DRGs和中醫(yī)的關(guān)系研究

翁郁明　葉岸楨　謝丹丹　朱志敏

[摘要] 在全國繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的背景下，國家正推動醫(yī)保費用支付方式改革，并鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。DRGs通過對病種定額支付醫(yī)保費用來推動醫(yī)院提高效率、節(jié)約成本。深圳市在全國范圍內(nèi)率先取消中藥飲片加成。在深圳市中醫(yī)醫(yī)院運營壓力更大的基礎(chǔ)上，該文以深圳市公立醫(yī)院為例，對DRGs和中醫(yī)的關(guān)系進行研究，認(rèn)為當(dāng)前的DRGs方案是基于西醫(yī)診療模式，缺乏中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)治療方式補償標(biāo)準(zhǔn)，影響了中醫(yī)診療質(zhì)量，因此應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)的特殊性納入DRGs的方案中。

[關(guān)鍵詞] DRGs;中醫(yī);深圳

[中圖分類號] R19 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）02（c）-0129-04

Research on the Relationship between DRGs and Traditional Chinese Medicine——Taking Shenzhen as an Example

WENG Yu-ming1， YE An-zhen1， XIE Dan-dan2， ZHU Zhi-min1

1.Shenzhen Chinese Medicine Hospital， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China; 2.The Fourth Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Shenzhen， Guangdong Province， 518000 China

[Abstract] In the context of continuing to deepen medical and health reforms across the country， the state is promoting reforms in the payment of health care costs and encouraging the introduction of payment-related diagnostics （DRGs） payment methods. DRGs promote hospitals to improve efficiency and save costs by paying medical insurance fees on a fixed scale. Shenzhen took the lead in canceling the bonus of Chinese herbal medicines in the country. Based on the operational pressure of Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital， this paper takes Shenzhen public hospital as an example to study the relationship between DRGs and Chinese medicine. It believes that the current DRGs program is based on Western medicine diagnosis and treatment mode， lacking TCM diagnostic criteria and TCM treatment methods. Compensation standards have affected the quality of TCM diagnosis and treatment， so the particularity of TCM should be included in the DRGs program.

[Key words] DRGs; Chinese medicine; Shenzhen

近年來，隨著人民對高質(zhì)量醫(yī)療水平的需求的日益增長，醫(yī)療費用也在快速上漲，“看病難、看病貴”正在成為社會的焦點問題。醫(yī)療費用的不合理增長，加重了人民群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，加大了政府醫(yī)?；鹬С龅膲毫Γ彩沟冕t(yī)院形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”“大處方”“大檢查”等現(xiàn)象，過度依賴藥品和檢查等收費項目，而忽視了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。造成該問題的根源之一便是傳統(tǒng)的按服務(wù)項目收費方式。在這種方式下，醫(yī)生可以根據(jù)提供的服務(wù)項目對病人收費，項目越多，收入越高，形成了醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療的現(xiàn)象。為了控制醫(yī)療費用的不合理增長，有效減輕患者的負(fù)擔(dān)，推動醫(yī)療服務(wù)水平和管理水平的發(fā)展，國家已經(jīng)在2017年在全國范圍內(nèi)實行全面取消藥品加成（不含中藥飲片）的政策，同時進一步控制衛(wèi)生材料的使用，現(xiàn)已初步取得積極成效。

在全國實行全面取消藥品加成取得突破后，為了繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更大程度減少患者的就醫(yī)成本，同時對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平進行有效的評價，國家正繼續(xù)推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革中的核心部分—醫(yī)保費用支付方式改革，強調(diào)建立以病種付費為主，按人頭付費、按服務(wù)單元等復(fù)合型付費方式，逐步減少按項目付費方式。其中，在《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見》中更是強調(diào)，鼓勵推行按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式。

1? DRGs概述

DRGs（Diagnosis Related Groups）收付費方式，又稱按疾病診斷相關(guān)分組收付費，簡單來說，是綜合考慮病例的疾病情況，例如疾病嚴(yán)重程度、治療方法的復(fù)雜程度以及所產(chǎn)生的資源消耗，以及其個體特征，例如年齡、性別、住院天數(shù)等因素后，將病例分成若干個診斷組，其中將臨床過程相近、時間消耗相似、費用消耗相似、的病例分到同一個組，然后以組為單位來制定醫(yī)療保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的付費標(biāo)準(zhǔn)的一種付費方式。

