擴(kuò)散效應(yīng)。這也說明，如果有某些激勵規(guī)制措施能夠讓企業(yè)在員工福利策略上進(jìn)行改進(jìn)，或許會通過行業(yè)擴(kuò)散、地區(qū)擴(kuò)散效應(yīng)實現(xiàn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的大發(fā)展。建議國家層面通過制定統(tǒng)一政策來指導(dǎo)規(guī)范員工福利策略，降低企業(yè)的無效福利，鼓勵增加健康保障類福利項目。

3.加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費用，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。基本醫(yī)療保險制度運(yùn)轉(zhuǎn)的效果，一是病人得到及時有效的醫(yī)療服務(wù)，這是最核心的目的；二是醫(yī)療費用得到合理控制，因為基本醫(yī)療保險制度的基金畢竟有限，必須用得更加有效率。而要實現(xiàn)這兩個效果，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生行為的監(jiān)管是關(guān)鍵所在。衛(wèi)生部門推進(jìn)管辦分離，是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要一步，但衛(wèi)生部門還應(yīng)發(fā)揮更大的作用，利用其專業(yè)性，通過采取醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的市場準(zhǔn)入，相關(guān)認(rèn)證，監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)價格、制定服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等方面的手段，對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的行為進(jìn)行更大力度的監(jiān)管。社保部門則需要通過聯(lián)合衛(wèi)生部門，通過制定醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單、醫(yī)療保險報銷目錄、醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)等方式，來加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生行為的監(jiān)管。

運(yùn)行經(jīng)費從來源于政府財政轉(zhuǎn)向從醫(yī)?；鹛崛?/h3>

由財政撥款解決醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理與運(yùn)行經(jīng)費，可以避免經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)?；鸬那治g，但它實質(zhì)上將多方共擔(dān)責(zé)任的醫(yī)保制度的運(yùn)行成本轉(zhuǎn)化成了政府單方負(fù)責(zé)，進(jìn)而實質(zhì)上造成醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接負(fù)責(zé)的對象是政府而不是制度，這顯然不利于基本醫(yī)療保險制度實現(xiàn)更加穩(wěn)健的自我發(fā)展。將行政成本列入社會保險基金支出是國際慣例。中國既然采取的是與德國、韓國等國一樣的多方共擔(dān)籌資責(zé)任的社會醫(yī)療保險模式，也應(yīng)當(dāng)借鑒國際通行做法，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)費從來源財政撥款轉(zhuǎn)向來自醫(yī)?；?，以進(jìn)一步明確財政對醫(yī)療保險制度承擔(dān)的責(zé)任只是分擔(dān)籌資責(zé)任，并使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)切實對醫(yī)保制度的運(yùn)行直接負(fù)責(zé)。這樣，政府對基本醫(yī)療保險制度承擔(dān)固定的籌資責(zé)任，這種籌資責(zé)任應(yīng)將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理與運(yùn)行經(jīng)費包含在內(nèi)，政府財政一旦承擔(dān)了籌資責(zé)任，就不再承擔(dān)醫(yī)保經(jīng)辦的經(jīng)費負(fù)擔(dān)，這將實現(xiàn)繳費型醫(yī)?；鹣鄬Κ毩⒂谝话阏斦?，有利于維護(hù)醫(yī)療保險制度的完整性，同時使政府對醫(yī)療保險制度承擔(dān)的籌資責(zé)任更加清晰(現(xiàn)在政府對職工基本醫(yī)療保險制度沒有承擔(dān)籌資責(zé)任，但承擔(dān)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的運(yùn)行經(jīng)費，應(yīng)當(dāng)屬于“暗補(bǔ)”)，也使共擔(dān)責(zé)任的其他主體方明確各自的責(zé)任承擔(dān)預(yù)期。此外，從醫(yī)?；鹬刑崛〗?jīng)辦管理與運(yùn)行經(jīng)費，還可切實賦予經(jīng)辦系統(tǒng)自主性，進(jìn)而使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的布局不是簡單地服從政府層級與行政區(qū)劃，而是基于醫(yī)療保險的參?；蚍?wù)對象多寡，從而有利于優(yōu)化經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的布局，促使經(jīng)辦服務(wù)人員的配置更加合理化，并使經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為保險運(yùn)營盈虧的責(zé)任者而具有提高效率的內(nèi)生動力。

推進(jìn)經(jīng)辦運(yùn)行現(xiàn)代化

醫(yī)保治理現(xiàn)代化的關(guān)鍵之一是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制的現(xiàn)代化，即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)亟需從經(jīng)辦效能不足發(fā)展為現(xiàn)代化的高效經(jīng)辦。國家醫(yī)療保障局成立以來，高度重視醫(yī)保經(jīng)辦的信息化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)以及藥品談判等機(jī)制的完善，已經(jīng)取得了可觀的進(jìn)展，但離現(xiàn)代化的目標(biāo)還存在差距，需要進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)工作。醫(yī)保經(jīng)辦現(xiàn)代化的重點包括：一是加強(qiáng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的內(nèi)部治理，包括完善機(jī)構(gòu)法人治理結(jié)構(gòu)、提高治理專業(yè)化水平等。二是針對各地信息系統(tǒng)不統(tǒng)一的現(xiàn)實，需要將醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化、信息化作為基礎(chǔ)工程優(yōu)先推進(jìn)并盡快使之定型，以便為醫(yī)保經(jīng)辦規(guī)范化提供有效的技術(shù)支撐和保障。三是在服務(wù)對象眾多、人員流動頻繁和醫(yī)保業(yè)務(wù)涉及多個利益主體的現(xiàn)實情形下，明確借助技術(shù)的力量，充分利用大數(shù)據(jù)、算法模型、人工智能等技術(shù)手段，提升經(jīng)辦智能化水平，合理利用社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，建立健全在事前、事中與事后均能夠發(fā)揮作用的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)。

結(jié)語

總之，中國醫(yī)保行政管理體制已經(jīng)理順，中央層面亦已出臺優(yōu)化醫(yī)保制度的頂層設(shè)計。在此背景下，重構(gòu)現(xiàn)代化的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制正值重要窗口期，也是艱巨而又緊迫的任務(wù)。合理、高效的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)制既是中國特色醫(yī)療保障制度成熟的標(biāo)志，也是維護(hù)這一制度健康持續(xù)發(fā)展和正常運(yùn)行的有力保障。