DRGs 是目前世界公認(rèn)的先進的醫(yī)保支付方式之一。它的核心思想是：通過事前制定的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)來對醫(yī)療機構(gòu)進行定額支付，醫(yī)院取得的收入有限，為了避免虧損只能提高自身的管理水平來減少不必要的醫(yī)療支出，增強對費用的控制，減少患者不必要的藥品和耗材等支出，因此患者就診的成本也就有效降低。同時，將疾病相似、費用相似的病例分到同一個DRGs組中，從而讓不同強度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間也能進行客觀對比，有利于對不同的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量進行科學(xué)的評估。

深圳作為全國醫(yī)療改革的排頭兵，在醫(yī)療服務(wù)收費以及醫(yī)療機構(gòu)補償上作出了許多具有前瞻性和示范性的舉措，其中，比較深遠(yuǎn)的改革就是逐步推進DRGs收付費制度。深圳市于2016年開始逐步對DRGs進行研究分析，并在北京DRGs分組器的基礎(chǔ)上逐漸建立起符合深圳實際情況的DRGs，于2017年在南山區(qū)人民醫(yī)院等開始試點。

2? DRGs與中醫(yī)的關(guān)系

DRGs源自上世紀(jì)60年代的美國，并于1983年正式應(yīng)用于“老年醫(yī)療保險”，隨后便迅速被歐洲、澳洲等國家采用，現(xiàn)在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。我國在上世紀(jì)80年代引入DRGs，在美國的AP-DRGs和澳大利亞的AR-DRGs版本上基于我國的基本國情進行適當(dāng)改良，形成了CN-DRGs版本，然后嘗試逐步投入到到實際醫(yī)療管理工作中。但是，雖然我國對引進的DRGs進行了適當(dāng)改良，DRGs仍然以西醫(yī)的診療方式為基礎(chǔ)，在我國本土化過程中，與我國全球特有的中醫(yī)診療方式的切合存在一定的困境。

深圳市作為全國醫(yī)療改革的“排頭兵”，早于2012年便全面取消了藥品加成，更是全國第一個取消中藥飲片加成的城市。這使得深圳市中醫(yī)醫(yī)院的收入減少，運營壓力進一步增大，同時也為中醫(yī)醫(yī)院的管理帶來了新的挑戰(zhàn)。

由于深圳市中醫(yī)醫(yī)院已經(jīng)全面取消了藥品加成，所以通過分析深圳市中醫(yī)與DRGs的關(guān)系，特別是深圳市中醫(yī)醫(yī)院在藥品零加成的基礎(chǔ)上所使用的治療方式與DRGs的關(guān)系，可以為深圳完善DRGs制度，繼續(xù)推進DRGs試點以及其他尚未取消中藥飲片加成的地區(qū)醫(yī)院如何協(xié)調(diào)DRGs與中醫(yī)的關(guān)系提供一定的參考價值。

DRGs對中醫(yī)的影響主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）DRGs缺乏中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)下，中醫(yī)使用的分類病癥與代碼（TCD編碼）為1995年的版本，而西醫(yī)為2012的ICD-10版本，而兩者疾病名稱對照在1993年曾經(jīng)進行校對后就再也未進行更新，中醫(yī)信息過于滯后，難以根據(jù)中醫(yī)診斷得出對應(yīng)的西醫(yī)診斷結(jié)果，西醫(yī)診斷也僅僅原有已對照的部分可以得到中醫(yī)診斷的內(nèi)容。兩者信息目前已缺乏吻合度，缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。而我國的DRGs方案是以美國、澳大利亞的DRGs方案為藍(lán)本設(shè)計的，分組標(biāo)準(zhǔn)同樣也是以西醫(yī)診斷（即ICD-10）為基礎(chǔ)而編制，DRGs 編碼也沒有體現(xiàn)中醫(yī)疾病的證型，缺乏了中醫(yī)診斷的理論基礎(chǔ)，也并未包含中醫(yī)藥治療，沒能合理反映出疾病治療中中醫(yī)藥的投入使用情況和使用價值。中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷原本便存在差異，中醫(yī)講求的是“辯證論治”，西醫(yī)講究的是對癥治療，中醫(yī)某個證型也對應(yīng)西醫(yī)多個診斷，西醫(yī)診斷可對應(yīng)中醫(yī)數(shù)個證型，在兩者診斷不統(tǒng)一、缺乏新的對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，部分中醫(yī)治療因沒有對應(yīng)的西醫(yī)診斷而不能納入到DRGs的病例組合指數(shù)（CMI）中，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院整體的治療的補貼少于應(yīng)有數(shù)額，造成中醫(yī)治療虧損;此外，在實際治療中，中醫(yī)對病人的診斷結(jié)果劃歸到DRGs組別中的時候取決于中醫(yī)的主觀判斷，而如果對一個患者的中醫(yī)診斷能對應(yīng)多個西醫(yī)診斷，而不同的西醫(yī)診斷能將患者歸到不同的疾病分組中，由于不同的分組醫(yī)院得到的醫(yī)保付費是不同的，因此為了確保醫(yī)療效果，醫(yī)生不可避免地將患者歸類到病情更嚴(yán)重的診斷組，提高了患者的治療費用，加大了患者的負(fù)擔(dān)，使得患者更傾向于尋求西醫(yī)治療。長此以往，將會影響到中醫(yī)藥事業(yè)的改革和發(fā)展，甚至“促進”了中醫(yī)“西醫(yī)化”。

（2）DRGs缺乏中醫(yī)治療方式的補償標(biāo)準(zhǔn)。中西醫(yī)的治療方式存在差異，不同的治療方式將導(dǎo)致所產(chǎn)生的治療費用不同，隨之為醫(yī)院帶來的運營成本也不同。DRGs方案根據(jù)疾病的情況來為患者的治療方式定下了標(biāo)準(zhǔn)，高于標(biāo)準(zhǔn)的治療方式使得醫(yī)院產(chǎn)生虧損，這樣有助于使得醫(yī)院減少不必要的藥品與耗材，降低了患者的治病費用，能為病人帶來很大的便利，但是方案并未考慮不同的治療方式下的標(biāo)準(zhǔn)。見表1。

從數(shù)據(jù)可以看到，接受中醫(yī)治療的住院時間更長，藥品費用更高，但是平均每出院者住院費用更低。這說明，與西醫(yī)相比，中醫(yī)治療能有效降低患者的負(fù)擔(dān)，醫(yī)療成本也更低廉，在DRGs定額付費同等條件下，中醫(yī)治療顯著產(chǎn)生更多剩余收益，因此從收入的角度而言，DRGs有利于中醫(yī)的發(fā)展。然而，中醫(yī)治療的疾病多數(shù)為慢性病，手術(shù)較綜合醫(yī)院少，因此雖然中醫(yī)治療費用更為低廉，但由于患者本身固有的治療時間長于綜合醫(yī)院，中醫(yī)診療容易造成醫(yī)院的人力成本和運營成本更高于綜合醫(yī)院。以2016年深圳市屬公立醫(yī)院治療循環(huán)系統(tǒng)疾病為例，中醫(yī)醫(yī)院的該病患者平均住院日為13.1 d，患者平均治療費用為17 805.3元，而綜合醫(yī)院的患者平均住院日為10.2 d，平均治療費用為26 591元，中醫(yī)院付出的人力成本和時間成本更多，但實際上得到的回報更少。

此外，DRGs基于西藥的成本來定價，而中藥的成本加上管理成本，使得中藥的固有成本高于西藥。如上述數(shù)據(jù)所示，中醫(yī)治療下人均藥品費用為3 500.5元，而西醫(yī)治療下人均藥品費用為2 828.62元，所以僅依據(jù)西藥的成本來設(shè)計DRGs的方式是不足的。同時，深圳市已于2012年取消了含中藥飲片在內(nèi)的藥品加成，中藥的運營補貼取消后，扣除藥品費用部分，中醫(yī)醫(yī)院剩余能夠為醫(yī)院創(chuàng)造價值的項目較綜合醫(yī)院較少，因此即使DRGs付費模式使得中醫(yī)診療留存收益更多，但若未進行一定的調(diào)整以符合中醫(yī)治療的特殊性，在中醫(yī)治療收入和成本同步增長，中醫(yī)留存收益卻不足的情況下，中醫(yī)發(fā)展仍進一步面臨困境。

（3）DRGs標(biāo)準(zhǔn)影響中醫(yī)治療質(zhì)量。在DRGs中，住院患者所帶來的收入已經(jīng)固定，中醫(yī)治療多以慢性病為主，治療時間與西醫(yī)治療相比較長，為醫(yī)院帶來的治療成本就更高，中醫(yī)治療的利潤空間與西醫(yī)治療相比相對較小，如果成本已接近收入，醫(yī)院擔(dān)心出現(xiàn)虧損，則有可能對患者采取一定措施，影響了中醫(yī)的治療質(zhì)量。主要表現(xiàn)為以下幾個方面：①如果住院患者已基本痊愈，為了減少住院患者帶來的住院成本，醫(yī)院便可能安排患者比預(yù)期提早出院。②如果住院患者尚未痊愈，而治療的時間如果過長，便安排患者轉(zhuǎn)到其他醫(yī)院進行治療或者安排患者反復(fù)出入院，以減少每次的住院天數(shù)。③由于DRGs為定額付費，成本的增加會減少醫(yī)院的收益，因此為了節(jié)約成本，中醫(yī)醫(yī)院會不斷減少藥品、耗材的使用，或替換為更低價的藥品、耗材。這樣很好地避免了醫(yī)生開“大處方”“貴處方”的現(xiàn)象。但是DRGs的標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)當(dāng)考慮中藥診療的特殊性。在中醫(yī)治療過程中，與西藥迅速見效不同，中藥起效的時間較長，速度較慢，需要更長時間才能發(fā)揮作用。在DRGs的定額支付方式，中醫(yī)診療采用中藥來調(diào)理住院患者的慢性病時，將大大增加病人住院的時間，進而導(dǎo)致醫(yī)院需要承擔(dān)更多的人力成本等運營成本，但是DRGs付費制度下，醫(yī)院的收入只與病種掛鉤，所以成本的增加并不會得到更多的補貼，因此中醫(yī)醫(yī)院會逐步傾向于采用西藥對患者進行治療，而且西藥的比例會越來越高，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院逐漸失去了本身的中醫(yī)特色而進一步“西醫(yī)化”。④收入不變時中醫(yī)醫(yī)院只能通過調(diào)整成本結(jié)構(gòu)來降低成本。在保證藥品、耗材等的質(zhì)量不變的情況下，除了可能減少用藥，醫(yī)院也可能減少醫(yī)務(wù)人員的收入，間接影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性，也影響了患者的就醫(yī)體驗。

（4）影響中醫(yī)創(chuàng)新?，F(xiàn)有的DRGs版本強調(diào)成本核算，規(guī)定超出的費用醫(yī)院自擔(dān)，促使醫(yī)院過于控制醫(yī)療成本，在日常治療中傾向采用了更低價值的藥品、耗材、設(shè)備檢查等等，這樣將導(dǎo)致高價值的醫(yī)療儀器設(shè)備、藥品、耗材中失去了研發(fā)的意義，同時也降低了醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新的動力。

（5）當(dāng)下中醫(yī)的信息化水平尚未能滿足DRGs付費管理需求。DRGs作為國際上使用范圍較廣的醫(yī)療支付方法，依賴于醫(yī)院本身各部門之間的信息化程度。DRGs制度需要采集大量完整準(zhǔn)確的患者數(shù)據(jù)，包括個人信息、疾病信息、治療信息、住院時間、費用等，如果信息不準(zhǔn)確，例如錯診漏診、編碼錯誤率高等，都會使得DRGs實施起來難度大。但是現(xiàn)階段醫(yī)療保險信息化和中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化水平還不高，互聯(lián)不互通，導(dǎo)致醫(yī)療保險機構(gòu)得到的患者信息有滯后性，也未能反映中醫(yī)醫(yī)院的實際成本情況。

3? 建議

DRGs作為一個重要的醫(yī)療支付工具，將會在國內(nèi)更大范圍內(nèi)得到應(yīng)用，在對其進行補償完善的過程中，需要更加契合中醫(yī)發(fā)展。

①DRGs的成功實施，離不開疾病的標(biāo)準(zhǔn)化編碼。目前DRGs只采用了西醫(yī)診斷編碼，所以，在設(shè)計具體的DRGs方案時，應(yīng)組織中醫(yī)藥界的專家積極介入，更新現(xiàn)有的中醫(yī)編碼字典庫，補充中醫(yī)疾病的證型，統(tǒng)一中西醫(yī)病名對照，使得中醫(yī)和西醫(yī)中對于同一疾病能在DRGs的編碼庫中產(chǎn)生一一對應(yīng)關(guān)系。此外，當(dāng)前我國的中醫(yī)醫(yī)院基本實行中西醫(yī)綜合治療，僅僅采用西醫(yī)診斷編碼是不足的。與西醫(yī)診斷已標(biāo)準(zhǔn)化不同，中醫(yī)特色的辨證論治模式具有一定的模糊性和不確切性，目前難以建立起用于診斷的標(biāo)準(zhǔn)化體系，而像西醫(yī)那樣試圖把中醫(yī)診療規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化也不利于發(fā)揮中醫(yī)辨證論治模式的優(yōu)勢，所以對于部分疾病，應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)的編碼也納入到DRGs的方案之中，從辨證論治的角度提出診斷措施和費用標(biāo)準(zhǔn)。

②在不斷完善改進DRGs制度時，應(yīng)考慮中醫(yī)治療的特點，在設(shè)計DRGs的標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)當(dāng)建立中醫(yī)治療補償機制，將使用中醫(yī)藥治療的方式納入DRGs的標(biāo)準(zhǔn)方案中，使得醫(yī)生使用西醫(yī)、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的方式都能有相應(yīng)的補貼標(biāo)準(zhǔn)。同時，由于中藥更為廉價、自然，可以進一步規(guī)范中藥使用規(guī)則，鼓勵醫(yī)生使用中藥進行治療，推動中醫(yī)藥的發(fā)展。

此外，在原有政策下西藥與中成藥加成15%，中藥飲片加成25%，在全國范圍內(nèi)主要取消西藥與中成藥的加成，而在深圳，加成比例較大的中藥飲片也取消了加成，這就造成了中醫(yī)醫(yī)院以及各公立醫(yī)院的減收進一步增加，運營壓力也隨之增大。根據(jù)十九大報告和新頒布的《中醫(yī)藥法》的要求，為了更好地傳承和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，落實對中醫(yī)醫(yī)院（含民族醫(yī)院）的投入傾斜政策，而DRGs主要作為政府對醫(yī)療機構(gòu)的支付工具，可以在支付標(biāo)準(zhǔn)上將中藥尤其是中成藥納入DRGs付費中，提高使用中藥的支付比例，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，以更好地體現(xiàn)出對中醫(yī)的扶持政策，促進中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。

③對于使用DRGs進行醫(yī)療支付的同時，進一步擴展DRGs在醫(yī)療服務(wù)績效評價中的應(yīng)用，將同一醫(yī)療機構(gòu)的同一病種組合內(nèi)的病例，以及多個醫(yī)療機構(gòu)的同一病種的病例進行比較和分析，評估出患者的治療水平和治愈質(zhì)量，根據(jù)結(jié)果來調(diào)整醫(yī)療支付標(biāo)準(zhǔn)。同時，將治療效率指標(biāo)更加細(xì)化，將治療的費用和使用時間綜合考慮，形成不同的搭配組合，使得醫(yī)生考慮治療方案時并不一味考慮成本，同時也能夠考慮治療效率，創(chuàng)新治療方式。

④DRGs是基于數(shù)據(jù)進行工作的，在大力推行DRGs制度前，應(yīng)進一步加強中醫(yī)醫(yī)院的信息化假設(shè)，保證中醫(yī)病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)化。

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